Глава 14

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИДА

Во все времена глобальные эпидемии, затрагивая судьбы целых поколений, неиз­бежно приводили к переоценке ценностей и изменению мировоззрения современ­ников своей эпохи. Следствием подобных метаморфоз неизбежно становилось изменение сложившихся моделей поведения с учетом вновь возникших условий, когда следование прежним паттернам создавало угрозу безопасности, а то и жиз­ни человека. Разумеется, изменения такого рода не происходили, да и не могли происходить мгновенно — как правило, для этого требовались годы, десятилетия и даже века. В этом отразилась ригидность общественного сознания, однако же неминуемость адаптации поведенческих реакций во многом определила выжива­ние нашей цивилизации.

Ученые всего мира, специалисты в различных областях не могли оставаться в стороне и вступили в борьбу против эпидемии ВИЧ/СПИДа. Разумеется, степень вовлеченности и способы участия в движении против разворачивающейся глобаль­ной эпидемии определяются спецификой той или иной области научного знания. Если приоритеты естественно-научного знания связаны с работой по созданию вак­цины, то специалисты-психологи и социологи задались вопросом о том, возмож­но ли изменение общественного сознания, а также мировоззрения и поведения каждого отдельного человека таким образом, чтобы свести к минимуму вероят­ность заражения или последующего распространения ВИЧ-инфекции. Именно эти цели определили направления работы по первичной и вторичной профилакти­ке ВИЧ/СПИДа.

Практически сразу после того, как был открыт вирус ВИЧ и идентифицирова­ны пути его передачи, возникло понятие «групп риска» (risky groups), или, как сегодня их принято называть, «уязвимых групп» (vulnerable groups), отличитель­ной особенностью которых стала распространенность определенных моделей по­ведения, создающих повышенный риск заражения ВИЧ, — именно они в первую очередь стали объектом внимания специалистов-превентологов.

Возникло понятие рискованного поведения, под которым принято понимать те или иные поведенческие проявления, создающие угрозу инфицирования ВИЧ, а именно употребление наркотиков и незащищенные сексуальные контакты.

Поскольку стало известно, что опасность заражения ВИЧ-инфекцией создают незащищенные сексуальные контакты и инъекционное употребление наркотиков общим инструментарием, категорию групп риска составили инъекционные потре­

бители наркотиков, а также люди, занимающиеся коммерческим сексом и веду­щие беспорядочную сексуальную жизнь. Но было бы некорректно выделять от­дельные группы населения как единственно уязвимые, так как возникает иллюзия, будто все остальные, будучи в полной безопасности, могут игнорировать проблему, не придавая распространению эпидемии ни малейшего значения. Во-первых, по­добное разделение неминуемо порождает стигматизацию лиц, подвергающихся наибольшей опасности инфицирования, а во-вторых, становится причиной пре­ступной беспечности «благополучных граждан».

Вне всякого сомнения, эпидемия ВИЧ/СПИДа носит подчеркнуто социальный характер, в связи с чем превентивные действия следует проводить с учетом законо­мерностей формирования общественного сознания и отношения общества к гло­бальным явлениям разного рода, к каковым можно смело причислить эпидемию ВИЧ/СПИДа.

Модели поведенческих изменений в свете проблемы ВИЧ/СПИДа

В поисках наиболее эффективных путей и методов превенции специалисты раз­работали ряд моделей, в основу которых положены различные конструкты, их структура и динамика взаимодействия.

Модель представлений о здоровье. Модель представлений о здоровье была впервые разработана задолго до открытия вируса ВИЧ, в 1950-е гг., для того что­бы объяснить индивидуальные реакции на симптомы болезни, диагнозы, лечение и то, почему люди не участвуют в акциях по общественному здоровью и в меди­цинских программах (Rosenstock, Strecher & Becher, 1994). Эта модель строится на традиционной социальной психологии и основывается на тезисе о том, что вос­приятие личной угрозы служит неотъемлемой предпосылкой осуществления пре­вентивных действий. Модель представлений о здоровье включает в себя 4 основ­ных компонента:

451. индивидуальные различия, которые влияют на поведение;

452. субъективное ощущение уязвимости и серьезности угрозы для здоровья;

453. ценности и ожидания от совершенных действий, в том числе предполагае­мые выгоды, препятствия, эффективность и необходимые затраты;

454. «рычаги» во внешней среде, запускающие действие. Считается, что пред­ставления об угрозе потенциального риска и возможных исходах формиру­ют готовность действовать, в результате чего представления играют для поведения каузальную роль. Таким образом, модификация системы пред­ставлений влечет за собой поведенческие изменения.

Субъективные суждения об уязвимости и серьезности угрозы опосредуются множеством факторов. Прежде всего на превентивные действия человека могут подталкивать внешние и внутренние «рычаги». К защитному поведению челове­ка могут побуждать такие внутренние факторы, как состояние его организма, включая соматические ощущения, а также события вокруг него, например сооб­щения в средствах массовой информации, и т. д. (Rosenstock, Strecher & Becher,

1994). Представления могут также быть опосредованы социодемографическими характеристиками, личностными особенностями и другими факторами индиви­дуальных различий.

Осознает ли большинство людей, что ВИЧ-инфекция и смерть от СПИДа — это серьезные проблемы? По-видимому, да. Тем не менее страх смерти или вос­приятие смерти как серьезной проблемы не всегда присутствует у людей, при­надлежащих к группам повышенного риска. В исследовании, посвященном рис­ку ВИЧ среди молодых людей, Хейз и его коллеги (Hays, Kegeles & Coates, 1990) приводят пронзительные слова ВИЧ-позитивного респондента: «Кажется, нико­му не будет никакого дела, если я умру». Нужно также уделить определенное вни­мание вероятности того, что осознание тяжести быть отвергнутым и нелюбимым зачастую перекрывает осознание тяжести инфекции и таким образом приводит к занятиям небезопасным сексом.

