4.3 Практичні завдання:

- на фантомному мікростенді демонструвати клініко-лабораторні етапи виготовлення

- провести маніпуляцію зняття відбитку

- на моделі визначити показання та протироказання до виготовлення штампона-паяного мостоподібного протеза

- на моделях демонструвати клініко-лабораторні етапи виготовлення штампона-паяного мостоподібного протеза

Зміст теми:

Застосування суцільнолитих металопластмасових коронок дозволило значно зменшити кількість ускладнень у разі використання комбінованих коронок на штампованій основі (коронка за Бєлкіним, Бородюком).

Переваги суцільнолитих коронок над штампованими та комбінованими на штампованій основі очевидні. По-перше, литий каркас за рахунок більшої жорсткості, порівняно зі штампованими коронками, менше піддається пружній деформації, що сприяє надійнішому кріпленню облицювального матеріалу. Оскільки литий каркас у вигляді ковпачка щільно і точно охоплює культю зуба, виключається шкідливий вплив пластмаси на тверді тканини зуба і забезпечується надійніша фіксація протеза.

До переваг відноситься і формування уступу під литу коронку. Це дозволяє максимально зменшити вплив пластмаси на маргінальний пародонт, адже пластмаса закінчується на уступі, не занурюється у ясенну борозну і не деформує зубоясенне кріплення. Виготовлення ковпачка з уступом дає можливість збільшити шар пластмаси у пришийковій ділянці, що поліпшує естетичні якості протеза.

Засоби кріплення пластмасових облицювань, що застосовуються під час виготовлення литих коронок, відрізняються більшою надійністю, ніж штампованих. Литі комбіновані коронки мають переваги у разі заміщення дефектів зубів, коли зруйновану частину зуба відновлюють литою надбудовою чи облицювальним матеріалом на литому ковпачку. Штамповані ж коронки у такому разі є менш стійкими до жувального тиску.

Литі комбіновані коронки є найзручнішою конструкцією для опори суцільнолитого мостоподібного протеза. Головною проблемою, яку слід вирішувати під час конструювання литих комбінованих коронок, є створення надійного кріплення для пластмасового облицювання. Культю підготовленого зуба повністю покривають литим ковпачком, на якому конструюють кріплення для пластмаси. Щоб міцніше закріпити акриловий матеріал на металевій основі коронки, були запропоновані такі елементи кріплення: петельні зачепи, перли (ретенційні намистини, гранули), рамки, перетинки і борозенки на поверхні металевого каркаса.

Однією з перших і найвідоміших коронок такого типу була коронка, розроблена Мате в 1953 p.; у зв'язку з недостатністю фіксації облицювального матеріалу в сучасній ортопедичній стоматології вона практично не використовується.

Використання пластмасового покриття можливе двома способами. Традиційна методика полягає у попередньому моделюванні облицювальної частини воском, а потім, після його виплавлення, у кюветі формується пластмаса гарячої полімеризації.

В разі іншого способу використовують швидкотвердіючі пластмаси, полімеризація яких відбувається у спеціальних апаратах під тиском до 3-4 атм. За таких умов швидкотвердіюча пластмаса за своїми фізико-хімічними властивостями має переваги над пластмасами гарячого твердіння, зокрема, збільшується її міцність, з'являється блиск і ледь помітна прозорість.

Естетичні якості облицювальних мас, підготовлених таким чином з дотриманням усіх вимог технології, задовольняють найвишуканіші смаки лікаря та пацієнта. Якість кріплення пластмаси за допомогою гранул (перлин) залежить від їх конструкції на одиниці поверхні, а також від їх діаметра. Японські вчені Танака, Атсута (1979) вказують, що сила механічного опору пластмасового облицювання на поверхні металу, покритого бісером, перевищує силу механічного опору за наявності петельних зачепів на 20 кг/см.

Ця контрукція ефективніша у функціональному, естетичному відношеннях та довготриваліша у використанні. Технологія її виготовлення така. Препарування твердих тканин здійснюють алмазними інструментами. Сепараційним диском зішліфовують контактні (апроксимальні) поверхні від різального краю до рівня верхівки міжзубних сосочків з утворенням попереднього уступу шириною 0,8-1 мм під прямим кутом до поздовжньої осі зуба. Сепараційний диск розміщують, дещо відступивши від контактної поверхні (на 1-1,5 мм), та утримують його з невеликим нахилом до осі зуба в межах 5-7 градусів. Зпрепарувавши тверді тканини в ділянці міжзубних контактів та відкривши міжзубний проміжок, диску надають чуть менший нахил (3-5 градусів) і піддають обробці всю контактну поверхню, доки у пришийковій ділянці нарівні ясен не буде створено прямий уступ шириною 0,9-0,5 мм.

