Лечение
Медикаментозное лечение [3,5,20,22]: После установления диагноза ДСУ требуется определить тактику ведения для каждого пациента в индивидуальном порядке. Пациентам с ДСУ необходимо отменить медикаменты угнетающие автоматизм СУ. В хронических случаях назначают препараты красавки, адреномиметические средства, теофиллин, периферические вазодилататоры (нифедипин, апрессин). Пациентам с хронической мерцательной аритмией и высоким риском тромбоэмболических осложнений назначается варфарин. Если есть противопоказания к назначению варфарина, пациентам с изолированной мерцательной аритмией может быть назначен аспирин. При синдроме брадикардии-тахикардии необходима имплантация постоянного электрокардиостимулятора с последующим назначением антиаритмических препаратов.
Хирургическое лечение[3,5,24,25]: Имплантация электрокардиостимулятора является главным мероприятием в лечении пациентов с ДСУ и имеющих клинические симптомы. В западных странах 25-50% всех имплантаций приходится на случаи с ДСУ.
Показания к имплантации ЭКС (Кушаковский М.С., 1999) [5]:
Клинико-электрокардиографические: приступы Морганьи-Адамса-Стокса,
хроническая либо прогрессирующая сердечная недостаточность, появление тромбоэмболических осложнений, тяжело протекающий синдром брадикардии-тахикардии, спонтанные синусовые паузы на ЭКГ более 2,5-3 секунд, устойчивость ДСУ к ваголитикам и симпатомиметикам или углубление под их влиянием синусовой брадикардии.
Электрофизиологические: ВВФСУ > 3500 мс, КВВФСУ > 2300 мс отрицательная проба с атропином, вторичные паузы при ЭФИ, ВСАП > 300 мс при слабой реакции на введение атропина.
Предпочтительно проводить предсердную электрокардиостимуляцию [22,25] (в отсутствии нарушений атриовентрикулярной проводимости). Показано, что при предсердной электрокардиостимуляции снижается риск мерцательной аритмии, тромбоэмболических осложнений, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти. Двухкамерная электрокардиостимуляция и стимуляция желудочков R-запрещаемая применяется чаще, однако клиническая эффективность их ниже. При однокамерной стимуляции желудочков в режиме VVI нередко развивается пейсмекерный синдром.
Прогноз [23,32,48,33]: В большинстве случаев отмечают медленное прогрессирование болезни, в течение 10 и более лет происходит эволюция от синусовой брадикардии до различного вида блокад выхода и постоянной формы мерцательной аритмии [23]. Однако смертность таких больных не зависит от синусовой брадикардии как таковой, а связана с такими состояниями как ишемия миокарда, сердечная недостаточность, органические изменения клапанного аппарата [26,50]. Имплантация ЭКС не оказывает на нее существенного влияния. По данным исследования THEOPACE [22,48] при длительном наблюдении за больными СССУ не получающими лечение благоприятное течение заболевания можно ожидать только у 43% больных. Признаками благоприятного течения ДСУ называют возраст моложе 65 лет, нормальная функция левого желудочка, ЧСС в покое > 40 ударов в минуту, и минимальная ЧСС по данным ХМ ЭКГ > 35 в 1 минуту. Частично неблагоприятный прогноз можно предсказать вначале заболевания по следующим признакам: возраст старше 65 лет, конечно-диастолический размер левого желудочка > 52 мм, фракция выброса < 55%, КВВФСУ ≥ 800 мс.
В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях [41,56] изучались заболеваемость и смертность у больных СССУ в зависимости от типа применяемых ЭКС. По сравнению со стимуляцией желудочков, предсердная стимуляция ассоциируется с более низкой частотой тромбоэмболических осложнений, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой смертности и общей заболеваемости [25,26,46]. В ретроспективном исследовании [33] больных с СССУ с