Микроскопическое исследование кала.

Позволяет получить более детальные и точные сведения. Дает возможность судит о степени переваривания пищи, отделении от стенки кишечника форменных элементов крови, наличии простейших и гельминтов, опухолевых клеток.

Как правило микроскопическое исследование проводиться с использованием влажного материала, однако в случае изучения цитологической картины прибегают к приготовлению сухих препаратов. Основу икроскопической картины составляет мелкозернистая масса, представляющая смесь мельчайших частиц пищи, продуктов распада клеток, бактерий- детрит.

Из остаков белковой пищи определяются лишь мышечные волокна. У здорового человека, употребляющего 150 г. мяса, в поле зрения определяется 1-2 обрывка мышечного волокон; эти обрывки имеют вид небольших гомогенных комочков овальной или цилиндрической формы с закругленными краями, окрашиваемых стеркобилином в ярко-желтый цвет.

При недостаточном переваривании мышечные волокна обнаруживаются в большом количестве (креаторея). Слабо переваренные волокна имеют цилиндрическую форму, в них видна продольная, а иногда и поперечная исчерченность. Непереваренные волокна имеют выраженную цилиндрическую форму и ясно различимую поперечную исчерченность, такие волокна встречаются при недостатоности желудочного, панкреатического пищеварения и при значительно ускоренной перистальтики кишечника. Если волокна встречаются группами, в которых тесно прилегают друг к другу, то это свидетельствует о сохранении между ними сарколеммы, что говорит о сочетании желудочного и панкреатического пищеварения.

Кроме мышечных волокон в каловых массах определяются соединительнотканные волокна.

Из остатков углеводной пищи определяются клетчатка и крахмальные зерна.

Различают два микроскопически различимых вида клетчатки: переваримую (паренхиматозные зерна картофеля,корнеплодов, овощей, фруктов) и непереваримую (оболочки злаков, бобовых тд.). Количество клетчатки в каловых массах зависит от характера пищи, времени пребывания кала в толстом кишечнике. Толстый кишечник содержит большое количество амилолитических ферментов, которые расщепляют клетчатку; поэтому содержание ее при запорах будет меньше, чем при нормальной и, особенно, ускоренной перистальтики.

Содержащийся в клетках пищи крахмал расщепляется как при разрушении их оболочки, так и при сохраниении ее целостности. В нормальном кале крахмал отсутствует ибо амилолитические ферменты приводят к полному его расщеплению. Неполное переваривание наблюдается при заболеваниях тонкого кишечника, ускорении передвижении кала по кишечнику; поражение pankreas, если оно не сопровождается поносами редко приводит к выраженной недостаточности утилизации крахмала. Обилие крахмала в кале (аминорея) обычно сопровождается с наличием в кишечнике в большом количестве йодофильной флоры и усилением процессов брожения.

В нормальном кале нейтральный жир почти отсутствует, а продукты его расщепления определяются в виде мыл. Нарушение расщепления жира наблюдается при нарушении выделения pankreas липазы при ее заболеваниях, а так же при нарушении поступления желчи при патологии печени и желчевыводящих путей; наибольшее выделение наблюдается при сочетанной патологии указанных органов (опухоли головки pankreas). Увеличение количества жира в кале наблюдается и при спру.

Из элементов, отделяемых стенкой кишечника в просвет следует выделить клетки крови, эпителия и опухолей.

Плоский эпителий не имеет диагностического значения ибо он захватывается калом при прохождении его через анальное отверстие. Цилиндрический эпителий в небольшом количестве встречается в нормальном кале, а появление его большими группами, пластами говорит о воспалении.

Лейкоцитов в нормальном кале нет. Появление их в небольшом количестве свидетельствует о воспалении. Язвенные процессы в толстом кишечнике (туберкулез, рак, дизентерия и тд.) сопровождаются большим их количеством, причем они, в отличии от язвенного поражения тонкого кишечника, неизменены по форме.

Макрофаги обнаруживаются при некоторых воспалительных процессах и в частности при бациллярной дизентерии.

Эритроциты неизмененные обнаруживаются в каловых массах при кровотечении из толстого кишечника; если кровь выделяется из высоких отделов кишечника, то эритроциты либо разрушаются, либо приобретают характер теней (выщелочные эритроциты).

Клетки опухолей попадают в кал при расположении их в прямой кишке, распознать можно только в случае если они находятся в группе.