За аналогічною методикою підготовляють і другу контактну поверхню. В разі застосування для препарування контактних поверхонь турбінної бормашини, використовують тонкі циліндричні алмазні головки, діаметр яких повинен бути меншим від ширини уступу .

Різальну поверхню головки розташовують, спочатку відступивши від поруч розміщеного зуба, та утримують її під невеликим кутом до осі зуба (3-5 градусів). Препарування апроксимальної поверхні зуба за допомогою циліндричної алмазної головки на рівні ясен позначають місце уступу шириною 0,3-0,5 мм. Контактні поверхні препарують також, одночасно зводячи на конус у напрямку різального краю з кутом конвергенції стінок щодо поздовжної осі зуба не більше ніж 7 градусів. Після того диском з алмазним покриттям укорочують коронку на 1/4 її висоти, утворюючи нахил під кутом 20-45 градусів з піднебінного боку для верхніх зубів та з присінкового — для нижніх за умови ортогнатичного прикусу.

Жувальну поверхню препарують за допомогою бочкоподібних або колесоподібних алмазних головок, зберігаючи індивідуальну анатомічну форму зуба, заокруглюючи жувальні горбки. Підготовка жувальної поверхні вимагає дотримання вікових змін, які є на зубах, що збереглися і будуть брати участь в акті жування.

У подальшому створюють на присінковій та піднебінній поверхнях попередній уступ шириною 0,8 мм на 0,5 мм нижче (або вище, залежно від щелепи) від ясенного краю за допомогою обернено зрізаної головки з алмазним покриттям.

Після того апроксимальні кінці уступів з'єднують з піднебінною та присінковою борознами, формуючи їх за допомогою лінзоподібного каменя на рівні ясенного краю. Тверді тканини з присінкової та піднебінної поверхонь коронки зішліфовують циліндричною або у формі усіченого конуса головкою до створеного уступу Препарування присінкової поверхні проводять на товщину 0,8-1,3 мм за допомогою різних алмазних головок, борів. У кінці препарування проводять вирівнювання поверхонь у культі відпрепарованого зуба, заокруглення кутів і розпочинають завершальне формування уступу.

Уступ являє собою площадку для коронок (фарфорової, металопластмасової, металокерамічної), яка бере на себе навантаження, створюючи певну пришийкову товщину коронки і запобігає тим самим її розколюванню. Уступ повинен бути рівномірним за шириною. Існують різні форми уступів. Основні з них прямий, скошений уступ. Найчастіше використовують прямий уступ, звичайно на центральних різцях верхньої щелепи, іклах обох щелеп і рідше — на бічних верхніх різцях. Визначивши форму уступу, препарування проводять алмазними головками циліндричної форми або фісурними борами, створюючи уступ рівномірної ширини, розміщений під прямим кутом до поздовжньої осі зуба.

Необхідно зазначити, що ширина його залежить від віку хворого, розмірів, форми та товщини стінок зуба, ступеня оголення зубів під час розмови і посмішки. Ширина уступу коливається у межах 1 мм. Формування уступу з неоднаковою шириною допускається на зубах, що розміщені аномально.

Завершальне препарування пришийкової ділянки проводять алмазною головкою у вигляді усіченого конуса. Торцеву частину головки притискають до уступу і поступово зішліфовують тканини зуба так, щоб уступ мав вигляд рівної площадки, яка знаходиться дещо нижче (0,2-0,3 мм) від ясенного краю. Діаметр торцевої частини бора повинен відповідати ширині уступу. Бічна поверхня головки повинна торкатися до зуба. Після закінчення препарування культя зуба набуває конічної форми з кутом сходження бічних стінок 5-7 градусів — для фронтальних зубів та 7-12 градусів — для багатокореневих.

Необхідно зазначити, що залежно від клінічної картини послідовність препарування зубів може змінюватися. Отримують подвійні відбитки, використовуючи, наприклад "Сіеласт-03", "Panasil" чи інші маси, готують розбірну модель і починають моделювання каркаса коронки.

Виготовлені два ковпачки розміщують на гіпсовій моделі зуба і моделюють каркас коронки воском "Модевакс". На присінкову поверхню коронки наносять клей і розташовують ретенційний бісер. Бісер залежно від його величини і кількості розташовують з певним інтервалом і відстанню між ним 0,5 мм, рівномірно по всій поверхні, запобігаючи дотиканню між собою. Деякі автори (В.М. Копєйкин, 1985) рекомендують наносити бісер (перли) хаотично.