Большинство показателей тяжести СПИДа, которые нам удалось найти, каса­лись той тревоги, которую порождает СПИД. Например, показатель индивидуаль­ной тяжести, который Монтгомери и его коллеги (1989) использовали в исследо­вании гомосексуалистов в Чикаго, касается «стресса, связанного со СПИДом, с самого начала и до последних дней». Разумеется, у тех, кто воспринимает СПИД как серьезное заболевание, вероятно, обнаружатся и тревога, и беспокойство. Од­нако тревога по поводу СПИДа будет оставаться незначительной до тех пор, пока человек не почувствует себя уязвимым перед СПИДом.

Данные исследований свидетельствуют о том, что модель представлений о здо­ровье можно применять к проблеме снижения риска ВИЧ-инфекции, где ощуще­ние уязвимости перед СПИДом, представление о серьезности его, отношение к мерам по снижению риска и такие факторы внешней среды, как знакомство с че­ловеком с диагнозом СПИД, сопоставляются с интересом, проявляемым челове­ком к шагам, позволяющим снизить персональный риск.

Говоря о модели представлений о здоровье, необходимо отметить, что это мо­дель «ценностей и ожиданий». Практически все ее компоненты, за исключением побуждения к действию и введенной позже саморезультативности (осознание уязвимости, тяжести, препятствий, выгод), носят когнитивный характер, что на­кладывает значительные ограничения на ее применение, скажем, в работе с нар­козависимыми, поскольку, как известно, когнитивная функция у наркоманов сни­жена и апеллировать к ней нецелесообразно.

Практика показала, что модель хорошо работает, если необходимо провести разовые превентивные акции, скажем, скрининговое исследование, вакцинацию и т. п., но не затрагивает такие фундаментальные вещи, как образ жизни, укоре­нившиеся привычки, стабильные модели поведения.

Социальная когнитивная теория. Социальная когнитивная теория строится на предположении, что поведение человека, влияние внешней среды, отношения и представления носят интерактивный и взаимозависимый характер.

Социальная когнитивная теория объясняет жизнедеятельность человека через триаду взаимообусловливающих компонентов:

1) личностные детерминанты — когнитивные, аффективные и биологические факторы;

455. поведение;

456. влияния внешней среды.

Тем не менее центральное место в социальной когнитивной теории занимает феномен саморезультативности, определяемый как «способность человека орга­низовать и реализовать действие в определенном направлении, необходимое для достижения чего бы то ни было» (Bandura, 1997). Саморезультативность связы­вают с выполнением особых действий в особых условиях и, следовательно, отли­чают от ожидания исхода, самооценки и осознаваемого контроля.

Осознание саморезультативности связано с представлениями людей о том, что они могут контролировать собственную мотивацию, мыслительные процессы, эмоциональные состояния и модели поведения. Представления людей о своих способностях определяют их выбор в каждой конкретной ситуации, то, насколь­ко они мобилизуют собственные силы; какое упорство они проявляют перед ли­цом трудностей, подвержены ли они удручающим или воодушевляющим разду­мьям, и количество стрессов и депрессий, которые они переживают в пиковых ситуациях. Когда людям не хватает саморезультативности, им не удается эффек­тивно разрешать ситуации, даже если они знают что делать и владеют необходи­мыми навыками. Сомнения в собственных силах перевешивают знания и стрем­ление предпринимать охранительные действия.

Связь осознания самоэффективности с поведением, укрепляющим или под­рывающим здоровье, была предметом многочисленных научных исследований (Bandura, 1991а; O'Leary, 1985). Результаты свидетельствуют, что осознание са­морезультативности может затрагивать все этапы личностных изменений, напри­мер: рассматривает ли человек вероятность изменения собственных привычек, связанных со здоровьем; насколько настойчиво он пытается придерживаться вы­бранного пути; как велики происшедшие изменения и насколько легко удается придерживаться достигнутого. Помимо влияния на привычки, связанные со здо­ровьем, низкая результативность совладания со стрессами активирует вегетатив­ную, катехоламиновую и эндогенную опиоидные системы, которые могут нару­шить иммунную функцию (Bandura, 1991а; Maier, Laudenslager & Ryan, 1985).

Социальная когнитивная теория объясняет человеческое функционирование с точки зрения традиционной взаимной обусловленности (Bandura, 1986). Эффектив­ные программы масштабных изменений поведения, вредного для здоровья, вклю­чают 4 основных компонента. Первый из них — информационный, предназначен для повышения уровня информированности о поведенческом риске и осознания его. Второй компонент затрагивает развитие социальных и навыков саморегуля­ции, необходимых, чтобы трансформировать беспокойство по поводу полученной информации в эффективное превентивное действие. Третий компонент нацелен на закрепление навыков и формирование саморезультативности путем предостав­ления возможности практиковаться под руководством извне и корректирующей обратной связи в отношении применения полученных навыков в ситуациях вы­сокого риска. И последний компонент предполагает стремление заручиться соци­альной поддержкой желаемых личностных изменений.

Теория обусловленного действия. Как и модель представлений о здоровье, теория обусловленного действия уходит своими корнями в традиционную соци­

альную психологию. Разработанная Фишбейном (Fishbein), эта теория была при­звана объяснить человеческое поведение и потому нашла применение в широком спектре поведенческих практик, связанных со здоровьем (Fishbein & Adzen, 1975).

Предложенная в 1967 г., теория обусловленного действия небезуспешно ис­пользовалась, чтобы объяснить, почему люди оказываются вовлеченными в такой широкий ряд поведенческих практик, как курение, употребление алкоголя, учас­тие в терапевтических программах, пользуются контрацептивами, придерживают­ся диеты, пользуются ремнями безопасности, занимаются физкультурой и т. д.

В теории обусловленного действия когнитивные процессы, в частности уста­новки в отношении поведения и осознаваемые нормы, порождают намерения, которые символизируют только один шаг прочь от того или иного действия. Сами намерения осуществлять различные формы поведения детерминированы установ­ками, представлениями и перцепциями, каждая из которых, в свою очередь, под­вержена влиянию социального контекста и индивидуального опыта человека. Установки и представления, или социальные нормы, разделяемые членами сооб­щества, служат мощными социальными двигателями, которые воздействуют на намерения и поведение. Таким образом, изменения поведения связаны с осно­вополагающими структурами установок, представлений и восприятия (Fishbein, Middlestadt & Hitchkock, 1994).

