- •Бронхиальная астма j 45
- •Классификация ба.
- •Клиническая картина
- •Период. Обратного развития.
- •Дифференциально-диагностические различия между бронхиальной астмой и хобл
- •Основные направления в терапии бронхиальной астмы
- •Объем базисной терапии бронхиальной астмы
- •Критерии контроля астмы
- •Status asthmaticus: определение
- •Неотложная помощь:
- •Рекомендации:
Классификация ба.
По этиологии
Атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая ) астма -связана с установленным внешним аллергеном. 1 тип аллергической реакции. á Ig E. (+) кожные тесты. Основа - связь IgE с тучной клеткой. Состояние, характерное для детей. Часто встречается у пациентов с (+) аллергическим анамнезом. Неатопическая (эндогенная, неиммунологическая) астма - состояние, характерное для взрослых. á Ig E реже . Не ассоциируется с аллергией в анамнезе. Пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, эндокринные и нервно-психические расстройства, а также неустановленные внутренние факторы.
Смешанная астма
Клиническая картина
Для БА характерны повторяющиеся приступы удушья
Каждый приступ имеет три периода :
Предвестников ( проявляется за несколько минут или часов до приступа): зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой жидкости), приступообразный кашель, бледность, холодный пот , учащенное мочеиспускание, зуд шеи и верхней части грудной клетки.
Разгара – появление удушья и характеризуется
Чувством сдавления в груди
Одышка (тахипное) затрудненный удлиненный выдох
Кашель сухой мучительный
Сухие свистящие хрипы, слышимые на расстоянии
Беспокойство
Тахикардия.
Удушье иногда может возникать внезапно без предвестников, нередко среди ночи, достигая большой выраженности.
Осмотр. Пациент занимает вынужденное положение с наклоном вперед, опираясь локтями о край кровати и ловя ртом воздух, беспокоен, напуган, лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом. Грудная клетка расширена, находится в состоянии максимального вдоха, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы плечевого пояса, брюшной стенки. Пульс слабого наполнения, учащен.
Перкуторно над лёгкими коробочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное ослабленное, во время выдоха выслушиваются обильные свистящие и гудящие сухие хрипы. Тоны сердца учащены, приглушены, акцент II тона над легочной артерии.
Период. Обратного развития.
Приступ заканчивается кашлем с отхождением светлой стекловидной мокроты.
У части больных приступ может заканчиваться быстро, у других он продолжается несколько часов. К моменту стихания приступа мокрота разжижается, лучше откашливается, количество высоких сухих хрипов уменьшается, появляются низкие жужжащие, могут появиться влажные хрипы.
При осложненном течении болезни типичный приступ удушья может переходить в астматический статус с развитием комы, асфиксии, слабости миокарда и смерти.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПО КЛИНИЧЕСКИМ
ПРИЗНАКАМ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ (РБ, 2005)
Степень тяжести |
Критерии |
Степень 1 Легкая интермиттирующая астма |
Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы . 2 раза в месяц и реже. ОФВ1 или ПСВ > 80 % от должных значений (норма). Суточная вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20 %. |
Степень 2 Легкая персистирующая астма |
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ > 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 20 %- 30%. |
Степень 3 Среднетяжелая астма, персистирующая |
Ежедневные симптомы. Обострения могут влиять на физическую активность, работоспособность и сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия. ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30 %. |
Степень 4 Тяжелая персистирующая астма |
Ежедневные симптомы. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности значительное. ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30 %. |
ДИАГНОСТИКА АСТМЫ
Анализ крови: эозинофилия, умеренный лимфоцитоз во время приступа.
Анализ мокроты: эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
Аллергологическое тестирование позволяет определить сенсибилизацию к какому-либо аллергену при экзогенной БА. Важное значение имеет определение специфических IgE.
Рентгенография легких: во время приступа повышенная прозрачность легочной ткани и ограничение подвижности диафрагмы.
Большая роль в диагностика БА отводится исследованию функции внешнего дыхания.
Функциональные легочные тесты.
Наличие обструкции дыхательных путей определяется уменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек. (ОФВ1) к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению к нормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводится определение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. ОФВ1 не менее 80 % от нормы. ОФВ1 /ФЖЕЛ - БОЛЕЕ 80 %
ПСВ - пиковая скорость выдоха. Показатели сходны с ОФВ1. Определяется с помощью пикфлоуметра, прибора позволяющего осуществлять мониторинг астмы. Пикфлоуметрия важный метод диагностики и контроля обструкции бронхов. Каждый пациент должен иметь пикфлуориметр дома. Чтобы диагностировать БА необходимо определить суточный разброс по формуле:
ПСВ вечером-ПСВ утром-_ ×100
½ (ПСВ вечером +ПСВ утром)
В норме ПСВ не менее 80 %, суточный разброс не более 15 % . Суточный разброс ПСВ более 20% является диагностическим признаком БА.
Варианты астмы.
Кашлевой выриант. Кашель является основным, а иногда единственным симптомом, чаще возникает ночью, не сопровождается хрипами. При постановке диагноза необходимо исключить патологические состояния, такие как побочное действие при приеме ИАПФ, хронический риносинусит.
Аспириновая астма Аспирин и др НПВС (анальгин, диклофенак, ибупрофен, метиндол и др) вызывают воспаление слизистой бронхов и относятся к индукторам БА (неаллергическая). Чаще возникает в возрасте 20-30 лет. Вначале появляется вазомоторный ринит, затем поллипозные разрастания слизистой носа, в последствии развивается БА и непереносимость аспирина. В течение часа после приема аспирина развивается приступ астмы, часто сопровождается ринореей, конъюктивитом, покраснением лица и шеи. Иногда эти приступы носят крайне тяжелый характер (особенно после парентерального введения) вплоть до смертельного исхода. Пациенты с «аспириновой астмой» могут реагировать на салицилаты, содержащиеся в продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), витаминах, В-блокаторах. Пациенты должны исключать продукты желтого цвета, которые содержат татразин- пищевая добавка.
Профессиональная БА Многие вдыхаемые химические вещества вызывающие БА, присутствуют в окружающей среде и на рабочем месте. Это соли платины, продукты животноводства, лекарственные средства и др. Аллергены животного происхождения — натуральный шелк, шерсть животных, волосы, перья, пчелы, овощные мухи, глисты. С ними обычно имеют дело ветеринары, парикмахеры, работники легкой и кожевенной промышленности, продавцы зоомагазинов. Аллергены растительного происхождения — пыльца растений, древесная пыль, эфирные масла, лен, табак, хлопок, зерновая и мучная пыль. С такими веществами контактируют работники мукомольных и кондитерских производств, сельского хозяйства, деревообрабатывающей промышленности, табачных фабрик и прядильных комбинатов, косметологи. Химические аллергены — синтетические полимеры, красители, пестициды, формалин, соединения хрома, никеля, кобальта, марганца, платины, лекарственные препараты. С ними сталкиваются люди самых разных профессий — фармакологи, фармацевты, врачи, работники химической и микробиологической промышленности. Профессиональная БА начинается исподволь и часто диагностируется как хронический бронхит, а значит лечится неправильно. Выясняется анамнез, отсутствие симптомов до поступления на работу и после ухода с неё. Помогает в постановке диагноза пикфлоуметрия в динамике.