Після моделювання будують ливникову систему, використовуючи "Восколіт-2", обов'язково передбачаючи канали для відведення повітря. Підготовлені восково-полімерні репродукції для зняття внутрішньої напруги залишають на одну добу на моделі. Формування проводять за допомогою вогнетривкої маси для лиття "Сіоліт" за загальноприйнятою методикою. Для виготовлення коронок використовують нержавіючі сталі, КХС та сплави золота, а для мосгоподібних протезів - кобальто-хромові сплави. Для поліпшення прикріплення облицювання до металевого ложа проводять піскоструменеву обробку. Бісер зішліфовують до напівсфер для надійнішої фіксації облицювання та зменшення його товщини. Каркас покривають лаком ЕДА для ізоляції металу від пластмасового покриття.

Якщо використовувати як облицювальну масу "Синма-74", то її слід наносити на металеве ложе безперервно, що сприяє щільному заповненню підпоясного простору, між намистинами по краю коронок. Для створення ефекту природного багатоколірного зуба після пресування кювету відкривають, видаляють пластмасу в пришийковій частині і на вільне місце пакують пластмасу темнішого кольору.

Протипоказанням до виготовлення металопластмасових протезів є низькі клінічні коронки (менше 6мм), нахил зубів у бік присінка, аномалії розміщення опорних зубів, оголення кореня у зв'язку з атрофією коміркового відростка та коміркової частини. Накладання та фіксація литої комбінованої коронки не зумовлює великих труднощів, якщо попередньо був точно виготовлений металевий каркас.

Запровадження у практику литих металопластмасових коронок не вирішило проблеми фіксації облицювального матеріалу до металевої основи. Відомо, що вона має лише механічний характер. Тому сучасні дослідження ведуться у напрямку пошуку таких способів з'єднання, за яких би облицювальна маса не руйнувалася. З цією метою почали використовувати технологію електромеханічного травлення металу (Uhlig, 1976).

Незважаючи на наявність низки вищеописаних методів створення ретенційних пунктів з використанням дротів, намистин, кілець, постійно існує проблема міцного, стійкого з'єднання між металом та облицювальним матеріалом. Адже в ділянці з'єднання металу з облицювальним матеріалом досить часто утворюються щілини, які призводять до зміни кольору внаслідок нашарування органічних речовин (чай, вино, кава, нікотин), а також міграції мікроорганізмів та продуктів їх метаболізму. У такій ситуації особлива небезпека створюється для маргінального пародонта.

Причиною появи щілин у ділянці механічної адгезії, яка спостерігається у разі використання звичайних методів нанесення облицювання, є полімеризаційна усадка і різниця коефіцієнтів термічного розширення металу та облицювальної маси. Одним із шляхів вирішення такої проблеми є поліпшення адгезивних властивостей поверхні металу за рахунок відповідної її обробки.

Додатково до піскоструменевого оброблення було застосовано електролітичне травлення, щоб збільшити розмір поверхонь і підвищити ретенцію облицювання. Але названий вид травлення застосовують тільки для сплавів неблагородних металів. Наступним етапом поліпшення фіксації облицювальної маси на поверхні металу було дослідження та розробка так званих композитів — силіконових частинок наповнювача, що використовуються в облицювальному матеріалі.

Отже, крім механічної ретенції існує безретенційна система створення адгезії між металевим каркасом і облицюванням, яке здійснюється за допомогою системи "Еспе рокатек". Технологія "Еспе рокатек" дозволяє підготувати силіконову плівку на поверхні металу за допомогою піскоструменевої обробки. Після цієї операції забезпечується фізико-хімічний зв'язок між облицювальним матеріалом і металом.

Наявність адгезивного шару можна проконтролювати візуально, а металевий каркас не піддається термічній напрузі. Система "Рокатек" дозволила створювати з'єднання без щілин між металом та облицюванням у разі використання стоматологічних сплавів дорогоцінних і недорогоцінних металів, а також стоматологічних переплавлених сплавів дорогоцінних металів.

Відмінності у поверхневій структурі між сплавами дорогоцінних і недорогоцінних металів в основному пов'язані з показниками твердості та ступенем впливу піскоструменевої обробки, але це не впливає на якість з'єднання (між металом та облицюванням). Поверхня металевого каркаса повинна бути сформована так, щоб усі її частини, які підлягають зв'язку з облицювальним матеріалом, були доступні для частинок порошку під час піскоструменевої обробки.