Ключевым конструктом здесь служит намерение, которое также определяется по четырем категориям (действие, цель, контекст и время), а также отношением человека к поведению (установкой) и субъективными нормами.

В отличие от других моделей теория обусловленного действия предполагает баланс между внутренним отношением человека и внешним прессингом, выража­ющимся в позиции значимых других. Фундамент же этой структуры, как и в пре­дыдущих моделях, опирается на когнитивные структуры.

Для успешного проведения интервенции, согласно данной модели, необходимо:

• выбрать и как можно более точно определить поведение, которое хотим изменить;

• эмпирически определить когнитивные детерминанты (представления) дан­ного поведения.

Неоспоримое достоинство данной модели — точность определения каждого конструкта, а взаимосвязь между ними представлена в виде математических фор­мул, приводить которые здесь было бы слишком утомительно, но по сравнению с размытостью формулировок и многозначностью интерпретаций в других моделях подобная скрупулезность дает преимущество: максимально точно просчитать структуру интервенции. Именно благодаря этому данная модель используется для проведения интервенций, направленных на очень узкий поведенческий реперту­ар, например внедрение практики промывания шприцев в среду подростков-нар­команов.

Транстеоретическая модель. Транстеоретическая модель была разработана в качестве всеобъемлющего описания процесса изменения, затрагивающего целый ряд поведенческих сфер (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Первоначаль­но разработанные на основе сравнительного анализа основных психотерапевта­

ческих систем, стадии изменения просчитаны таким образом, что образуют кон­тинуум, который простирается от неизменяемости через готовность действовать к действию. Модель предполагает, что люди проходят некую последовательность процессов изменения, которые диктуются уровнем мотивации и поведением. Пред­варительный анализ представляет собой первую стадию процесса изменений, ког­да человек еще не осознает потенциальную проблему и не имеет ни малейшего намерения что-то менять. Вторая стадия — анализ предполагает, что человек осоз­нает потребность изменить поведение и собирается что-то менять, после чего на­ступают стадии подготовки, планирования и готовности к действию. На следую­щей стадии человек предпринимает определенные шаги для претворения в жизнь поведенческих изменений. И наконец, наступает стадия сохранения, характери­зующаяся тем, что предпринимаются усилия для поддержания достигнутых по­веденческих изменений. Кроме того, модель описывает возможные рецидивы бо­лее ранних поведенческих паттернов (Prochaska, Redding, Harlow, Rossi & Velicer, 1994). Успешность прохождения этих стадий варьирует в зависимости от лично­стных особенностей каждого человека и специфики поведенческих изменений.

Сексуальность и СПИД

Коль скоро мы решаемся затронуть такую тонкую область, как сексуальность, невозможно не упомянуть о значении для этой сферы человеческой жизни эпиде­мии ВИЧ/СПИДа, оказавшей колоссальное влияние на сексуальное поведение и самосознание наших современников.

Претворение в жизнь знаний о здоровье и эффективных охранительных дей­ствий против СПИДа требует овладения социальными навыками и навыками са­морегуляции, а также осознания собственного потенциала по части контроля над своим сексуальным поведением и действиями, связанными с употреблением нар­котиков, — двумя основными путями передачи ВИЧ-инфекции. Как совершенно справедливо отметили Гэгнон и Саймон (Gagnon & Simon, 1973), управление сек­суальностью предполагает управление интерперсональными взаимоотношения­ми. Таким образом, с целью снижения вреда необходимо скорее усиление интер­персональной результативности, чем просто изменение каких-то определенных поведенческих моделей. Главная задача — не научить людей техникам безопасно­го секса (овладеть ими совсем несложно), а вооружить их навыками и верой в себя, которые позволили бы им постоянно использовать теоретические знания на прак­тике, даже при встрече с сопротивлением. Проблемы с реализацией техник безо­пасного секса часто возникают потому, что самозащита вступает в конфликт с межличностными отношениями и прессингом. В этих ситуациях интерперсональ­ного взаимодействия власть угрозы насилия, соблазны, поиск социального при­нятия, социальный прессинг, ситуативное принуждение, страх быть отвергнутым, личные затруднения могут оказаться весомее самых обдуманных суждений. Жен­щины менее всего верят в свою способность контролировать давление, оказывае­мое привлекательным партнером с целью склонить к незащищенному половому акту, потенциально создающему угрозу инфицирования ВИЧ (Kasen, Vaughan & Walter, 1992). Опыт вступления в нежелательный половой контакт по принужде­нию, что не так уж и нередко, снижает присущее женщине ощущение саморезуль­

тативности в инициации безопасного секса (Heinrich, 1993). Чем слабее осозна­ние саморезультативности, тем больше социальные и аффективные факторы по­вышают вероятность рискованного сексуального поведения.

Личный контроль за сексуальным поведением, создающим риск инфицирова­ния, требует развития навыков и саморезультативности в открытом обсуждении вопросов секса, методов защиты от инфекции и обеспечении их применения. Не­которые из тех, кто осознает степень личного риска получить инфекцию, переда­ваемую половым путем, сокращают число половых партнеров и с большей осто­рожностью относятся к сексу со случайными партнерами. Незнание особенностей сексуальной жизни партнера и употребления им наркотиков становится еще од­ним новым фактором риска. Но основывать свою самозащиту на рассказах партне­ров об их сексуальной жизни и опыте употребления наркотиков отнюдь не безопас­но. Усердие в сексе и контроль над собственными впечатлениями нейтрализуют факты рискованного поведения благодаря откровенным признаниям партнера. Большинство людей, имеющих постоянные партнерские отношения, не считают нужным прибегать к защитным мерам, поскольку уверены в моногамности и от­рицательном ВИЧ-статусе своего партнера. Как правило, молодые люди прохо­дят через ряд подобных отношений, в результате чего их опыт включает несколь­ко партнеров, чей ВИЧ-статус им не был известен. Более того, эпидемиологи­ческие исследования выявляют, что большинство «моногамных» пар являются таковыми лишь на словах, а не на практике. Поскольку вирус СПИДа передает­ся гетеросексуальным путем, половые контакты со случайными партнерами вне стабильных отношений, особенно с бисексуалами и теми, кто так или иначе при-частен к употреблению наркотиков, создают ряд потенциальных рисков и для ге-теросексуалов.

