Перкуссия (percussion – через кожу )

- метод простукивания, заключающийся  в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей.

Физические основы метода .

Нанося удар, мы приводим орган в колебательное движение. Амплитуда колебаний обратно пропорциональна плотности перкутируемого органа. Колебательные движения достигают воздухосодержащих органов и привели в колебание воздух. Сила и характер звука зависят от частоты колебаний и амплитуды. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. Плотные органы дают звук с малой амплитудой колебаний –негромкий звук. (бедренный, тупой ). Тонкостенные органы – звук с большой амплитудой – тимпанит.

Известно, что ещё Гиппократ, применяя этот метод, отличал асцит скопление жидкости от метеоризма - скопления газов. Но в дальнейшем этот метод был забыт. В 1761 году венский врач Леопольд Ауэнбруггер опубликовал трактат " Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни ".

Так, А.А.Шелагуров описывает, каким образом автор пришёл к этому открытию. Отец Леопольда Ауэнбруггера был хозяином гостиницы и нередко посылал сына в подвал, где хранились бочки с вином. Чтобы определить количество вина в бочке, он выстукивал их. Когда Ауэнбруггер стал врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкости в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях. Ещё в 1753 году он отличал звук, получаемый при перкуссии здоровых лёгких от эмпиемы плевры. Перкуссию он осуществлял просто, постукивая согнутыми пальцами правой руки по грудной клетке. Он предлагал перкутировать следующим образом : " По грудной клетке следует медленно и слегка постукивать, вернее, ударять концами выпрямленных и сведённых пальцев. Я предлагаю найти мною новый способ для обнаружения заболеваний груди. Он состоит в выстукивании грудной коробки человека, которое в силу изменившегося звучания тонов даёт представление о внутреннем состоянии её".

Но в течение последующих лет этот труд был забыт, и лишь через 50 лет в 1808 году профессор Парижского университета личный врач Наполеона Корвизар перевёл труд на французский язык, с тех пор и началось распространение метода. Сам Корвизар широко применял перкуссию не только при заболеваниях лёгких, но и при поражении сердечно-сосудистой системы. Чтобы избежать побочных шумов, возникающих нередко от трения друг о друга кожи руки и груди. Уже Ауэнбруггер прибегал к перкуссии через рубашку или перкутировал в перчатке.

Методы перкуссии :

1. Непосредственная: постукивание несколькими вместе сложенными кончиками пальцев непосредственно по телу больного.

- Перкуссии Ауэнбруггера – непосредственная перкуссия согнутыми пальцами по поверхности тела.

- Способ В.П.Образцова - перкуссия щелчком, то есть постукивание по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с соседней поверхности 3 пальца, к которой он прижимается с некоторой силой.

2. Посредственная перкуссия : постукивание производится не по телу больного, а пальцем по плессиметру или пальцем по пальцу ( бимануальная ) перкуссия.

Плессиметр впервые предложил Пьорри в 1827 году ( плессиметр от plesso - ударяю и metron - мера). Плессиметр - это специальная пластинка, плотно прижатая к телу. Плессиметр позволяет определить локализацию патологического процесса более точно. Перкуторный звук становится более ясным и отчётливым.

Первый плессиметр Пьорри был сделан из елового дерева в виде маленькой пластинки с изогнутой ручкой. Затем для изготовления плессиметра стали использовать металл, дерево, пластмассы, кость. Рассказывают, что Пьорри случайно ударил по монетке, находящейся в кармане рубашки больного и получил более ясный звук.

В практику была внедрена перкуссия пальцем по плессиметру. В 1841 году, через 14 лет Винтрих предложил применять специальный перкуссионный молоточек, стали перкутировать молоточком по плессиметру. С тех пор начали усиленно искать материалы для изготовления плессиметров и перкуссионных молоточков ( дерево, металл, слоновая кость, целлулоид, стекло, твёрдый каучук ).

Затем в качестве плессиметра был предложен палец и с тех пор все другие методы отошли на второй план. Общепризнанным и общепринятым методом стал пальце-пальцевой ( бимануальный ) метод перкуссии, предложенный в 1835 году русским терапевтом Григорием Ивановичем Сокольским (1806-1886), профессором Казанского университета. Г.И.Сокольский наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки.

Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила всеобщее признание.

Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимущест:

- не нужен инструментарий, палец-плессиметр удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела,

-одновременно производится оценка акустических и осязательных ощущений.

Обычно плессиметром служит средний или реже - указательный палец левой руки, который прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но без особого давления. Для перкуссионного удара используют средний и указательный палец правой руки. Палец должен был согнут так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Остальные пальцы не должны соприкасаться. Движения для удара производятся в лучезапястном суставе. Удар производят по средней фаланге, реже - по ногтевой. На каждом перкутируемом месте наносят два или три одинаковых и с равными промежутками удара. При этом перкуссия должна быть глубокой, сильной и громкой, когда колебания перкутируемых тканей распространяется по поверхности на 4-6 см и глубину до 7 см.

Виды перкуссии:

- сравнительная перкуссия - имевщую цель сравнение анатомически одинаковых областей,

- топографическая перкуссия, которая имеет своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела.

Цели перкуссии:

- определение месторасположения органа,

- определение границ органа

- определение размеов органа

- определение патологических изменений органа.

Характеристика перкуторных звуков.

Перкутируя различные участки человеческого тела, получается три основных перкуторных тона, которые по месту их типичного возникновения, можно назвать:

- Лёгочный тон возникает при перкуссии лёгких. Он громкий (ясный), длительный, низкий (легкие )

- Бедренный звук - тихий или тупой, короткий, высокий, нетимпанический. Такой звук получается при перкуссии толстых слоёв мышц, как например, на бедре, отсюда и название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к поверхности тела ( сердце, печень, селезёнка , мышцы),

-Тимпанический - это тимпанический по своему оттенку тон, типичный для желудка и кишечника - громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический. (живот )

Переходные формы :

- Притупленный легочный звук.

- Лёгочный звук с тимпаническим оттенком

Сравнительная перкуссия грудой клетки в области лёгких применяется с целью выявления патологических изменений в лёгком в зависимости от характера перкуторного звука.

Сравнивают перкуторный звук на различных участках грудной клетки, но строго симметрично.

Топографическая перкуссия

применяется для определения границ между органами, величины органов и их формы. Отграничить один орган от другого можно лишь в том случае, когда один из них содержит воздух, а другой - безвоздушный.

Топографическая перкуссия Границ легких, границ сердца, границ печени,

границ селезенки.

Основные правила перкуссии:

1.В помещении должно быть тепло и тихо

2. Фельдшер должен находиться в удобном положении.

3. Руки должны быть теплыми

4. Положение пациента должно быть удобным, не напряженным

5. Положение левой руки. Левая ладонь со слегка разведенными пальцами плотно прижата к поверхности тела пациента.

6. Положение правой кисти. Средний палец правой руки согнуть в конечной фаланге так, чтобы при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

7. Техника нанесения удара. Перкуторный удар должен наносится движением правой кисти в лучезапястном суставе. Перкутирующий палец при этом не делает самостоятельных движений.

8. Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым.

9. Удары должны быть одной и той же силы

10. При топографической перкуссии палец левой руки надо устанавливать параллельно предполагаемой границе органа

11. Перкуссию ведут от органа дающего более громкий звук ик органу с более тихим звуком.

12. Граница органа отмечается по стороне пальца, обращенной в сторону более громкого звука.

13. Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.