400 До 1200 мл. Во время анестезии больные находились в ясном

сознании, полность были сохранены витальные функции организма,

осложнений не наблюдалось.

Таким образом, несмотря на то, что эндотрахеальный наркоз

является методом выбора при экстренных операциях в травматологии,

частота осложнений при нем достигает 15%. Наиболее актуальной

следует считать проблему полного желудка и опасность развития

синдрома Мендельсона. В случае применения проводникового обезбо-

ливания эта проблема отходит на второй план. Сохраненние ясного

сознания, нормальных жизненно важных функций организма, возмож-

ность применения на догоспитальном этапе позволяет нам рекомендо-

вать применени проводникового обезболивания при экстренных опера-

циях в травматологии.

А.А. Маркин, В.Г. Маслюк, Л.С. Степанова.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗМОЗЖЕНИЕМ КОНЕЧНОСТЕЙ

МСЧ БОЗ, г.Бийск.

Под нашим наблюдением находились 14 больных с обширным раз-

мозжением конечностей: в области нижних конечностей 9 больных (3 -

на уровне бедра, 4 - голени, 2 - стопы); в области верхних конеч-

ностей 5 больных (2 - на уровне предплечья, 3 - на уровне кисти).

Как правило, повреждение сопровождалось утратой размозженного

сегмента и обширным повреждением всех тканей. Причинами рамозже-

ния конечностей явились автодорожные травмы, попадание конечнос-

тей в ленты транспортеров. Возраст больных - дети 8-10 лет (3);

взрослые 20-50 лет (11).

При поступлении больных сразу начинались реанимационные ме-

роприятия, направленные на купирование шока и подготовку к опера-

ции. Реанимационное пособие начинали с первичного осмотра постра-

давшего, оценки проходимости дыхательных путей, адекватности

спонтанного дыхания, целости кровеносных сосудов и состояния сер-

дечно-сосудистой системы. При необходимости осуществляли перевод

больных на ИВЛ, временную остановку кровотечения. После чего осу-

ществляли пункцию и катетеризацию центральной вены и приступали к

проведению инфузионно- трансфузионной терапии, ее эффективность

зависела не только от объема и состава вливаемых растворов, но и

от последовательности их инфузии, так как несоблюдение принципов

последовательности введения плазмозамещающих растворов может усу-

губить тяжесть травмы. Особое значение на ранних этапах инфузион-

ной терапии придавалось солевым растворам. Дальнейшие мероприя-

тия были направлены на уменьшение воздействия болевого фактора и

эмоционального стресса.

Оперативное лечение заключалось в первичной хирургической

обработке (ПХО). При ее проведении руководствовались принципом:

максимум удаления поврежденных тканей при минимуме укорочения ос-

тавшегося сегмента для облегчения последующего протезирования.

Послеоперационная интенсивная терапия включала использова-

ние средств детоксикации, препаратов крови, антибиотиков. Из 14

больных у 8 в послеоперационном периоде развился некроз кожи, что

потребовало проведения аутодермопластики. Сохранение длины остав-

ленного сегмента при проведении ПХО позволило через определенное

время в плановом порядке произвести реампутацию с формированием

опорной культи.

Таким образом, мы считаем, что первоначальное введение

больших объемов декстранов в начале лечения приводит к ошибкам

определения группы крови и резус-фактора, ухудшению состояния

больного и развитию осложнений. Сохранение длины сегмента при ПХО

оправдывает наши надежды на формирование в последующем опорной

культи, пригодной для протезирования.

- Увлечение большими объемами кристаллоидных плазмозаменителей не

всегда позволяет стабилизировать гемодинамические показатели и

чревато возникновением осложнений. Ошибок при определении группы

крови можно избежать при ее своевременном заборе на совмести-

мость до начала проведения массивной инфузионной терапии (ред.).

В.Г. Маслюк, Н.М. Редькина, О.А. Дубинин, И.А. Карпов,

С.В. Никифоров, Л.А. Тукмачева, Л.С. Степанова.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ

ТРАВМАХ

МСЧ БОЗ, г.Бийск.