Субъективная оценка риска инфицирования ВИЧ чрезвычайно ненадежна, так как ВИЧ-инфекция долго протекает бессимптомно, и сексуальная жизнь ВИЧ-ин­фицированных и употребление ими наркотиков до поры остаются их частным де­лом. Не имея достаточной информации об истории поведения и ВИЧ-статусе сек­суальных партнеров, люди чаще всего основываются в своих суждениях на их внеш­ности и социальном положении, которые могут оказаться весьма обманчивыми. Согласно имеющимся данным, большинство мужчин солгали бы о своем сексуаль­ном прошлом ради того, чтобы добиться сексуального контакта (Keeling, 1989), тог­да как попытки защититься посредством расспросов создают лишь иллюзию безо­пасности. На самом деле чем больше человек уверен в своей способности оценить статус партнера на основании расспросов, тем с большей вероятностью он вступит в незащищенный половой контакт (O'Leary, Jemmott & Boccher-Lattimore, 1992). Поэтому усилия по выработке коммуникативной саморезультативности следует в большей степени сосредоточить на формировании навыков обсуждения безопасных сексуальных практик, нежели на историях сомнительной достоверности.

Даже те, кто хорошо осведомлен о способах безопасного секса, нередко ошиба­ются в субъективных оценках степени своей подверженности риску инфицирова­ния ВИЧ. Бауман и Зигель (1987) обнаружили, что гомосексуалисты, практику­ющие опасный секс, недооценивают рискованность своего поведения. Неверная оценка степени риска сексуального поведения, как правило, связана с недооцен­кой личной уязвимости перед инфекцией, с мифом о том, что рискованный секс с

немногочисленными постоянными сексуальными партнерами безопасен, и заб­луждением, что предосторожности, в реальности не дающие никакого эффекта (принятие душа до и после полового контакта; соблюдение режима; изучение партнера на предмет поражений), компенсируют опасность рискованных контак­тов. Такие данные подчеркивают необходимость информирующих посланий по снижению риска, в которых не только описываются рискованные сексуальные действия, но и развенчиваются расхожие мифы о не относящихся к делу факто­рах, окружающих рискованный секс ореолом иллюзорной безопасности.

«Укрощая» собственную сексуальность и отказываясь от внутривенного упот­ребления наркотиков, люди сталкиваются с необходимостью осуществлять конт­роль над собой, равно как и над другими. Это требует навыков саморегуляции при мотивации и управлении собственными действиями.

Саморегуляция действует через внутренние стандарты, аффективные реакции на поведение человека, привлечение мотивирующих механизмов самостимуляции и других форм когнитивного саморегулирования (Bandura, 1986, 1991). Таким об­разом, навыки саморегуляции формируют интегральную часть способностей к сни­жению риска. Они частично детерминируют социальные ситуации, в которых ока­зываются люди, то, насколько удачно они из них выходят и насколько эффективно они противостоят социальному провоцированию к потенциально рискованному поведению. Нечасто встретишь, чтобы люди сознательно «впутывались» в очень рискованные предприятия. Чаще они делают целый ряд невинных на первый взгляд выборов, которые в конце концов выливаются в рискованное поведение. Таким образом, эффективная саморегуляция требует навыков самомониторинга с целью осознания и пресечения потенциально порочных сценариев в самом начале цепоч­ки зловещих решений. Легче контролировать поведение, связанное с принятием предварительных решений, грозящих вылиться в сложные социальные ситуации, чем выпутываться из таких ситуаций. Вот почему первая фаза включает преиму­щественно предупреждающие мотиваторы, подлежащие когнитивному контролю; фаза вовлеченности вносит более сильные социальные «соблазны».

Убеждение людей, что они сами могут мотивировать себя и управлять соб­ственным поведением, играет решающую роль в том, задумаются ли они об изме­нении связанных со здоровьем привычек. Они не видят смысла даже в попытке изменения, если полагают, что не в их силах управлять своим поведением и по­ведением других. Даже те, кто разделяет идею о том, что их вредные привычки, возможно, наносят ущерб здоровью, не слишком преуспевают в ограничении или пресечении такого поведения до тех пор, пока не наберутся сил противостоять подстрекателям. Это наблюдение получило подтверждение в лонгитюдном иссле­довании сексуального поведения мужчин-гомосексуалистов, которое проводил Мак-Касик с коллегами (McKusick, Wiley, Coates & Morin, 1986). Исследователи оценивали выраженность нескольких психологических факторов, возможно, вли­яющих на сексуальное поведение, связанное с риском. Среди них:

• осознание угрозы потенциального инфицирования вирусом СПИДа;

• степень поддержки окружающими;

• принятие безопасного сексуального поведения;

• наличие социальных навыков, необходимых для осуществления охрани­тельного сексуального поведения;

• уровень самооценки;

• осознание саморезультативности, т. е. того, что человек может предпринимать определенные действия, которые уменьшают риск инфицирования ВИЧ.

Вера в способность контролировать собственное сексуальное поведение ока­залась самой надежной предпосылкой рискованного сексуального поведения. Чем ниже осознание саморезультативности, тем выше вероятность вовлечения в сек­суальную активность, создающую высокий риск инфицирования ВИЧ. Уровень чувства результативности у мужчин, часто посещавших бары и бани, был ниже, чем у тех, кто придерживался моногамных взаимоотношений. Кроме того, соци­альные навыки реализации защитного сексуального поведения тоже, как оказа­лось, связаны с сексуальными практиками низкого риска.