Насамперед проводять піскоструменеву обробку металевого каркаса. З цією метою використовують апарат "Рокатектор", який за допомогою стиснутого повітря розпилює алюмооксидні порошки (100-250 нм). У системі "Рокатек" піскоструменева обробка має вирішальне значення для якості адгезії. Після проведеної піскоструменевої обробки з каркаса дуже обережно струшують частинки матеріалу, яким проводили обробку. Категорично забороняється доторкуватися до поверхні руками або проводити обробку стисненим повітрям. Наносять спеціальним пензликом зв'язувальний силановий агент "Еспесіл". Просушують за кімнатної температури протягом 5 хв.

Нанесення даного шару забезпечує хімічне з'єднання між поверхнею металу та майбутнім опаковим шаром. На підготовлену та висушену поверхню каркаса наносять опаковий шар "Візіогем", облицювальний фотополімерний матеріал. За вказаною лікарем розцвіткою підбирають опаковий шар. Змішаний опаковий матеріал наносять тонким шаром, товщина повинна бути 0,1 мм. Після нанесення кожного шару проводять полімеризацію протягом 2,5 с під дією фотополімерного пристрою

"Еспе Візіо Альфа". Після нанесення опакового шару тут же розпочинають моделювання анатомічної форми зуба дентином, шмельц-масою та ефект-масами із набору "Візіо- Гем". Необхідно зазначити, що "Візіо-Гем" полімеризується у дві стадії: здійснюється альфа-полімеризація (попередня та проміжна) і бета-полімеризація (проводиться тільки в умовах вакууму). Дентинний шар та наступні повинні мати товщину не більше ніж 1 мм, полімеризація шару проводиться протягом 5 с. Усі матеріали поставляються готовими до використання у спеціальних шприцах-дозаторах (диспенсерах).

Готовий протез необхідно відшліфувати за допомогою алмазних борів або прожарених металевих борів, які рекомендує фірма-виробник. Відшліфоване облицювальне покриття повинно мати товщину не менше ніж 0,8 мм. Під час проведення полірування обов'язковим є використання пороховловлювача.

Полірування проводять обережно, зважаючи на те, що дане облицювання можна відполірувати до дуже високого ступеня чистоти з метою запобігання ушкодженню поверхні, адже матеріали "Візіо-Гем" дуже стійкі до абразії. Використання сучасних систем для облицювання дає можливість лікарю стоматологу-ортопеду проводити у разі необхідності облицювання протезів безпосередньо у ротовій порожнині хворого.

Для цих потреб можна використовувати систему для облицювання "Еспе Візіо-Дисперс" або "Еспе Візіо-Філ". Суть методики полягає в тому, що на підготовлену поверхню на коронці штучного зуба в ротовій порожнині наносять "Еспе Візіо Бонд" і полімеризують протягом 10 с, після чого наносять масу "Еспе Візіо-Дисперс" або масу "Еспе Візіо-Філ" і полімеризують протягом 20 с.

До найпоширеніших пластмас, які використовують для облицювання протезів, належить "Ізозит".

Композити, основою яких є уретандиметакрилат, краще задовольняють сучасні вимоги стоматологічної клініки як щодо естетичності і кольоросгійкості, так і механічних властивостей порівняно з пластмасами акрилового ряду. Виготовлення металопластмасових протезів з використанням "Ізозиту" не відрізняється від традиційного методу до етапу технології формування облицювального покриття. Отож на підготовлену поверхню металу наносять ґрунтовий шар і протез вміщують у спеціальний пристрій на 5-7 хв за температури 120 °С та тиску в 6 атм. Після того на всю поверхню штучного зуба наносять дентинний шар, а біля різального краю додатково — прозору масу. Для корекції кольору використовують набір фарбників "Ізозит-інтенсив".

Перед завершальною полімеризацією усю поверхню покривають тонким шаром активованого ізозит-флюїду. Пластмаси полімеризують в апараті "Івомат" на водяній бані протягом 7 хв під тиском 6 атм та за температури 120 °С.

Після того протез шліфують та полірують. Однак, незважаючи на низку переваг, матеріали акрилового ряду мають, на жаль, і багато недоліків. Тому лікування хворих з використанням металопластмасових протезів постійно досконалюється і нині є методом вибору. В останні роки з'явилися нові, сучасні стоматологічні облицювальні матеріали, до яких необхідно віднести "Арт Гласс".

Цей матеріал можна використовувати для виготовлення коронок і мостоподібних протезів, він об'єднав у собі переваги кераміки та композитів. Якщо використовувати для виготовлення протезів "Арт Гласс", слід підготувати каркас, товщина якого має бути 0,3 мм, ретельно відполірувати та обробити його парою. Поверхню, яка облицьовується, необхідно обробити у піскоструменевому апараті з розміром частинок 110 нм Аl203( під мінімальним тиском 2 бари. Після того поверхню необхідно очистити пензликом для видалення залишків піску.

