Пневмоторакс
Попадание воздуха в грудную полость и его накопление в полости плевры встречается не только при проникающем ранении грудной полости и разрыве легочной ткани, но наблюдается и при разрыве плевральных спаек, вскрытии в плевру абсцесса и бронхэктаза (спонтанный пневмоторакс). Симптомы его сходны с напряженным пневмотораксом, о котором будет сказано ниже. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
Свободное вхождение воздуха в плевральную полость через рану дает открытый пневмоторакс с большим или меньшим спадением легкого в зависимости от величины раневого отверстия. Чем ближе его диаметр будет к диаметру первичного бронха, тем более значительными будут спадение легкого и смещения средостения при каждом вдохе (колебания средостения),
тем больше опасность развития плевропульмонального шока. Если быстро не применять меры к ликвидации двустороннего пневмоторакса, больной умирает. Дыхательные расстройства (одышка, прерывистое дыхание, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц), расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение кровяного давления), общее беспокойство больного — вот основные симптомы пневмоторакса. Они выражены то более, то менее значительно, в зависимости от количества поступающего в плевру воздуха при дыхании. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха; при кашле через рану выбрасывается пенистая кровь.
Попадание небольшого количества воздуха в плевру (закрытый пневмоторакс), если нет его дальнейшего поступления, дает незначительную симптоматику и ликвидируется самостоятельно.
В случае поступления воздуха в плевру при вдохе через рану и затруднения выхода воздуха при выдохе образуется клапанный пневмоторакс. Его развитие возможно и при поступлении воздуха через бронхиальное дерево при каждом вдохе и отсутствие выхода при выдохе. Как в первом, так и во втором случае возможно накопление воздуха в плевре (напряженный пневмоторакс), сдавление легкого и смещение средостения.
Признаки напряженного 'пневмоторакса — прогрессирующие сердечные (падение кровяного давления и пульса), дыхательные (бледность, цианоз, одышка) расстройства и иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука, при выслушивании — ослабление дыхательных шумов, сердце смещено в противоположную сторону.
Первая помощь
При каждом ранении грудной полости необходимо установить, является ли рана проникающей, и принять меры против ее осложнений (шок, пневмоторакс, гемоторакс, легочное кровотечение). При наличии открытого пневмоторакса необходимо превратить его в закрытый путем срочного наложения окклю-зионной повязки. Окклюзионная повязка, т. е. повязка, прекращающая поступление воздуха в плевру через рану, может быть наложена различно, но при любом способе наложения она должна достигать своей цели, т. е. препятствовать поступлению воздуха через рану. Одна из наиболее удобных окклюзионных повязок — смазывание кожи в окружности раны стерильным вазелином, наложение на рану стерильной резиновой разрезанной перчатки. Перчатка, прикрывающая рану, заходит за ее края, а сверху на нее накладывают объемистую марлево-ватную повязку, плотно прижимающую перчатку к грудной клетке. Могут быть применены и другие виды окклюзионной повязки: стягивание краев раны полосками липкого пластыря с наложением объемистой повязки сверху, заполнение раны тампонами, смоченными стерильным вазелином, и стягивание ее швами. Последнее, т. е. стягивание краев раны швами после первичной ее обработки, является наилучшим методом лечения -пневмоторакса.
С первых же минут после ранения больному необходим полный покой в полусидячем положении или в положении на больном боку, введение наркотиков (1 мл 1% морфина или 2% промедола подкожно), дача кислорода и принятие мер к остановке кровотечения (витамин К внутрь по 8 капель, викасол внутримышечно, 10 мл 10% хлористого кальция внутривенно).
Для борьбы с плевропульмональным шоком и его предупреждения очень большое значение имеет раннее
применение ваго-еимпатической блокады по А. В. Виш-, невскому. Производят ее следующим образом.
Больного кладут на спину с валиком под шею и с повернутой в противоположную сторону от места блокады головой. После подготовки рук и смазывания йодной настойкой операционного поля, подготовки шприца, игл и 0,25% раствора новокаина определяют место вкола у заднего края грудинонключично-сооковой мышцы на уровне места ее пересечения с наружной яремной веной. В указанном месте внутрикожно и подкожно вводят несколько миллилитров раствора новокаина. Отодвигая сосудистый пучок кнутри указательным пальцем левой руки, проводят сзади пальца длинную иглу кверху и кнутри, доводя ее до позвоночника. Убедившись, что из иглы не выделяется кровь, медленно вводят 50 мл того же 0,25% раствора новокаина. Правильность проведения блокады определяется путем появления симптома Горнера (сужение глазной щели, сужение зрачка, (покраснение щеки) на стороне блокады.
При нарастании подкожной эмфиземы и тяжести общего состояния больного в связи с развитием клапанного пневмоторакса и гемоторакса необходима пункция плевры с откачиванием воздуха и крови. Техника пункции изложена ниже (см. «Гнойный плеврит»). При нарастающих явлениях клапанного пневмоторакса необходима пункция плевры с постоянным отведением накапливающегося воздуха через резиновую трубку, опущенную в бутылку с дезинфицирующим раствором (подводный дренаж).
Ввиду опасности развития тяжелых осложнений при ранении грудной клетки, после принятия срочных мер, т. е. окклюзионной повязки, мер борьбы с плевропуль-мональным шоком и кровотечением больные подлежат срочной транспортировке в стационар в сопровождении медицинского персонала. Это касается и всех случаев, в которых имеется подозрение на проникающее ранение, даже когда симптомы слабо выражены.