Роль осознания саморезультативности в принятии и приверженности охра­нительному поведению подтверждается и в других направлениях исследования. Хотя люди признают, что практики безопасного секса снижают риск инфициро­вания, они не прибегают к ним, если полагают, что не в силах контролировать свои сексуальные контакты (Siegel, Mesagno, Chen & Christ, 1989). Осознание само­результативности при использовании презервативов служит предпосылкой безо­пасной сексуальной активности и у подростков (Basen-Engquist & Parcel, 1992; Jemmott, Jemmott & Fong, 1992; Jemmott, Jemmott, Spears, Hewitt & Cruz-Collins, 1991; Kasen et al., 1992), и у взрослых (Brafford & Beck; 1991; Heinrich, 1993; O'Leary et al., 1992). Употребление алкоголя и наркотиков в контексте сексуальной актив­ности стимулирует сексуальное поведение с высоким риском инфицирования. Алкоголь и наркотики снижают осознанную способность человека придерживать­ся правил безопасного секса (Kasen et al., 1992; Rosenthal, Moore & Flynn, 1991). Среди потребителей наркотиков осознание саморезультативности предопределя­ет успешность регулярного использования чистых игл и презервативов во время контактов с сексуальными партнерами (Kok, deVries, Mudd & Strecher, 1991).

Распространяющаяся угроза СПИДа повлекла за собой значительные измене­ния сексуального поведения в сообществе гомосексуалистов, что проявилось в сокращении числа рискованных половых актов и количества сексуальных парт­неров. В лонгитюдном исследовании предпосылок Мак-Касик и его коллеги об­наружили, что мощное чувство результативности в осуществлении защитного контроля, принадлежность к группам, которые возвели безопасный секс в разряд нормы, и знание ВИЧ-статуса — значимые предпосылки устойчивого сокращения сексуальных практик, создающих высокий риск (McKusick, Coates, Morin, Pollack & Hoff, 1990).

Что касается сексуальной сферы, то наше общество всегда испытывало труд­ности, когда нужно было откровенно обсуждать вопросы секса и доносить до лю­дей информацию сексуального толка. Поскольку родители обычно отлынивают от исполнения этой образовательной функции, большинство подростков черпа­ют азы сексуальных знаний из источников за пределами дома, зачастую менее за­служивающих доверия и уважения, или обогащаются ими вследствие сексуально­го экспериментирования на фоне полного вакуума соответствующей информации.

Еще больше усугубляют ситуацию некоторые общественные секторы, активно лоббирующие сохранение завесы молчания, которая покрывает охранительные сексуальные действия, апеллируя к точке зрения, что подобная информация спро­воцирует сексуальную неразборчивость. С их точки зрения, панацеей от распрос­транения эпидемии СПИДа может стать национальная кампания целебата для несостоящих в браке и гомосексуалистов и жесткая моногамия брачных союзов. Они выступают против образовательных программ в школах, где говорится о спо­собах секса, которые обеспечивают защиту от СПИДа.

Общий результат состоит в том, что многие из наших общественных образова­тельных кампаний по проблеме СПИДа проводятся в десексуализированных по­колениях и нередко оставляют их в полном неведении. Для большинства подвер­женных риску ВИЧ такие отдающие санитарным запахом выражения, как «обмен телесными жидкостями», часто не только неинформативны, но и могут ввести в заблуждение, наделив безопасные телесные вещества мнимой инфицирующей способностью. Даже те, кто уже поднаторел в расшифровывании загадочных ме­дицинских формулировок, не всегда понимают, о чем говорится в превентивном сообщении. Например, программа настойчивой кампании, проходившей в универ­ситетском городке и длившейся целую неделю, включала лекции для студентов, бесчисленные дискуссии в комиссиях, презентации в общежитиях и распростра­нение презервативов, причем все это широко освещалось в университетской газе­те. Систематическая оценка студенческих представлений и сексуального поведе­ния, проведенная несколько недель спустя, выявила, что больше четверти студен­тов не знают, что такое «безопасный секс», а некоторые из них имеют ошибочные представления о техниках безопасного секса, что, в сущности, создает высокий риск инфицирования (Chervin & Martinez, 1987). Прочие данные, полученные в ходе этого исследования, которые еще будут рассматриваться далее, свидетель­ствуют о том, что попытки изменить сексуальное поведение, делая ставку только на информацию, серьезно ограничиваются.

Просто убедить людей, что они должны отказаться от рискованных привычек, недостаточно. Многие практикуют рискованное сексуальное поведение и опасное употребление наркотиков, невзирая на высокую степень информированности. Лю­дям необходимо дать руководство о том, как трансформировать свои тревоги в эф­фективные действия. В уже упоминавшемся выше исследовании в университет­ском городке (Chervin & Martinez, 1987) выяснилось, что после массированной образовательной кампании менее половины сексуально активных студентов ис­пользовали методы безопасного секса, направленные на защиту от инфекций, передающихся половым путем. Большинство из них просто избегали заговаривать об этом со своими сексуальными партнерами. Исследования, проводившиеся в дру­гих университетах, также показали, что большинство сексуально активных студен­тов, осведомленных о СПИДе, не практиковали безопасный секс (Edgar, Friemuth & Huramond, 1988). В среде городской молодежи не наблюдается высокого уровня осведомленности о СПИДе; более того, даже зная ВИЧ-инфицированных и умер­ших от СПИДа людей, молодые люди не отказываются от поведения, создающего высокий риск инфицирования (Stiffman, Earls, Dore & Cunningham, 1992). Мак-Касик с коллегами (McKusick, Horstman & Coates, 1985) обнаружили, что гомосек­суалисты примерно одинаково осведомлены о методах безопасного секса, защища­

ющих от ВИЧ-инфекции, но те, у кого низкий уровень ощущения результативнос­ти управления собственным поведением и сексуальными взаимоотношениями, не могут действовать в соответствии с имеющимися у них знаниями.

Компетентность непременно предполагает обширную практику, и это абсолют­но справедливо также в области управления интерперсональными аспектами сек­суальности. После того как люди приобрели знания о новых навыках и социальных стратегиях, им следует предоставить возможность совершествования этих навы­ков под соответствующим руководством. Поначалу тренировка проходит в искус­ственно моделируемых условиях, где перед людьми ставится задача: научиться не бояться совершить ошибку или выглядеть нелепо. Этого легче всего добиться в ходе ролевой игры, когда они учатся справляться с ситуациями, с которыми стал­киваются в общественной жизни. Они получают информативную обратную связь о том, насколько им это удается и какие корректирующие изменения необходимо ввести. Такая тренировка продолжается до тех пор, пока вырабатываемые навы­ки не достигнут уровня непроизвольного выполнения.

