Материал и методы

В исследование включались пациенты, удовлетворяющие следующим критериям: соответствие клинической картины болезни критериям DSM-IV и МКБ-10 для панического расстройства, частота панических атак не менее 2 в неделю, возраст пациентов старше 20 лет, отсутствие текущих соматических заболеваний, отсутствие коморбидности ПР с психотическими расстройствами.

Исследуемую группу составили 32 пациента, 7 мужчин и 25 женщин. Ведущей жалобой у них были приступы, клиническое проявление которых позволяло квалифицировать их как панические атаки. Длительность заболевания варьировала от 1,5 до 8 лет

(в среднем 3,45±0,87 года), длительность обострения, послужившего поводом для назначения настоящего лечения, составила в среднем 3,57±1,2 мес.

Пациенты были случайным образом разделены на две группы: 14 больных принимали монотерапию пароксетином в течение 12 нед (1-я группа); 18 больных в течение первых 4 нед принимали сочетанную терапию (пароксетин и лоразепам), а затем продолжали прием только пароксетина до 12 нед (2-я группа). Группы пациентов достоверно между собой по возрасту, полу и длительности болезни не различались.

Лечение назначали после отмены предшествующей терапии в течение не менее 2 нед. Инициальная доза пароксетина соответствовала терапевтической и составляла 20 мг/сут (однократный прием). Длительность лечения составляла 12 нед. У части пациентов в течение 4 нед лечение пароксетином сочетали с лоразепамом 2,5 мг/сут (в два приема), затем в течение 6 нед принимался пароксетин в монотерапии. Дозу лоразепама градуированно повышали в течение 5 первых дней (1-2-й день: 0,75 мг/сут вечером, затем 3-5-й день: 1,25 мг/сут в два приема) и в обратном порядке градуированно снижали в последние 5 дней.

До лечения все пациенты проходили соматическое и неврологическое обследование. Их психический статус оценивали по стандартизированной шкале SCL-90 (в данном сообщении приводятся данные по субшкалам тревоги, депрессии, соматизации) и по опроснику Бека для депрессии (определялась общая сумма баллов).

После начала терапии еженедельно оценивали эффективность терапии по следующим показателям: по числу панических атак и выраженности депрессии (опросник Бека, субшкала депрессии SCL-90). Переносимость лечения определяли на основе клинического осмотра, также использовались самоотчеты пациентов (оценивалось количество серьезных нежелательных и более легких нежелательных явлений).

Результаты и обсуждение

Общая эффективность терапии в выделенных группах достоверно не различалась и составила 64% (9 респондеров) в 1-й группе и 72% (13 респондеров) во 2-й группе. Анализ сравнительной понедельной динамики антипанической эффективности изучаемых схем лечения выявил значимые различия, касающиеся первых недель лечения (см. рисунок ).

Если в 1-й группе значимое снижение суммарной частоты панических атак по сравнению с фоновым показателем (9,6±0,22) происходило на 3-й неделе лечения (4,1±0,37; р<0,05), то во 2-й группе уже на 1-й неделе лечения отмечался значимый эффект лечения и количество атак сократилось более чем вдвое (10,4±0,24 против 4,7±0,21; р<0,05). На 14-й день лечения ПА полностью редуцировали у 8 (44%) пациентов 2-й группы, ни у одного пациента в 1-й группе мы не наблюдали полной редукции ПА (р<0,05). Следовательно, добавление лоразепама обеспечивает быстрый регресс панических атак, главного симптома заболевания.

Динамика обратного развития тревоги ожидания соответствовала регрессу панических атак. Клинически уже на 2-й неделе лечения более чем у половины (55%) пациентов 2-й группы существенно уменьшилась выраженность тревоги ожидания. Эта динамика нашла отражение и в психометрических показателях тревоги по шкале Спилберга. У пациентов, получавших пароксетин как монотерапию, какой-либо значимой динамики тревоги в первые 2 нед лечения не было.

