![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Внесение инфекции
При заболеваниях зубочелюстной области, особенно воспалительных, вирулентность микрофлоры ротовой полости часто весьма значительна, а организм ослаблен.
При воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы, особенно острых, невозможность принимать твердую пищу ведет к отсутствию самоочищения полости рта. Сопровождающие эти процессы боли, часто бессонница, отсутствие аппетита, ограничение приема полноценной пиши и, наконец, вредное влияние острого, а также хронического гнойно-воспалительного очага в челюстно-лицевой области на весь организм — все это вместе или каждое такое влияние в отдельности может сильно ослабить биологическую сопротивляемость больного. Внесение в его организм добавочной инфекции большой вирулентности извне, в том числе со стороны ротовой полости, да еще путем глубокой инъекции, представляет всегда известную опасность, так как возбудитель инфекции вдавливается в ткани насильственно, а покровные ткани лишены возможности
414
проявить в полной мере свои защитные свойства. При инъекционной ране часто отсутствует кровотечение, способное вымывать и -обезвреживать попадающую микрофлору. При обезболивающих инъекциях инфекция может быть занесена очень глубоко, в случае ранения сосуда — непосредственно в ток крови, а при ранении нерва — непосредственно в нерв.
Неудивительно поэтому, что внесение инфекции при обезболивающей инъекции нередко вызывает тяжелое состояние больного до выраженного общего сепсиса включительно.
Следует отметить, что у наблюдавшихся нами больных с послеинъекционной инфекцией, особенно тяжелой, осложнение возникло после внутриротовых анестезий как инфильтрацион-ных, так и проводниковых, преимущественно же после внутри-ротовой нижнечелюстной (мандибулярной) анестезии (см. «Внесение инфекции при анестезии у нижнечелюстного отверстия», стр. 254).
Профилактика. 1. При обезболивающих инъекциях необходимо соблюдать строжайшую стерильность обезболивающего раствора, инструментария, рук оператора и операционного поля.
Речь идет не только о необходимости пользоваться стерильно приготовленными обезболивающим раствором и инструментарием и не только о необходимости подготовить руки оператора и операционное поле по всем правилам хирургии. Речь идет и о необходимости избегать инфицирования их во время проведения обезболивающей инъекции.
При пользовании одним, приготовленным для нескольких больных, обезболивающим раствором, что нередко бывает в амбулаторной практике, необходимо следить за тем, чтобы раствор оставался совершенно стерильным для каждого последующего больного.
К ампулам надо проявлять максимальную осторожность. На их поверхности могут находиться возбудители инфекции и при спиливании горлышка напильником инфицированные кусочки стекла могут попасть в обезболивающий раствор и загрязнить его.
Ампулы, если необходимо ими пользоваться, надо продержать в спирте минимум полчаса до употребления и горлышко сбивать обязательно стерильным предметом или стерилизованным напильником. Некоторые кладут ампулы перед инъекцией в йодную настойку.
Адреналин следует выписывать из аптеки в самых незначительных количествах (по 3—5 мл) в флаконах из оранжевого нейтрального стекла с притертыми пробками (желательно в капельницах), так как при длительном пользовании препаратом и частом открывании флакона адреналин загрязняется. Как указывалось выше, после прибавления к только что прокипяченному новокаиновому раствору положенного количества капель адреналина следует новокаин-адреналиновый раствор
415
еще раз подвергнуть кратковременному кипячению. Лучше всего, однако, для предупреждения инфицирования новокаин-адреналинового раствора набирать нужное количество капель адреналина из готовых одномиллилитровых ампул с соблюдением соответствующей методики обеззараживания их наружной поверхности и раскрытия (см. выше, стр. 129).
Шприц и иглы для инъекционной анестезии следует кипятить в физиологическом растворе или дистиллированной воде и никогда нельзя ограничиваться дезинфицированием их перед инъекцией спиртом.
Перед внутриротовой обезболивающей инъекцией дают больному хорошо прополоскать рот дезинфицирующим раствором.
Для обезболивающей инъекции, в особенности для центральной проводниковой, оператор должен готовить руки по всем правилам хирургии.
Неправильно поступают те врачи, которые для инъекционной анестезии готовят руки «слегка» и лишь после проводниковой обезболивающей инъекции, используя свободное время, необходимое для наступления полной анестезии, окончательно подготовляют руки для операции.
Место укола обязательно стерилизовать йодной настойкой или равноценным ей дезинфицирующим веществом. Нужно следить, чтобы смазанное йодом внутриротовое место укола до вкалывания иглы оставалось сухим и свободным от слюны.