Наступним етапом є нанесення зв'язувальної системи "Кевлок". Для цього одноразовим пензликом наносять на поверхню каркаса шар густого клею. Зв'язувальну систему активують протягом 15 с гарячим повітрям. На каркас після цього наносять послідовно шари облицювальних матеріалів "Артгласс опакер", "Дентин", "Бейсик", "Артгласс-гінгіва".

Полімеризація проводиться в апараті "Юнікс" або "Дентаколор XS" протягом ЗО с для кожного щару. Конструктивні особливості ламп дозволяють забезпечити рівномірну полімеризацію у найкоротші терміни. Вітчизняна стоматологічна промисловість випускає такі матеріали для облицювання, як "Синма-74", "Синма-М". Використовується також "Аиродент-02", пластмаса виробництва Чехії "Суперпонт.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Скласти схему алгоритму дії лікаря-стоматолога на клінічних етапах виготовлення ортопедичної конструкції.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. При знятті двошарового відтиску дотримуються такої послідовності:

А. Підбір ложки, зняття основною масою, зняття корегуючою масою.

В. Підбір ложки, зняття відтиску корегуючою масою в два шари.

С. Підбір ложки, зняття основною масою в два шари.

D. Підбір ложки, зняття корегуючою масою, зняття основною масою.

E. Зняття основною масою, підбір ложки, зняття корегуючою масою.

2. Основними показаннями при виготовленні металопластмасової коронки є:

А. Аномалії розвитку та некаріозні ураження твердих тканин зубів.

В. Мікродентія.

С. Патологічне стирання, декомпенсована форма.

D. Різці нижньої щелепи з живою пульпою.

E. Правильні відповіді В та С.

3. До відносних протипоказань при виготовленні металопластмасової коронки відносять:

А. Аномалії форми та розвитку зубів.

В. Наявність парадонтиту важкого ступеню у опорних зубах.

С. Аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям.

D. Зуби зі збереженою пульпою у дітей та підлітків.

E. Каріозні ураження.

4. Рівномірний розподіл корегуючого шару при знятті двошарового відтиску після препарування зуба під металопластмасову коронку досягається за рахунок:

А. Змочювання водою відтиска.

В. Покриття опорних зубів лаком.

С. Шляхом вирізання від кожного опорного зуба бороздки, які зливаються в одну.

D. Шляхом швидкого замішування корегуючої пасти.

E. Правильні відповіді В та С.

5. До основних показань при виготовленні металопластмасової коронки відносять:

А. Естетичний дефект коронок фронтальної групи зубів.

В. Мікродентія.

С. Патологічне стирання, декомпенсована форма.

D. Різці нижньої щелепи з живою пульпою.

E. Правильні відповіді А та В.

6. До абсолютних протипоказань до виготовлення металопластмасової коронки відносять:

А. Парадонтит тяжкого ступеню опорних зубів.

B. Макродентія.

C. Мікродентія.

D. Парафункції жувальних м`язів.

E. Девітальні зуби.

7. Виготовлення металопластмасової коронки дітям та підліткам на зуби з живою пульпою протипоказано у зв’язку з тим, що:

А. Верхівка кореня ще не сформована.

В. Кістковий ріст продовжується.

С. Є необхідність зняття значного шару твердих тканин.

D. У цьому віці важко переноситься візит до стоматолога.

E. Ці коронки мають негативні якості.

8. Абсолютним протипоказанням до виготовлення металопластмасової коронки є:

А. Інтактний зуб, якщо він не використовується під опору мостоподіного протеза.

В. Аномалії форми та розвитку зубів.

С. Наявність парадонтиту важкого ступеню у опорних зубах.

D. Парафункція жувальних м`язів.

E. Правильні відповіді А та С.

9. При виготовленні суцільно-литих металопластмасових мостоподібних протезів надійна фіксація пластмасового облицювання, ("Сінма-М") до каркасу досягається за рахунок використання:

А. Ретенційних кульок.

B. Лаку "Коналор".

C. Лаку "ЕДА".

D. Обробки каркасу в піскоструменевому апараті.

E. Якісної поліровки каркасу.

10. При моделюванні ковпачка під металопластмасову коронку компенсаторний лак наносять:

А. У 2 шари.

В. У 3 шари.

С. У 1 шар.

D. У 4 шари.

E. У 5 шарів.