Из кристаллических образований часто в кале встречаются трипельфосфаты, оксолаты (после употребления богатой овощами пищи), холестерин, гематоидин, кристаллы Шарко-Лейдена.

Из простейших определяются лямблии, инфузории, амебы, трихомонады.

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Имеет малое значение т. к. большинство организмов не дифференцируется. Можно различить грамотрицательную (кишечная палочка, группа тифозных, паратифозных и дизентерийных микробов), грамположительную (стрептококки, стафилококки, йодофильные микроорганизмы, туберкулезная палочка) флору,большое значение имеет обнаружение грибковой флоры.

Значительно больше информации можно получить в ходе бактериологического исследования; оно дает возможность дифференцировать микрофлору.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Реакция среды. Зависит от жизнедеятельности микробной флоры. В норме реакция кала нейтральная или слабощелочная и равна 6.8-7.0; при преобладании процессов гниения- щелочная и редко превышает 7.4; при значительном процессе брожения- кислая и доходит до 5.2-5.6.

Белковая пища способствует усилению активности протеолитической (гнилостной) флоры; углеводная пища- наоборот.

Главным фактором, способствующем жизнедеятельности той или иной группы микроорганизмов, является степень расщепления и усвоения пищи в тонком кишечнике.

Для учета интенсивности процессов: брожения используется определение уровня органических кислот (пересчет идет на мл. HCL, в норме- 14-16 мл.; при патологии-20-40 мл.); гниения- определение уровня аммиака (пересчет ведется на мл. щелочи, пошедшей на титрование; в норме-2-4 мл., при патологии- 10 и более мл.). При усилении процессов брожения определяют уровень летучих жирных кислот ( пересчет ведется на мл. щелочи, пошедшей на титрование; в норме-7-8 мл., при патологии- 15-18 мл., при запорах 2-3 мл.).

Определение сухого остатка свидетельствует об объеме воды, содержащейся в кале и дает, косвенно, время пребывания кала в толстом кишечнике ; вес сухого кала, умноженный на 100 и деленный на вес свежего равен сухому остатку, выраженному в %.

Белок и продукты его распада имеют следующие источники: пища, отделяемое кишечной стенки, бактерии. Ориентировочные сведения об усвоении белка в кишечнике, при отсутствии воспалительного процесса, дает определение азота в кале. При патологии, в случае нормального прохождения кала по кишечнику когда белковые продукты подвергаются полному расщеплению, обнаруженный растворимый белок можно отнести к выделенному кишечной стенкой (воспалительный экссудат, клеточный распад); для его определения применяют реакцию Трибуле (выражается в X, резко положительная реакция- XXX , положительная-XX, слабоположительная- X; доказательной является положительная проба; отрицательная проба может получиться при воспалительном процессе, если каловые массы долго находились в толстом кишечнике и подверглись бактериальному разложению белка).

Содержание жира и продуктов его расщепления не дает полного представления об усвоении жира в желудочно-кишечном тракте ибо жир в небольшом количестве выделяется стенкой кишечника, однако и приближенные данные представляют интерес для диагностики. Для детальной выяснения судьбы принятого жира прибегают к количественному определению содержания в фекалиях нейтрального жира, жирных кислот, мыл, липойдов; определяют общее количество жировых продуктов, отдельные фракции (нейтральный жир, жирные кислоты). Здоровый человек усваивает 95-96%от нормально принятого жира. Из выделившихся остатков только 0.3-0.4% составляет нейтральный жир, остальное- мыла. Увеличение содержания в испражнениях жира и продуктов его расщепления встречается при ограниченном поступлении секрета поджелудочной железы и желчи, нарушении переваривания в тонком кишечнике, анемии, базедовой болезни и других заболеваниях.

Углеводы в кале только пищевого происхождения. В нормальном кале имеется только клетчатка; крахмал, имеющий вследствие расщепления сахаров микробной флорой диагностическое значение, определяется только при патологии.

Желчные пигменты. Проводят определение в кале стеркобилина, стеркобилиногена, билирубина.

Определение крови проводиться методом бензидиновой пробы.

Желчные кислоты в условиях нормального пищеварения всасываются в верхних отделах кишечника, появление их в кале- патология.

