Дефект межпредсердной перегородки

Незаращение овального отверстия или первичные дефекты перегородки встречаются очень часто (до 25% у взрослых) и, как правило, не сопровождаются какими-либо расстройствами кровообращения. Эти дефекты имеют щелевидное клапанное строение и таким образом через овальное отверстие может проходить кровь только справа-налево, что при обычно более высоком давний в левом предсердии исключает какое-либо сообщение между предсердиями. Вторичные же дефекты, составляющие 10-15% всех врожденных пороков, особенно в сочетании с другими аномалиями (впадение легочных в правое предсердие, сужение митрального клапана и др.) приводят к тяжелым расстройствам кровообращения и требуют оперативного лечения. И зависимости от уровня расположения в межпредсердной перегородке различают 3 вида вторичных дефектов: высокий, средний (наиболее частый) и нижний.

При синдроме Лутембахера имеется сочетание вторичного дефекта межпредсердной перегородки со стенозом митрального клапана. В этом случае кровь из левого предсердия через дефект перегородки устремляется в правое предсердие и далее в систему легочных сосудов. Характерным для этого порока является сильное расширение легочного ствола и сильная легочная гипертензия. Операцию проводят с помощью АИК на сухом сердце. Доступ к сердцу - через срединную стернотомию. После рассечения стенки правого предсердия вдоль линии, соединяющей устья верхней и нижней полых вен, края вторичного дефекта ушивают обвивным швом, что удается в 70-85 % случаев. При обширных дефектах накладывают заплатку из перикарда или тефлона. При синдроме Лутембахера одновременно производят митральную комиссуротомию.

Дефект межжелудочковой перегородки

Самый частый вид врожденных пороков сердца (20%) - описанный в 1879 г. Рожером (болезнь Рожера). Различают 5 видов дефектов: передний надгребешковый, передний подгребешковый, задний подгребешковый и мышечный. Чаще всего (в 85-90% случаев) дефект локализуется под наджелудочковым гребнем в мембранозной части перегородки (передний подгребешковый дефект) и имеет размеры от 0,3 см до 3 см в диаметре. В непосредственной близости к этому дефекту располагается пучок Гиса и митральный клапан. Дефект мышечной части перегородки иногда может быть множественным типа "швейцарского сыра". Операцию производят на сухом сердце из срединной медиастомии. Закрытие дефекта возможно из правого предсердия через трикуспидальное отверстие, а также из левого желудочка, стенки которого рассекают так, чтобы не повредить ветки коронарных артерий (особенно места их деления). В дефекте перегородки с помощью 10-15 матрасных швов фиксируют тефлоновую заплатку. Наибольшая опасность при этой операции - повреждение пучка Гиса или его ножек.

Открытый артериальный (Боталлов) проток

Клиника открытого артериального протока описана Гибсоном в 1900 году. Первые попытки перевязки протока были сделаны в 1937 году Стрейдесом и Гроссом. Боталлов поток развивается из шестой левой аортальной дуги, соединяя у эмбриона аорту с легочной артерией. По этому протоку кровь поступает в аорту, минуя недышащие легкие эмбриона. Проток закрывается после рождения в течение нескольких дней и остается в виде артериальной связки. Отсутствие обратного его развития связывают с перенесенной в первом триместре беременности краснухой. Диаметр незаращенного протока - обычно 5-7 мм, но может достигать и 1 см. В 20-25% случаев у больных к 15-20 годам жизни развивается стрептококковый эндокардит, от которого раньше они и умирали.

Существует 2 типа вмешательств при этом пороке: оперативное - с пересечением и знанием протока и закрытое - с введением в проток закупориваюшей просвет пробки.

Операция. Производят левостороннюю торакотомию по IV межреберному промежутку. После рассечения медиастинальной плевры на уровне отхождения левой подключичной артерии находят проток. Необходимо выделить блуждающий нерв и его возвратную ветвь, снизу охватывающую Боталлов проток. Чтобы выделить место отхождения протока от легочного ствола необходимо рассечь переходную складку перикарда. Блуждающий и возвратный гортанный нервы отводят крючками и на выделенный проток накладывают два зажима. Проток пересекают между зажимами и культи его ушивают непрерывными швами. Если проток просто перевязать, то в дальнейшем возможна его реканализация.

Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого пользуются специальными катетерами, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны легочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несет закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика (В.С. Савельев). Это устройство подтягивается из легочного ствола другим (венозным) катетером и прочно фиксируется в просвете крючьями раскрытого зонтика.