2. Антибактериальная терапия

При развитии гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений у больных с челюстно-лицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препара­ты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциа­ций. Добиться снижения развития гнойно-воспалительных и гнойно-септических забо­леваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактери­цидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного.

С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе хи-миотерапевтических средств.

Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостат­ков. Это касается прежде всего повышения резистентности некоторых вирулентных микроорга­низмов к антибиотикам. Появляются но­вые стойкие штаммы микроорганизмов. Установлено, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условно-патогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложнений - инток­сикаций, аллергических реакций, дисбактериоза и др. В на­стоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть ком­плексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутри­мышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением ан­тибиотиков. Обычно до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чув­ствительности к химиопрепаратам назначаются антибиотики широкого спектра действия

Назначая больному химиотерапевтический препарат, необходимо учитывать спектр его антимикробного действия. Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.

Курс лечения антибиотиками часто начинают с назначения “ударных” доз препарата. Но по мнению А.Б. Черномордина (1984 г.) применение повышенных доз в начале лечения может привести к реакции обострения вследствие выделения большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения большого количества их клеток. Другой отрицательной стороной является развитие аллергии, наслоение токсических осложнений, дисбактериоза, кандидоза.

Отмечено также, что назначение малых доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания, а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекарственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных к препарату особей с последующей их селекцией и размножением.

Особое внимание уделяется антибиотикам, обладающим тропизмом к костной ткани. Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г./сут., а при тяжелом течении процесса - каждые 8 часов. При выявлении возбудителя назначение препаратов проводят по данным антибиотикограммы с учетом чувствительности микроорганизма и совместимости парных сочетаний антибиотиков.

Курс антибиотикотерапии следует проводить не менее 7-8 сут. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать устойчивости микроорганизмов к препарату и избежать его побочных действий. Появление различного рода осложнений служит основанием для замены препарата. Всем больным следует еженедельно делать развернутый анализ крови, причем следует обращать внимание на изменения числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следут сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин по 500.000 ЕД 3-4 раза в сут.; леворин по 500.000 ЕД 2-4 раза в сут.; гризеофульвин 0,5 г. 4 рза в сут.)

Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагносцировать наличие у больного анаэробной инфекции. При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Антибиотикотерапию следует назначать до получения результатов лабораторных исследований. Как правило, в развитии анаэробной инфекции принимают участие 3-5 штаммов микроорганизмов и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным против всех патогенетических факторов. (Высокой активностью против неспорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол) по 250-750 мг./ 3 р. в сут.)

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Этот фактор также является показанием к назначению метронидазола. (Однако, его не следует назначать беременным, особенно в ранние сроки, т.к. он проникает через плацентарный барьер.) Метронидазол также обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994).

Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфаниламидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета-лактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пеницилли­ну. Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета-лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроор­ганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чис­тых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.

Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диа-минопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организ­ме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.

В комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно- лицевой облас­ти находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин, сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение анти­биотиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в орга­низме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. Между тем известно, что недо­статок в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.

Известно, что терапевтические дозы лекарств, применяемых для лечения гнойно-воспалительных процессов у детей в зависимости от возраста ребенка меня­ются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исхо­дя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за едини­цу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.

• Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого, в один год - 1/12,

• в 2 года-1/8, в 4 года - 1/6, в 6 лет-1/4, в 7 лет-1/3, в 14 лет-1/2,

• в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, из­менения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:

К = 2 х возраст (лет) + масса тела,

где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит:

2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).

Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого воз­раста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше, чем у мо­лодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого воз­раста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины.

Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалип­та. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно приме­нять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильно­го изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреб­лением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Незави­симо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой лож­ке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.

Исследования, проведенные В.С. Стародубцевым и соавторами (1983). свидетельствуют об изменении содержания калия и натрия в сыворотке, эритроцитах крови, а также в моче у больных с острыми воспалительными процессами. У больных тяжелым и средней тяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитного баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период.