Ферменты в каловых массах. Пищеварительные ферменты в нормальных условиях разрушаются в толстом кишечнике на 99% и содержаться в кале в очень небольшом количестве, увеличение их уровня говорит об ускоренной перистальтики; если их количество не увеличивается после дачи слабительных, то это может свидетельствовать об уменьшении их продукции. Практически невозможно отделить ферменты желудка и двеннадцатиперстной кишки от панкреатических и бактериальных. Определяют трипсин, амилазу, липазу, энтерокиназу, щелочную фосфатазу.

КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

Характер кала зависит от: ферментативного расщепления пищи на различных этапах пищеварения; всасывания продуктов расщепления в тонком кишечнике; состояния толстого кишечника- усиленная или замедленная моторика, состояние слизистой дает переход от усиленной продукции к усиленному всасыванию; жизнедеятельности кишечной флоры.

Различные сочетания указанных факторов характерны для определенных заболеваний пищеварительного тракта. Эти сочетания получили название копрологических синдромов.

Таблица. Основные копрологические синдромы.

Синдром			количество		Консистенция и форма	Цвет		запах		реакция
1			100-200 г		Плотная (оформленный)	Коричневый		Каловый нерезкий		Слабощел. Или нейтр.
. 2			100-200г		Плотная (оформленный)	Темно-коричневый		Гнилост-ный		щелочная
3			До 1000 г		мазевидная	Серовато-желтый		зловонный		Щелочная или кислая
4			> N		Твердая или мазевидная	Серовато-белый		зловонный		кислая
5			>N		жидкая	Желтый		слабый		слабо-щелочная
6	. 6а ------ 6б	>N --------------- >N		Кашицеоб-разная, пенистая --------------- Жидкая		Желтый --------------- темно-коричневая	Кислый --------------- гнилост-ный		Резко кислая --------------- щелочная или резко щелочная
7	7а ------ 7б	<N -------------- >N		Твердая (овечий кал) --------------- жидкая		темно-коричневая --------------- темно-коричневая	Гнилост-ный --------------- зловонный		Щелочная --------------- щелочная
8	8а ------ 8б ------ 8в	<N --------------- >N --------------- **		Твердая --------------- кашицеоб-разная -------------- **		Коричне-вый --------------- светло-коричневая --------------- **	Слабый --------------- масляной кислоты -------------- **		Щелочная --------------- щелочная --------------- **

Примечание.

1- Нормальный кал

2-Недостаточность желудочного пищеварения.

3-Недостаточность панкреатического пищеварения.

4-Недостаток желчи.

5-Недостаток периваривания в тонком кишечнике.

6-Недостаток периваривания в толстом кишечнике.

6а-бродильная диспепсия.

6б -гнилостая диспепсия.

7-воспалительный процесс в толстом кишечнике.

7а -колит с запорами.

7б -ложные поносы.

8-двигательные расстройства.

8а -запоры.

8б- ускоренная эвакуация из толстого кишечника.

8в -ускоренная эвакуация из тонкого кишечника.

**- смотри графу "недостаточность переваривания в тонком кишечнике.

Продолжение таблицы.

		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1		+	-	Ед.	-	-	-	+	-	-	-	-	2-4	12-16
2		+	-	++	++	-	-	++	+	+++	+	-	4-6	20-28
3		+	-	+++	±	+++	±	±	+	++	+	-	6-8	16-20	*
4		-	-	+	-	+	+++	+	++	++	+	-	4	16
5		-	+	++	-	++	++	++	+++	+++	+	-	<N	<N	*
6	6а	+	-	±	-	-	+	±	+++	+++	+++	-	2-6	20-40	*
	6б	+	-	+	-	-	-	+	±	++	±	±	10-14	N\ <N	*
7	7а	+	-	±	-	-	-	+	-	-	-	++	N	N
	7б	+	-	±	-	-	-	+	-	-	-	+	>N	N	*
8	8а	+	-	±	-	-	-	+	-	-	-	±	N	N
	8б	+	-	+	-	-	±	+	++	++	++	-	N	>N
	8в	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**

Примечания- по горизонтали:

1. стеркобилин

2. билирубин

3. мышечные волокна

4. соединительная ткань

5. нейтральный жир

6. жирные кислоты

7. мыла

8. крахмал

9. переваримая клетчатка

10. йодофильная флора

11. слизь

12. аммиак в усл. ед.

13. органические кислоты в усл. ед.

14. примечание

3*- характерен очень большой объем кала. При остывании кал твердеет.

5*- может наблюдаться как при воспалительных процессах, так и при ускорении перистальтики.

6а*- повышенное образование газа (кал пенистый).