2. Где только возможно, особенно при сильно инфицированной полости рта, нужно отдавать преимущество внеротово-му методу проводниковой анестезии. Подчеркиваем, что врач-стоматолог должен владеть техникой не только внутрирото-вых, но и внеротовых проводниковых обезболивающих инъекций.
Интересно отметить, что среди многих больных, направленных к нам на консультацию и лечение по поводу осложнения инфекцией проводниковой обезболивающей инъекции, исключительно редко это осложнение было связано с центральной проводниковой анестезией. Это объясняется не только тем, что центральные анестезии производятся сравнительно редко, а периферические очень часто, а также не только тем, что, как правило, центральные проводниковые анестезии производятся обычно более квалифицированными врачами, лучше владеющими методикой стерильного проведения обезболивающих инъекций. Мы это явление объясняем в первую очередь тем, что центральные проводниковые анестезии, за исключением небного пути крыло-небной анестезии, производятся не со стороны ротовой полости, а периферические, в частности нижнечелюстная проводниковая анестезия, еще до настоящего времени, к сожалению, обычно производятся внутриротовым путем.
4№
3. Массирование места укола после обезболивающей инъекции, как советуют некоторые авторы, якобы для усиления обезболивающего эффекта, лишено смысла.
4. Следует избегать в течение недели повторной проводниковой обезболивающей инъекции в одной области одним и тем же путем. При необходимости повторить обезболивающую инъекцию, например, когда первая не подействовала или когда больному предстоит второе вмешательство в той же области, лучше для данной проводниковой анестезии пользоваться другим путем. Для этого, разумеется, необходимо знать все имеющиеся для каждой проводниковой анестезии пути и владеть их производством.
Особенно опасна повторная внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия во время одного оперативного вмешательства. Наблюдавшиеся нами послеинъекционные осложнения чаще были связаны именно с повторением внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии перед одним и тем же вмешательством.
Этому явлению можно дать следующее объяснение. Необходимость в этих случаях повторения анестезии нередко свидетельствует о слабой квалификации врача или о неблагоприятных условиях для правильного выполнения этой анестезии. Возникающая в связи с неудачей первой инъекции нервозность больного ведет к мешающим врачу движениям головы, неполному открыванию рта, движениям языка и повышенному слюноотделению, что в какой-то мере препятствует правильному и асептическому проведению последующей внутриротовой инъекции. Ослабленные первой инъекцией ткани более восприимчивы к попавшей при повторных инъекциях ротовой инфекции.
5. Игла, бывшая в соприкосновении со слизистой оболочкой рта, ни в каком случае не должна еще раз погружаться в стерильный обезболивающий раствор даже при впрыскивании этому же больному. Для повторных инъекций следует набирать обезболивающий раствор не через бывшую уже в употреблении иглу, а через канюлю шприца или через другую, стерильную, иглу.
6. Когда одному и тому же больному нужно проводить и внеротовые и внутриротовые обезболивающие инъекции, то следует начинать с внеротовых.
7. Раньше нужно сделать те обезболивающие инъекции, для которых места укола свободны или лежат дальше от имеющегося воспалительного инфицированного очага, а затем перейти к более инфицированным местам.
8. Избегать ранения сосудов, при ранении не вводить обезболивающего раствора в сосуд, а действовагь, как указано выше (стр. 404).
9. Составление шприца и надевание на него иглы после их
27 674 417
кипячения следует производить, как указывалось выше, с помощью стерильных пинцетов и марлевых салфеток (см. рис. 44 и 45).
10. При внутриротовых обезболивающих инъекциях строго следить за тем, чтобы смазанное йодом перед инъекцией место укола не инфицировалось больным: ни дотрагиванием к этому месту языком, ни изменением положения головы и попаданием, вследствие этого, на это место слюны, ни соприкосновением его с губой и щекой.
Терапия воспалительных осложнений инъекционной анестезии
Надо прежде всего убедиться в том, что инфекция идет со стороны обезболивающей инъекции, а не со стороны операционной или экстракционной раны. Хороший вид операционной раны, отсутствие воспалительных явлений в ее области, отсутствие боли при пальпации в области операционного поля и наличие ее при пальпации в области, где проводилась обезболивающая инъекция, свидетельствуют об инъекционном происхождении инфекции.
Околочелюстные абсцессы и флегмоны требуют раннего оперативного вмешательства: вскрывают их, смотря по локализации, внутри рта или снаружи. Околонижнечелюстные флегмоны преимущественно вскрывают вне ротовой полости.