Значительная роль, которую играет осознание саморезультативности в регу­лировании сексуальной активности, отмечалась в исследованиях по использова­нию средств контрацепции девушками-подростками, подверженными высокому риску, поскольку они часто вступают в незащищенные половые контакты (Kasen et al, 1992; Levinson, 1986). Эти данные показывают, что осознание саморезульта­тивности в управлении сексуальными взаимоотношениями связано с более эф­фективным использованием контрацептивов. Данная прогностическая взаимо­связь сохраняется, когда контролируемые переменные рассматриваются в контек­сте демографических факторов, знаний и сексуального опыта.

Гилхрист и Шинке (Gilchrist & Schinke, 1983) применили основные черты мно­гокомпонентной модели личностного изменения для того, чтобы научить подрост­ков держать под контролем ситуации сексуального характера в целях самозащиты. Подростки получили фактическую информацию о поведении, создающем высокую степень риска, и о том, как предпринимать защитные меры. Путем моделирования их учили откровенно обсуждать вопросы сексуального характера и контрацептивы, разрешать конфликты, возникшие на почве сексуальных проблем, и противостоять нежелательным сексуальным претензиям. Подростки отрабатывали применение этих навыков, проигрывая искусственно смоделированные ситуации, и получали обратную связь в форме инструкций. В результате реализации данной программы саморегуляции значительно выросла степень осознания саморезультативности, а также были выработаны навыки управления сексуальностью. Ботвин и его коллеги на базе школ проводят колоссальную по своему размаху программу, которая фор­мирует общие навыки саморегуляции управления сексуальным поведением и про­тивостояния социальному давлению, подталкивающему к употреблению наркоти­ков и алкоголя (Botvin & Dusenbury, 1992).

Джеммотты разработали и запустили в работу программу превенции СПИДа, включающую основные элементы модели саморегуляции, дополнив ее деталями, развенчивающими мифы о том, будто использование презерватива уменьшает сек­суальное удовольствие. Участникам дают информацию о причинах, передаче и пре­венции ВИЧ. Под руководством специалиста они проходят тренинги для усиления ощущения результативности обсуждения использования презервативов и конт­

ролирования ситуации. Их учат тому, как сделать использование презервативов более эротичным и тем самым устранить психологический барьер перед их ис­пользованием (Jemmott & Jemmott, 1992). В результате реализации этой програм­мы было замечено существенное снижение риска среди юношей-подростков афро-американского происхождения (Jemmott et al, 1992). При последующей оценке полезности этой программы оказалось, что те, кто лучше был осведомлен о риске инфицирования, менее привержены рискованным практикам и сообщали о более низком уровне рискованного сексуального поведения с несколькими сексуальны­ми партнерами по сравнению с членами контрольной группы. Джеммотт и его кол­леги сравнивали свою социальную когнитивную программу с информационными интервенциями, которые повышали уровень информированности либо о превенции СПИДа, либо об общей пропаганде здоровья (Jemmott et al., 1991). Участницами были сексуально активные афро-американские девушки-подростки, которых рек­рутировали в клиниках планирования семьи, обслуживавших сообщество бедных семей. По сравнению с интервенцией, сводившейся только к информированию, со-циокогнитивная программа позволяла достигать большего чувства саморезульта­тивности в преодолении препятствий при использовании презервативов.

Подводя некоторые итоги, можно сказать: по всей видимости, наше общество, метнувшееся из одной крайности, когда в стране «секса не было», в другую — на­рочитую сексуальную раскрепощенность и демонстративную бесконтрольность, до сих пор не готово признать, что сексуальность как сфера, к которой нам еще предстоит сформировать лишенное тенденциозности отношение, на данном эта­пе становится областью, где необходимо сделать еще очень многое, чтобы научить­ся уверенно противостоять эпидемии ВИЧ/СПИДа.

Психологические факторы рискованного повеления

Известно, что сексуальное поведение, рискованное с точки зрения ВИЧ-инфекции, связано с некоторыми индивидуальными различиями. Представления о СПИДе, восприятие риска и сексуальные мотивы связаны с рискованным поведением в различных популяциях. Результаты самых разных исследований доказывают, что индивидуальные показатели (склонность к риску, поиск ощущений, сексуальный авантюризм и т. д.) связаны с поведением, которое повышает риск ВИЧ-инфекции.

Особенности личности. Личностные характеристики (самооценка, уровень нейротизма, присутствие антисоциальных тенденций) являются устойчивыми коррелятами сексуальной активности. К сожалению, большинство исследований личности и сексуальности не учитывали связь с ВИЧ-инфекцией. Импульсив­ность и сексуальный самоконтроль, например, предопределяют модели сексуаль­ного поведения, которое соотносится с риском ВИЧ-инфекции в соответствую­щих популяциях.

Склонность к риску, по-видимому, выступает катализатором рискованного сексуального поведения. Наиболее широко изучена предрасполагающая к риску особенность личности — поиск ощущений (sensation seeking), который тоже опре­деляется как коррелят риска передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Цукерман

(Zuckermann) определил поиск ощущений как тенденцию к получению новых, воз­буждающих и оптимальных уровней стимуляции и активации.

Поиск ощущений представляет собой многомерный личностный конструкт, включающий такие элементы, как склонность испытывать скуку, авантюризм, стремление к впечатлениям и новизне и избегание вреда, каждый из которых фигурирует в исследованиях сексуального поведения, рискованного с точки зрения ВИЧ-инфекции.