Оба метода лечения продемонстрировали высокую эффективность в отношении коморбидных депрессивных и агорафобических расстройств. В 1-й группе снижение уровня депрессии с 1,63±0,19 до 0,55±0,16 (р<0,05) наблюдалось уже на 3-й неделе лечения; уровня фобической тревоги с 2,53±0,24 до 0,56±0,19 (р<0,05) на 6-й неделе лечения. Во 2-й группе достоверное снижение уровня депрессии наблюдалось также на 3-й неделе лечения (с 1,7±0,17 до 0,56±0,13; р<0,05), а фобическая тревога подверглась регрессу в более ранние сроки на 4-й неделе лечения (с 2,58±0,26 до 0,62±0,17; р<0,05).

Переносимость лечения при сочетанном использовании антидепрессанта с бензодиазепином оказалась выше, чем при монотерапии. Все пациенты 2-й группы полностью прошли 12-недельный курс лечения. Среди пациентов, получавших только пароксетин, 4 (22%) отказались от приема препарата в инициальный период лечения (первые 2 нед), в дальнейшем они исключались из анализа. Основной причиной отказа служила неэффективность терапии и появление на фоне терапии «новых симптомов» болезни. В целом побочные явления наблюдались у 4 (22%) пациентов, получавших сочетанную терапию, и у 4 (29%) пациентов, получавших монотерапию. Каких-либо достоверных различий между выраженностью и спектром побочных эффектов между группами не наблюдалось. Среди побочных симптомов чаще всего наблюдалось несистемное головокружение (у 5 пациентов). Наблюдаемые побочные эффекты носили нестойкий характер и не требовали дополнительной терапии. Не было случаев ухудшения состояния после отмены лоразепама и обострения тревоги. Отсутствие синдрома отмены, вероятно, связано с эффектами пароксетина, который продолжали получать пациенты.

Таким образом, добавление лоразепама к терапии антидепрессантами способствует более быстрому регрессу ПА, а также появлению большей комплаентности пациентов.

Поскольку одним из патогенетических звеньев развития ПР является нарушение функционирования ГАМК-ергической трансмиссии ПА [3], можно предположить, что применение бензодиазепиновых препаратов не только нивелирует негативные эффекты антидепрессантов, но и имеет самостоятельное патогенетическое значение.

Использование «бензодиазепинового моста» в инициальном периоде лечения полностью отвечает требованиям ВОЗ по срокам применения бензодиазепиновых препаратов (длительность лечения должна составлять 2-4 нед и не должна превышать 1-2 мес). Постепенная отмена бензодиазепинового препарата под «прикрытием» антидепрессанта из группы СИОЗС обеспечивает снижение риска развития синдрома отмены. Следовательно, «бензодиазепиновый мост» дает возможность быстрого достижения антипанического эффекта и практически не влияет на тяжесть и спектр побочных эффектов проводимой терапии. Кратковременное добавление лоразепама в инициальном периоде лечения может с успехом использоваться, особенно у пациентов, высокочувствительных к побочным эффектам антидепрессантов.

Литература

1. Bruce S.E., Vasile R.G., Goisman R.M. et al. Are benzodiazepines still the medication of choice for patients with panic disorder with or without agoraphobia? Am J Psychiat 2003; 160: 8: 1432-1438.

2. Doyle A., Pollack M.H. Long-term management of panic disorder. J Clin Psychiat 2004; 65: Suppl 5: 24-28.

3. Goddard A.W., Mason G.F., Appel M. et al. Impaired GABA neuronal response to acute benzodiazepine administration in panic disorder. Am J Psychiat 2004; 161: 12: 2186-2193.

4. Katon W., Vitaliano P., Anderson K. et al. Comprehensive Psychiat 1987; 28: 151-158.

5. Perking A., Witt hen H.U. Epidemiologie von Angststorungen. In: S. Kaster, H.J. Muller (eds.). Angst- und Panikerkrankung. Jena: Gustav Fischer Verlag 1995; 137-156.