Отсутствие плотного и ограниченного инфильтрата, а тем более отсутствие зыбления, не всегда снимает необходимость неотложного рассечения околочелюстных мягких тканей, когда воспалительный процесс вызывает тяжелое общее состояние больного.
Гнойные очаги в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, возникающие в результате инфицировавшейся нижнечелюстной проводниковой анестезии, обычно при неполном закрытии рта вскрывают со стороны рта. Производят разрез слизистой оболочки вплоть до кости вдоль внутреннего ребра большого позадимолярного треугольника от верхнего зуба мудрости до нижнего, слегка отделяют ножом мягкие ткани внутрь от указанного ребра, тупо проникают в глубь подлежащих тканей с помощью торсионного пинцета, желобоватого зонда или анатомического пинцета с внутренней стороны ветви нижней челюсти до гнойного очага и удаляют гной.
Наступление признаков общей инфекции требует соответствующего общего лечения: обильное питье, жидкая питательная пища; витамины, в частности витамин С; сульфаниламид-ные препараты; при наличии показаний — сердечные средства внутрь или под кожу и внутривенно; при запорах — клизмы и т. д. В тяжелых случаях хорошую услугу оказывают подкожное и ректальное вливание физиологического раствора и глюкозы, внутривенное введение 40% уротропина.
4)8
В случаях сепсиса прибегают также к переливанию крови.
Хороший лечебный эффект при сепсисе, а также для его предупреждения дает антибиотикотерапия (применение пенициллина, стр.ептомицина, биомицина, тетрациклина и др.) в сочетании с показанным хирургическим вмешательством.
Антибиотикотерапия не снимает необходимости показанного оперативного вмешательства.
Побочные действия антибиотиков. При лечении антибиотиками возможны следующие побочные явления: головная боль, головокружение, сыпи, зуд, тахикардия, нарушение функции вестибулярного, аппарата, понижение слуха. Если эти осложнения принимают серьезный характер, необходимо сделать перерыв в лечении или даже прекратить его. Дерматит и зуд могут быть устранены применением димедрола (0,03 на прием) и витаминов (С и В), а также 10-процентного раствора хлористого кальция.
При лечении антибиотиками широкого спектра действия описываются отдельные случаи развития заболеваний, вызываемых дрожжевыми грибами, чаще всего кандида. Такие вторичные заболевания вызываются безвредными в обычных условиях микроорганизмами, которые активируются в результате подавления антибиотиком микробов-антагонистов. Грибковые поражения (кандидомикоз) в этих случаях обычно локализуются на слизистой оболочке полости рта, гениталиях, коже, а также во внутренних органах. В соскобах со слизистой оболочки полости рта под микроскопом нетрудно обнаружить дрож-жеподобные грибы.
Обычно осложнения от применения указанных антибиотиков протекают легко и прекращаются после прекращения антибиотикотерапии. Однако нужно помнить и о возможности развития тяжелых поражений, которые иногда могут возникнуть у ослабленных больных. Во время лечения антибиотиками врач должен следить за состоянием слизистой оболочки полости рта и кожи. Рекомендуется больному полоскать рот раствором соды поочередно с микроцидом. Для лечения кан-дидомикоза, как и других грибковых поражений, применяются препараты йода и специальные антибиотики — нистатин, кан-дидин и др.
При отсутствии абсцессов, флегмон, даже ограниченных инфильтратов, при отсутствии местных и общих грозных явлений, при наличии только субфебрильной температуры, небольшой местной отечности и боли можно испробовать местное тепло как внутри-, так и внеротовое, небольшие дозы хинина, а также рентгенотерапию. От последней мы получали очень хороший эффект: после одного, двух, максимум трех сеансов облучения при соответствующей дозировке наступает значительное улучшение. Припарки, компрессы и другое приложение тепла до и непосредственно после сеанса рентгенотерапии про-
27* 419
тивопоказаны. Можно также прибегнуть к кварцевому облучению.
В случаях возникновения в результате инфицированной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии упорного затрудненного раскрывания рта, как сопровождающегося болью, так и без боли, при отсутствии явных воспалительных очагов (очаг может находиться в целевом пункте анестезии) мы получали хороший терапевтический эффект от повторения этой же анестезии внеротовым путем новокаин-пенициллино-вым раствором.