Исследования с участием студентов колледжа, подростков и женщин демонст­рируют четкую связь между поиском ощущений и высокорискованным сексу­альным поведением. Исследования мужчин, занимающихся сексом с мужчина­ми, также выявили, что поиск ощущений предопределяет рискованные сексуальные практики. Австралийские исследователи обнаружили, что молодые мужчины, всту­пающие в незащищенные анальные контакты с анонимными партнерами, занимались этим, потому что им было скучно, хотелось встряхнуться, получить эмоциональную разрядку. Результаты исследования «Совладание и изменения» (Coping & Change Study) в когорте города Чикаго свидетельствуют, что сексуальный авантюризм зна­чимо связан с регулярными занятиями незащищенным анальным сексом. Среди ге­теросексуальных мужчин, обращающихся в венерологические клиники, те, которые сообщали о нерегулярном пользовании презервативами, демонстрировали более вы­сокие оценки по показателям импульсивности и авантюризма, чем те. которые пользовались презервативами постоянно. Совокупность этих данных доказывает наличие связи между личностными характеристиками, сексуальным поведением и ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП).

Результаты изучения гомосексуалистов и бисексуалов, участвовавших в семи­нарах по безопасному сексу, также показали, что поиск ощущений предопределя­ет высокоопасный секс. Используя шкалу, предложенную Цукерманом в работе Experience seeking scale, а также шкалу, разработанную специально для оценки поиска ощущений в сексуальном контексте и поиска сексуальных ощущений, Каличман и др. (Kalichman, Heckman & Kelly, 1996) выяснили, что поиск ощуще­ний значимо предопределяет вступление в незащищенные анальные связи, даже если рассматривать употребление психоактивных веществ как часть сексуально­го контакта. Эти данные свидетельствуют о том, что поиск ощущений может оп­ределять широкий ряд поведенческих проявлений, среди которых рискованное сексуальное поведение — это только одна из поведенческих сфер в рамках общей предрасположенности к риску. Представление о том, что поиск ощущений опре­деляет множество рискованных поведенческих проявлений, сообразуется с тео­ретической формулировкой поиска ощущений как черты, определяющей широ­кий спектр проявлений активности, не только сексуальной. Это также согласует­ся с биологическими основами и результатами исследований, которые выявили генетические переменные, соответствующие особенностям личности, сопровож­дающим поиск ощущений.

Дополнительные доказательства связи между личностными характеристика­ми и рискованным поведением были получены в ходе исследований сексуально­го авантюризма — конструкта, концептуально связанного с поиском ощущений. Сексуальный авантюризм оценивался в течение двух лет в ходе девятилетнего когортного исследования, проводившегося в Чикаго с использованием вопросов,

отражающих слабый контроль импульсивности, стремление к риску и опасности в связи с целым рядом сексуальных практик. Ди Франческо и др. (DiFranceisco, Ostrow & Chemil, 1996) обнаружили, что мужчины, ставшие впоследствии ВИЧ-инфицированными, имели значительно более высокие оценки по показателю сек­суального авантюризма в начале исследования по сравнению с ВИЧ-негативной контрольной группой. У 79% заразившихся мужчин оценка по шкале сексуально­го авантюризма превышала средние показатели по сравнению с 44% мужчин, не заразившихся ВИЧ. 50% из тех, у кого произошло заражение, были «искателями приключений» (в контрольной группе таких было 20%, что свидетельствует о том, что у мужчин с высокими оценками по сексуальному авантюризму риск зараже­ния в 3,9 раза больше). В этом исследовании были получены исключительные по своей ценности данные, подтверждающие, что личностные характеристики, свя­занные со склонностью к риску, отчасти определяют распространяемость ВИЧ-инфекции.

Другая личностно-детерминированная переменная, связанная с рискованным сексуальным поведением, — картина будущего. Например, Фратчей с коллегами (Frutchey, Blankenship, Stall & Henne, 1995) сообщают, что многие мужчины-го­мосексуалисты в Сан-Франциско считают, что в будущем им «ничего не светит» и придерживаются фаталисткой точки зрения на проблему ВИЧ-инфекции. Впо­следствии эти данные подтверждались в ходе масштабного исследования, прово­дившегося на выборке гомосексуалистов и бисексуалов, принимавших участие в гей-фестивале (Kalichman, Kelly, Morgan & Rompa). Мужчины, вступавшие в неза­щищенные анальные контакты с кем-то, кроме своего постоянного партнера, сооб­щали о фаталистском взгляде на будущее («Мое будущее кажется мне мрачным», «Иногда мне кажется, что мне не на что рассчитывать») чаще, чем те мужчины, которые занимались безопасным сексом. Эти результаты перекликаются с данны­ми, которые получили Рофспен и Рид (Rothspan & Read, 1996): студенты коллед­жа с позитивным взглядом на будущее больше заботились о снижении риска, чем студенты-фаталисты. Другие исследователи также сообщают, что афро-американ­ские студенты колледжа, имевшие более ограниченное представление о своем бу­дущем, чаще практиковали опасный секс, чем более ориентированные на будущее студенты (Dilorio, Parsons, Lehr, Adame & Carlone, 1993). И наконец, еще одна группа исследователей, изучая выборку мужчин афро-американцев с низким уров­нем дохода, обнаружила, что оценки по шкале фатализма значимо коррелируют с рискованным сексуальным поведением (Kalichman, Rompa & Muhammade, 1996). Эти данные в совокупности доказывают, что фатализм помогает объяснить моти­вацию тех людей, которые вступают в рискованные сексуальные контакты.

Копинг-стили. Индивидуальные стили совладания с повседневными стресса­ми и управление ими связаны с сексуальными практиками. Люди, живущие в трудных или опасных для жизни условиях, оказываются вовлеченными в опасное для здоровья поведение. Особое отношение к риску ВИЧ имеют стрессовые ситу­ации, которые могут оказать влияние на показатели сексуального поведения и употребление наркотиков (Cohen & Williamson, 1991). Жизнь в бедных кварталах создает возможность совершения преступлений, связанных с насилием, злоупот­реблением наркотиками и дискриминацией. Условия жизни отражают растущую частоту рискованного поведения среди женщин и мужчин с низким уровнем до­

ходов, живущих в урбанизированных центрах США (Kalichman, Adoir, Somlai & Weir, 1996).