Больные с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ) не всег

да попадают в специализированное отделение, а, из-за тяжести сос

тояния, в ближайший дежурный стационар. Результаты обследования

лечения 80 пострадавших с сочетанной ЧМТ позволяют рекомендоват

следующие принципы интенсивной терапии:

1.В остром периоде травмы лечебные мероприятия должны быть нап

равлены на нормализацию дыхания, остановку всех видов кровоте

чения, восстановление ОЦК, устранение сдавления и отека голов

ного мозга, обезболивание;

2.Инфузионную терапию необходимо проводить в полном объеме д

возмещения кровопотери, в последующем - под контролем часовог

диуреза, ЦВД, концентрационных показателей крови. Она должн

включать парентеральное питание с калорийность не менее 300

ккал;

3.С целью лечения и профилактики отека головного и спинного моз

га целесообразно дегидратационную терапию сочетать с глубоко

нейровегетативной блокадой большими дозами глюкокортикоидов

ингибиторов ферментов. Методом выбора при проведении дегидрата

ции является сочетание салуретиков с осмодиуретиками, которы

вводятся длительное время в низкоконцентрированных растворах;

4.Для нормализации микроциркуляции в головном и спинном иозге

1-ых суток необходимо проводить антикоагулянтную терапию, при

менять сосудорасширяющие средства и ангиопротекторы;

5.Для профилактики гнойно-септических осложнений с 1-ых суток це

лесообразно применение антибиотиков широкого спектра, а с 3-и

- иммуномодуляторов;

6.Для восстановления структурных и функциональных изменений ЦНС

профилактики осложнений уже с 1-ых часов целесообразно ис

пользовать ноотропы в больших дозах, в остром периоде витамины

анаболические гормоны;

7.Для предотвращения афферениной патологической импульсации

профилактики ортопедических осложнений в ранние сроки должн

проводиться хирургические вмешательства на опорно-двигательно

аппарате.

В.Г. Маслюк, Л.С. Степанова

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПУЛЬСОВОЙ ОКСИМЕТРИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

МСЧ БОЗ, г.Бийск.

Применение мониторинга в ходе оперативного вмешательства по-

вышает безопасность проведения анестезии. Дорогостоящие монитор-

ные комплексы для контроля гемодинамики и газового состава крови

с использованием инвазивных средств для практических отделений в

настоящее время почти недоступны. При этом хирургические вмеша-

тельства остаются без надежного мониторного "прикрытия". Контро-

лируются только ЧСС, частота пульса, АД.

Большинство осложнений, возникающих в ходе операций связаны

с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Появление приборов для пульсовой оксиметрии быстро завоева-

ло популярность анестезиологов. Метод пульсовой оксиметрии объе-

диняет в себе фотоплетизмографию и оксиметрию. Для интраопера-

ционного наблюдения у 276 больных мы использовали прибор РМЗ -

31, регистрирующий насыщение гемоглобина кислородом артериальной

крови, частоту периферического пульса.

Накопленный нами опыт позволяет отметить следующие дос-

тоинства методики:

1.Чрезвычайная простота и эксплуатационная надежность при отобра-

жении интересующих анестезиолога параметров гемодинамики и га-

зообмена.

2.Незначительное количесво расходных принадлежностей при сравне-

нии с ЭКГ-мониторингом.

3.Одномоментная комплексная оценка взаимосвязанных параметров

позволяет прогнозировать возможные гемодинамические и дыха-

тельные нарушения раньше, чем при клинико-лабораторном подходе.

В заключении хотелось бы подчеркнуть, что ни одна операция,

большая или малая, не может быть начата без надежного дыхательно-

го и гемодинамического мониторного контроля. В этом основа успе-

ха лечения и благополучия пациента.

И.Д. Райкин, М.Г Каркавин, Н.И. Харченко, А.И. Нечунаев,

А.Н. Неумывальченко, Е.Г. Суховеев, О.В. Басалаева,

И.А. Захарченко, П.В. Харченко.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАЗОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕН-

НОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Городская больница N 1, г.Барнаул.

Анализируется опыт назотрахеальной интубации (НТИ) у 482

больных в возрасте от 2 до 89 лет. Причинами тяжелой дыхательной

недостаточности, потребовавшей проведения длительной искусствен-

ной вентиляции легких (ДИВЛ), у всех больных была сочетанная

травма, осложнившаяся синдромом полиорганной недостаточности.