Послеинъекционное нераскрывание рта, возникающее при отсутствии воспалительных явлений или продолжающееся и после ликвидации этих явлений лечится физиотерапевтическими (кварц и др.) и механотерапевтическими мероприятиями (активными и пассивными). Нередко приходится механотерапию сочетать с болеутоляющими средствами (пирамидон, анальгин с кодеином или дионином и др.). Хороший лечебный эффект дают приемы бромистых препаратов. Мы наблюдали терапевтический эффект и при применении короткой новокаиновой блокады (крыло-небной, у овального отверстия и нижнечелюстной проводниковых анестезий).
Поломка иглы. Следует помнить, что большей частью игла ломается у места соединения канюли с конусом, однако не исключена возможность поломки иглы и в любом другом месте. Когда игла ломается у места соединения с конусом и достаточная часть ее остается вне тканей, ее очень легко удалить. Хуже, когда игла ломается ближе к острому концу и весь обломок остается глубоко в тканях. Это может случиться при любой обезболивающей инъекции.
Тонкие иглы ломаются чаще и их обломки труднее находить и удалять.
В случае поломки кглы у конуса, обломок легко удалить, если оставлена достаточная часть иглы вне тканей. Затруднения для удаления возникают в тех случаях, когда не соблюдается правило оставлять вне тканей часть иглы и когда применяются короткие иглы. Мы наблюдали также случаи поломки иглы и не у места соединения с конусом, а в местах, более близких к острому концу иглы: два случая — при внутриротовой инъекции у круглого отверстия через крыло-небный канал, один случай — при анестезии у овального отверстия под-скуловым путем и сравнительно много случаев поломки иглы при периферических проводниковых анестезиях, преимущественно при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, а также при обычных инфильтрационных анестезиях в ротовой полости. Среди наблюдавшихся нами случаев глубокой поломки иглы при обезболивающих инъекциях три случая имели место в нашей личной практике (1 случай—при крыло-небной анестезии небным путем и 2 — при внутриротовой
420
нижнечелюстной проводниковой анестезии) в первые годы широкого применения проводниковой анестезии.
В литературе описано много случаев поломки инъекционной иглы, особенно при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии [Н. В. Воскресенский, С. М. Гольдберг, А. Я. Дворжец, Гениг (Hoenig), Мыш (Misch), Лоос (Loos), Видман (Widmann) и др.].
Совершенно стерильный и не давящий на нерв обломок иглы часто может долго без вреда для больного оставаться в тканях. Инфицированный же обломок инъекционной иглы способен вызвать гнойно-воспалительный процесс в окружающих его тканях, а при переходе инфекции на ближайший нерв— неврит, невралгию, парезы, паралич и т. д. Локализация обломка, даже стерильного, непосредственно у нерва при давлении на нерв часто вызывает парестезию и невралгию разной интенсивности.
Больных, особенно нервных, очень беспокоит мысль об оставшемся в тканях обломке иглы. Они почему-то убеждены, что игла в огранизме всегда обладает подвижностью и, попадая в ток крови, может заноситься в самые важные органы: сердце, мозг и т. д. Обломки иглы, оставленные в тканях ротовой и приротовой области, якобы обязательно, по их представлению, попадают в мозг. Вследствие этого больные настойчиво требуют при поломке инъекционной иглы обязательного удаления обломка.
В действительности же обломок инъекционной иглы, находящийся в целевом пункте проводниковой анестезии или вблизи него в челюстно-лицевой области, обычно остается на месте и дальше не подвигается, в чем мы убедились на многих случаях при помощи повторных рентгенограмм.
Профилактика поломки иглы. 1. Перед обезболивающей инъекцией необходимо проверить состояние иглы и прочность ее.
2. Следует применять крепкие и не слишком тонкие иглы. Более толстая игла реже ломается, а при ее поломке легче найти и удалить отломившуюся часть.
3. Следует пользоваться иглами из высококачественного материала: из хорошей нержавеющей стали и других прочных материалов.
4. От долгого и частого кипячения игла портится и делается ломкой; поэтому надо чаще проверять и менять на новые инъекционные иглы, бывшие в употреблении.
Не следует пользоваться согнутыми, особенно в месте соединения с конусом, а затем выпрямленными иглами.
5. Нужно применять длинные иглы (размеры длины инъекционных игл указаны при описании соответствующих проводниковых анестезий) и всегда обязательно оставлять достаточную часть иглы вне тканей, чтобы можно было в случае по-
421
ломки у соединения канюли с конусом (где чаще всего игла ломается) быстро и легко удалить обломок. Никогда нельзя пользоваться такой короткой иглой, которая при обезболивающей инъекции вся или почти вся .погружается в ткани.