6б*-в кале присутствует растворимый белок.

7б*- значительное содержание растворимого белка;

**- смотри графу "недостаточность переваривания в тонком кишечнике.

по вертикали- см.выше.

Эндоскопические методы.

При исследовании желудочно-кишечного тракта применяют следующие эндоскопические методы - эзофагогастродуоденоскопия (изучается состояние пищевода, желудка, 12-перстной кишки), колоноскопия (изучается состояние толстого кишечника). Эти методы позволяют: визуально выявить патологию (язвы, постязвенные рубцы, признаки воспаления, стеноз); взять материал на гистологическое исследование (биопсия); проводить лечебные мероприятия (лазер, мелкие операции- удаление полипа, введение лекарства посредством специальной иглы).

Ректороманоскопия.

Позволяет визуально оценить состояние прямой и сигмовидной кишок, взять на гистологическое исследование материал.

Рентгенологичекие методы.

С развитием эндоскопических методов отошли на второй план. Однако, в случаях тяжелого состояния больного, уточнения выраженности стенозов. Следует выделить следующие методы: рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки, ирригоскопия и ирргография ( ретроградное введение бария в прямую кишку).

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологические методы исследования две­надцатиперстной кишки являются важнейшими клиническими методами, позволяющими опреде­лить форму, величину, положение, рельеф слизи­стой, наличие и локализацию патологического про­цесса, а также функциональное состояние органа. Современные методы включают:

- Исследование двенадцатиперстной кишки как составной части рентгенологического исследования верхних отделов пищеварительного тракта.

- Беззондовую релаксационную дуоденографию,

- Зондовую релаксационную дуоденографию.

- Холедуоденографию.

Рентгенологическое изучение двенадцатиперст­ной кишки проводится в различные периоды ис­следования желудка. После осмотра рельефа слизи­стой наблюдают за движением контрастной массы через привратник. При нормальном его состоянии бариевая взвесь свободно переходит и заполняет луковицу двенадцатиперстной кишки, а затем быс­тро проходит по кишке, оставляя едва заметный след.

Важно проследить момент раскрытия приврат­ника и первоначального заполнения всей двенад­цатиперстной кишки для правильной оценки ее дви­гательной функции. Позднее контрастная масса. заполнив желудок и петли тонкой кишки, будет ме­шать исследованию двенадцатиперстной кишки.

Дальнейшее изучение состояние органа продол­жают после тугого заполнения желудка, используя пол и проекционный полипозиционный метод с до­зированной компрессией.

Преимущество данной методики — в ее физиологичности, простоте и доступности в любых амбу­латорных условиях, так как не требуется специаль­ных приспособлений и дополнительного времени. Методика позволяет выявить наиболее часто встре­чающиеся нарушения двигательной функции и ана­томические изменения двенадцатиперстной кишки.

Беззондовая релаксационная дуоденография

Беззондовая релаксационная дуоденография применяется в случаях, если луковица двенадцати­перстной кишки раздражена и стойко не заполня­ется контрастным веществом.

Релаксация стенки кишки достигается приме­нением холинолитических средств.

Преимущество данной методики — в ее доступ­ности и простоте, она наиболее информативна при изучении луковицы двенадцатиперстной кишки.

Используя бариевую взвесь с добавлением ве­ществ, улучшающих ее адгезивность, и газообразующую смесь, прида­вая больному различные положения, можно добиться заполнения барием и воздухом всей двенадцатиперстной оплки и изу­чить ее состояние в условиях двойного контрастирования, что значительно повышает информатив­ность методики.

Зондовая релаксационная дуоденографня

Зондовая релаксационная дуодеиография позво­ляет создать оптимальные условия для изучения двенадцатиперстной кишки в условиях двойного контрастирования, но определенные технические и организационные сложности, связанные с зон­дированием, особенно в амбулаторных условиях, ограничивают применение этого метола.

Утром натощак пациенту вводят дуоденальный зонд до нижней части восходящего отдела двенад­цатиперстной кишки. Релаксация кишки достига­ется введением внутривенно холинолитических препаратов в сочетании с 10%. раствором глюконата кальция. Затем шприцем Жанэ дозированно вводят в зонд бариевую взвесь, вначале 30 — 50 мл, для изучения рельефа, затем нагнетают 200 — 400 см³ воздуха для исследования рельефа, пос­ле чего для тугого заполнения кишки вводят еще 300 мл бариевой взвеси.