Для НТИ использовали термопластические трубки отечественно-

го производства. Во всех случаях после предварительной умеренной

седатации (5-10 мг реланиума в сочетании с 50-150 мкг фентанила

или 5-10 мг морфина) использовали местную анестезию слизистой

оболочки носа и ротоглотки аэрозолем 4% растворов лидокаина или

тримекаина. У больных с тризмом жевательных мышц или психомотор-

ным возбуждением дополнительно вводили калипсол или оксибутират

натрия. Для уменьшения возможной травмы слизистой оболочки носа

интубационная трубка непосредственно перед интубацией помещалась

в горячую воду, а в носовые ходы вводили нафтизин. Затем с по-

мощью пульверизатора орошали местным анестетиком слизистую обо-

лочку носа и рта. Через один из носовых ходов в ротоглотку прово-

дили интубационную трубку. Местная анестезия слизистой оболочки

ротоглотки и гортани достигалась распылением анестетика через

просвет интубационной трубки. Затем проводились попытки интуба-

ции трахеи "вслепую". У части больных это удавалось сделать пу-

тем давления на гортань и продвижения трубки строго по средней

линии во время вдоха. При безуспешности описанного варианта ис-

пользовали следующий прием. Интубационную трубку проводили в на-

чальный отдел пищевода, ориентируясь на исчезновение дыхательных

шумов. Затем трубка извлекалась до момента появления дыхательных

шумов. Манжетка трубки максимально раздувалась (15-20 мл воздуха)

и через ее просвет в гортань во время вдоха проводился катетер.

Воздух из манжетки выпускали и интубационная трубка по катетеру

проводилась в трахею. Описанные варианты интубации трахеи "всле-

пую" были успешными у большинства больных. И только у части па-

циентов потребовалась прямая ларингоскопия. Через второй носовой

ход проводили назогастральный зонд. Первоначально трахеальный ко-

нец трубки устанавливали на 1,5-2 см выше бифуркации трахеи (рен-

тгенологический контроль). Это давало возможность перемещать

трубку вверх на 2 см. 1 раз в сутки с последующим возвратом в

первоначальное положение, что обеспечивало профилактику образова-

ния грануляций слизистой оболочки трахеи и ее пролежней от давле-

ния раздувной манжетки. Основными методами поддержания проходи-

мости интубационной трубки и профилактики трахеобронхита считаем

обеспечение адекватного водного баланса и щадящую эвакуацию тра-

хеобронхиального содержимого мягкими одноразовыми катетерами.

Смену интубационной трубки производили при нарушении ее проходи-

мости, но не позже 2-3 суток после интубации. При реинтубации,

как правило, меняли сторону носового хода. иаксимальный срок НТИ

достигал 34 суток (в среднем 12,8 суток).

Ниболее частым осложнением НТИ был односторонний гнойный ри-

нит, который развился в 81% случаев. После извлечения трубки ри-

нит купировался в течение 3-4 дней. После прекращения ИВЛ и эк-

стубации у 16 больных развился выраженный отек слизистой оболоч-

ки подсвязочного пространства, который требовал реинтубации труб-

кой меньшего размера. Через 2-4 суток все пациенты были успешно

экстубированы. Только у 14 больных пришлось произвести трахеосто-

мию на 12-26 сутки после первичной НТИ. У 5 пациентов показанием

к трахеостомии был выраженный ларингит, а у 9 - двусторонний

гнойный ринит. Следует отметить, что НТИ значительно легче пере-

носится больными в сравнении с оротрахеальной интубацией.

Мы использовали НТИ и у 24 больных с перломами основания че-

репа, распространяющимися на переднюю черепную ямку. Средняя про-

должительность НТИ составила 12,4 дня. На фоне комбинированной

антибактериальной терапии, проводимой с учетом способности анти-

биотика проникать через гематоэнцефалический барьер, ни у одного

пациента не было отмечено явлений менингоэнцефалита.

Таким образом, НТИ является методом выбора при ДИВЛ, а при-

менение описанных методов интубации и реинтубации, строгое соблю-

дение асептики и водного баланса позволяют в большинстве случаев

избежать тяжелых осложнений со стороны тканей, прилежащих к инту-

бационной трубке и наложения трахеостомы.

И.Д. Райкин, М.Д. Фомин, В.С. Фрумкис, В.И. Харченко, О.Я. Довбня,

М.М. Вялков, В.И. Новиков, В.П. Парфенов, Г.М. Родькин.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ КОСТЕЙ ТАЗА

Городская больница N 1, г.Барнаул.

Анализируются результаты лечения 32 больных в возрасте 17-72

лет (18 мужчин и 14 женщин) с тяжелыми переломами костей таза. У