6. При проводниковой анестезии надо всегда предупреждать больного о том, что укол будет сделан не вблизи больного зуба, а в отдалении от него. Не предупрежденный больной от неожиданности может резко отдернуть голову и поломать иглу. Еще лучше, кроме предупреждения, фиксировать во время обезболивающей инъекции голову больного.
7. Предпочтительнее пользоваться внеротовыми проводниковыми обезболивающими инъекциями.
8. Лучше применять по возможности иглы, у которых конус не припаян, а изготовлен из одного куска металла с ка-нюлей.
9. Следует подбирать для инъекции иглу, хорошо пригнанную к шприцу.
10. Следует пользоваться шприцем, в котором поршень движется не слишком туго. В противном случае чрезмерное надавливание на поршень нередко ведет к поломке иглы.
11. При ощущении необычного сопротивления во время продвигания иглы в глубь тканей или при выпускании раствора следует взамен преодолевания препятствия путем сильного надавливания на шприц или на поршень выяснить причины (случайное засорение иглы или попадание ее конца под надкостницу) для их устранения.
12. Надо в совершенстве владеть техникой всех видов инъекционной анестезии в челюстно-лицевой области. При внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, весьма часто применяемой в практике, следует продвигать иглу вплотную у кости во избежание прокалывания внутренней кры-ловидной мышцы и не продвигать иглу слишком высоко, чтобы не прокалывать сухожилия височной и наружной крыловидной мышц (наружная крыловидная мышца прокалывается при продвигании иглы одновременно и чрезмерно высоко, и слишком глубоко). Продвигание иглы через тугие мышечные и особенно сухожильные ткани способствует ее поломке. То же самое может произойти и при продвигании иглы до самого конуса; в этом случае обломок иглы легко может остаться в тканях.
Надо еще раз подчеркнуть, что поломка инъекционной иглы очень часто связана с теми или другими погрешностями в технике анестезии. Рентгенограммы четырех случаев поломки иглы при нижнечелюстной проводниковой анестезии (рис. 180, 181, 182, 183 и 183а) подтверждают это указание.
13. Проводниковые обезболивающие инъекции, в частности базальные, должны производиться плавно, без резких движений, и медленно.
422
14. При обезболивающих инъекциях необходимо соблюдать строжайшую стерильность. Оставленный в тканях стерильный обломок иглы значительно безопаснее инфицированного
Терапия. Вопрос о том, как поступить при глубокой поломке инъекционной иглы, является в литературе до настоящего времени спорным.
Одни авторы требуют удаления обломка даже тогда, когда он никаких неприятных ощущений не вызывает. Эти авторы исходят из того, что место, где находится обломок иглы, является всегда ослабленным и может скорее инфицироваться эндогенным путем.
Другие авторы считают, что стерильный обломок иглы может совершенно безнаказанно для организма оставаться в его тканях, так как отломившийся отрезок иглы постепенно инкапсулируется (окружается фиброзной тканью) и не вызывает болезненных явлений. Эти авторы советуют оперативно удалять обломов лишь в исключительных случаях, только при наступ-
424
лении более или менее значительных болезненных явлений. Они исходят из того, что операция удаления обломка сломанной иглы очень часто, особенно при глубокой его локализации, протекает тяжело в смысле возникновения осложнений как во время, так и после операции и что довольно часто попытка удаления кончается безрезультатно.
Надо сказать, что операция удаления обломка инъекционной иглы, действительно, часто превращается в сложное и тяжелое для больного вмешательство. Так как это вмешательство чаще производится со стороны рта, то оно не гарантировано от инфицирования операционной раны, что нередко ведет ,к осложнениям.
Вообще можно рекомендовать не сообщать больному о случившейся поломке иглы, но некоторое время обязательно наблюдать за ним. Если обломок иглы ничем себя не прояв-
425
ляет — его можно оставить. Если же он вызывает те или другие болезненные явления или больной, зная о случившемся, настойчиво требует удаления обломка, то приходится прибегнуть к операции.
К операции удаления оставшегося обломка иглы следует также прибегать в тех случаях, когда при повторно произво
димых рентгенографиях выявляется непрекращающееся смещение его.
Нужно отметить, что в случаях, когда больной подозревает, что при инъекционной анестезии произошла поломка иглы и об этом спрашивает врача, врач обязан сказать больному о поломке, если она в действительности произошла.
К операции удаления обломка инъекционной иглы, тем более при глубокой ее поломке, может приступить только специалист, хорошо владеющий хирургическими навыками.