В самом начале эпидемии СПИДа ученые обнаружили, что гомосексуалисты и бисексуалы, демонстрировавшие более четкое восприятие риска ВИЧ-инфек­ции, реже сообщали о сокращении эпизодов вступления в рискованные сексуаль­ные связи (Joseph, Montgomery, Emmons, Kirscht & Kessler, 1987). Мак-Касик и др. выявили, что мужчины-гомосексуалисты говорят о вступлении в незащищен­ные сексуальные контакты как о способе снять напряжение (McKusick, Ногtsman & Coates, 1985). Рискованные сексуальные практики могут служить средством для совладания с напряжением наравне с курением, перееданием и злоупотреблени­ем психоактивными веществами (Folkman, Chesney, Pollack & Phillips, 1992). Употребление алкоголя и наркотиков может быть средством ухода от стрессоров, а употребление психоактивных веществ — повышать риск ВИЧ-инфекции. Сле­довательно, ограниченность способностей совладания со стрессом, обычно при­сущая людям, подвергающимся высокому риску ВИЧ-инфекции, не позволяет им справляться с ситуациями сексуального риска (Hobfoll, 1989; Hobfoll, Jackson, Lavin, Britton & Shepherd, 1993).

Другой путь возможного влияния копинг-стратегий на поведение, рискован­ное с точки зрения ВИЧ-инфекции, — степень отрицания индивидом его личного риска инфицирования ВИЧ. СПИД поразительным образом вызывает истерию и отрицание, а порой даже их противоречивую смесь.

Психопатологии и психологические нарушения. Психологические отклоне­ния, сопровождающиеся гиперсексуальностью, такие как маниакальные эпизоды, могут непосредственно повышать риск ВИЧ-инфекции. Неспособность контро­лировать сексуальные импульсы может привести к абберантному сексуальному поведению, в том числе — высокой частоте сексуальных контактов с многочислен­ными партнерами. Неотступные мысли о сексе, связанные с сильными сексуаль­ными желаниями и импульсами, характерны для некоторых психологических от­клонений, например: они появляются при чрезмерной сексуально-эротической идеации (excessive sexually-erotic ideation) и сексуальной компульсивности (sexual compulsivity) (Barth & Kinder, 1987; Boast & Coid, 1994; Money, 1988,1991). Люди, которым свойственна гиперсексуальность, вступают в высокорискованные связи, несмотря на риск инфицирования ВИЧ (Quadlend, 1985; Quadlend & Shattls, 1987). Эти же характеристики могут способствовать сохранению подобного пове­дения, создающего опасность передачи ВИЧ другим после постановки диагноза ВИЧ-инфекция. Исследовав свыше 200 ВИЧ-позитивных мужчин, посещавших группы поддержки наркозависимых и программы профилактики ВИЧ, исследо­ватели выявили, что 26% из них вступали в незащищенные сексуальные контак­ты с многочисленными партнерами (Kalichman, Greenberg & Abel, 1997). ВИЧ-инфицированные мужчины, продолжавшие заниматься высокорискованным сек­сом, характеризовались большей сексуальной компульсивностью по сравнению с теми, кто вообще не имел незащищенных контактов или занимался опасным сек­сом только с одним партнером. Итак, такие личностные характеристики, как по­иск ощущений, представляются нам контролируемыми, в то время как сексуаль­ная компульсивность и связанные с ней проявления неуправляемого сексуально­го поведения создают перверсивную форму сексуального риска.

Люди, страдающие расстройствами личности, тоже сообщают о поведении, создающем высокий уровень риска передачи ВИЧ половым путем (Kalichman, Carey & Carey, 1996). Неумение прогнозировать будущее, дисфункциональные от­ношения и саморазрушительное поведение принадлежат к числу факторов, которые могут повлиять на риск ВИЧ-инфекции у таких людей. Употребление психоактив­ных веществ и эмоциональные расстройства также сопровождают расстройства личности и могут способствовать соответствующим рискам. Хотя исследования не ставили свой целью выявление специфической психиатрической симптомати­ки или диагностических категорий, которые бы соответствовали повышенному риску инфицирования ВИЧ, существуют данные о том, что пациенты психиатри­ческих клиник в урбанистических центрах с высокой заболеваемостью СПИДом в целом подвергаются значительному риску ВИЧ-инфекции (Kalichman, Carey & Carey, 1996).

В ряде исследований было обнаружено, что психологический дистресс связан с повышенным риском инфицирования ВИЧ. Депрессия и тревога коррелируют с рискованным сексуальным поведением в выборках мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, подростков-гомосексуалистов и бисексуалов и наркозави­симых. Другие негативные переживания, такие как гнев, тоже оказались связаны с рискованными сексуальными практиками. Взаимосвязь между негативными пере­живаниями и рискованными сексуальными практиками соответствует связи меж­ду стрессом и рискованным сексом, где сексуальная активность порой помогает людям удовлетворить психологические потребности через снижение тревоги, полу­чение поддержки и привязанности. Депрессия и тревога могут также включать эле­менты пессимизма и ограниченного представления о будущем, причем и то и дру­гое связано с рискованным поведением. Однако механизмы влияния психологиче­ского дистресса на сексуальный риск до сих пор точно не определены.

Контрольные вопросы:

457. Что такое рискованное поведение?

458. Что такое саморезультативность?

459. Каковы основные модели изменения поведения человека?

460. Какие психологические факторы способствуют вовлеченности в рискован­ное поведение?

Литература

461. Кон И. С. Введение в сексологию. — М.: Медицина, 1990.

462. DiClemente R.J., Peterson J. L. Preventing AIDS. — New York & London: Ple­num Press, 1994.

463. KellyJ. j • Changing HIV risk behavior. Practical Stratagies. — New York & Lon­don: The Guilford Press, 1995.

Г лава 15

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ

Психологические основы первичной профилактики зависимостей

По данным Всемирной организации здравоохранения, число наркоманов в разви­тых странах составляет 48 млн человек. В США, Южной Америке, Канаде, Запад­ной Европе потребление наркотических средств, как отмечали эксперты, приняло характер эпидемии. Наркоманией охвачены широкие слои населения: учащиеся и студенческая молодежь, военнослужащие и работники государственного аппарата.

Для России наступили черные дни наркотической эпидемии. Признаки этой эпидемии — неумолимо растущие цифры употребляющих наркотики.

Специалисты выделяют ряд особенностей и тенденций подростковой нарко­мании и алкоголизации в нашей стране: