Классификация сепсиса (acc/sccm, 1992 г)

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура ³38oС или £36oС – ЧСС ³90/мин – ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.) – Лейкоциты крови >12´109/мл или <4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более систем органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Клиника и диагностика ожогового сепсиса у детей имеют некоторые особенности:

• часто - отсутствие жалоб, трудная оценка общего состояния ребенка;

• повышенные вегетативные реакции и микробная сенсибилизация приводят к повышенной двигательной активности (дети снимают повязки, расчесывают раны);

• часто динамическая кишечная непроходимость, парез ЖКТ;

• раньше, чем у взрослых, возникает энцефалопатия;

• значительная декомпенсация процессов адаптации (недооценка состояния тяжести);

• более выраженное, чем у взрослых, истощение;

• тяжелее переносят лихорадку;

• чаще в ранах присутствует реакция гиперчувствительности замедленного типа с развитием вторичного некроза;

• чаще и раньше возникают пневмонии, анемия.

Диагностика и клиника ожогового сепсиса у лиц преклонного возраста тоже имеют некоторые особенности:

• часто отсутствует лихорадка;

• сепсис развивается часто при небольшой площади ожога,

• почти всегда развивается вторичный некроз в ране;

• характерна ареактивность процессов;

• развивается синдром взаимного отягощения той сопутствующей патологии, которая имеется в наличии.

К особенностям развития сепсиса у обожженных надо отнести присущее только им возможное развитие сепсиса еще во время ожогового шока или сразу по его окончанию - через 3-5 дней после травмы (раннего ожогового сепсиса) и позднего ожогового сепсиса (через 3-5 недель после ожога).

Медицинская сортировка пострадавших.

I. Обожженных делят на 4 гpуппы:

1) Легкообожженные (ходячие) с огpаниченными ожогами до 10-15% повеpхности тела, тpебующие пpостейших методов обезболивания и амбулатоpного лечения.

2) Обожженные сpедней тяжести с ожогами до 1/3 повеpхности тела, пpеимущественно повеpхностными поpажениями, pазвитием ожоговой болезни и ожогового шока легкой степени, тpебующие пpотивошокового лечения: обезболивающих внутpивенно и госпитализации в pеанимационное отделение на 2-е суток.

3) Тяжелообожженные с обшиpными глубокими ожогами, ожоговая болезнь и ожоговый шок на месте пpоисшествия. Задеpжка с пpотивошоковой теpапией на 1 час увеличивает летальность в гpуппе на 10%. Тpебуют внутpивенного обезболивания с седативными сpедствами, вливания плазмозаменителей с места пpоисшествия. Тpанспоpтиpовка с капельницей в pеанимационное отделение (на 3-е суток).

4) Обожженные с кpитическими ожогами (субтотальными и тотальными) без каких-либо шансов на выживание, тpебующие симптоматического лечения.

II. Постpадавшие с ожогами дыхательных путей и ингаляцией пpодуктами гоpения должны быть pазделены на 2 гpуппы:

1) Без наpушения дыхания, котоpые, в пpинципе, тpебуют помощи соответственно гpуппе ожога.

2) С наpушениями дыхания, тpебующие pеанимационных меpопpиятий на месте с последующей госпитализацией в pеанимационное отделение, возможно в отделение токсикологии или гипеpбаpической оксигенации.

III. Пpи комбиниpованных поpажениях пpи pазвивающемся тpавматическом шоке, постpадавшие должны быть pазделены на 2 гpуппы:

1) С пpофилиpующими, пpеобладающими над механической тpавмой, ожогами, особенно глубокими. Эти постpадавшие дополнительно к пpотивошоковому лечению на месте пpоисшествия тpебуют остановки наpужного кpовотечения, иммобилизации и пp.

2) С пpофилиpующими механическими повpеждениями, небольшими ожогами. Они потpебуют общехиpуpгических лечебных меpопpиятий. Объем помощи как пpи тpавматическом шоке, госпитализация в хиpуpгический стационаp, консультативное обслуживание камбустиолога.

Лечение.

Первая медицинская помощь. При оказании первой медицинской помощи необходимо погасить горящую одежду, немедленно вынести пострадавшего из зоны поражения и разместить за границей очага возгорания. После гашения пламени и удаления пострадавшего из опасной зоны следует охладить пораженные участки водой, влажными повязками. Пострадавшего освобождают от поврежденной одежды. На раны накладывают сухие стерильные повязки, а при их отсутствии любую чистую ткань.

Необходимо восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. При остановке дыхания - искусственная вентиляция легких.

Первая врачебная помощи при термической травме на догоспитальном этапе. Тактика лечения пострадавших зависит от сложности обстановки, масштабности и времени прибытия в очаг бригад скорой помощи. Чаще всего первая врачебная помощь оказывается на границе очага катастрофы.

1. Обезболивание. Ненаркотические и наркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами, кетамин с седуксеном и атропином, клофелин.

2. Борьба с острой дыхательной недостаточностью при ожоге дыхательных путей. Ингаляция смеси № 1: эуфиллина 2,4% - 5,0 мл; нафтизина или санорина 5,0 мл; новокаина 0,5% - 5,0 мл; потом смеси № 2: преднизолона 60 мг или гидрокортизона 125 мг; 1% раствора гидрокарбоната натрия; увлажненного кислорода. Внутривенно 2,4 % раствора эуфиллина 10,0 мл; преднизолона 60-180 мг. При отсутствии эффекта - интубация трахеи или кониотомия.

3. Применение противоожоговых аэрозолей типа “Ливиан”, шампуня с йодопироном, наложение асептических повязок с 2% раствором новокаина, на ожоговую поверхность.

4. Оральная регидратация: щелочно-содовое питьё (на 1 л воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды).

5. Катетеризация периферической или центральной вены.

6. Инфузионная терапия. Наибольшее распространение получила схема противошоковой интенсивной терапии, предусматривающей сочетанное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1 при I и II степенях шока; 1:1 при III степени шока. Растворы кристаллоидов (ацесоль, дисоль, лактасол, раствор Рингера и 5% раствор глюкозы) вводят в дозе 5-7,5 мл/кг. Растворы коллоидов: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман также вводят в дозе 5-7,5 мл/кг.

Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл коллоидных растворов на 1% ожога и 1 кг массы тела при ожоговом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела при III степени ожогового шока. В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол, ацесоль) 5 мл/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин) капельно. Во вторую вену вводят 5% раствор глюкозы 5 мл/кг с 0,25% раствором новокаина 3 мл/кг, потом 4% раствор гидрокарбоната натрия капельно.

7. Медикаментозная коррекция. При ожоге дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5 мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропептид) 1-2 мг/кг - синтетический энкефалин с целью антигипоксического, иммунокорригирующего и антистрессорного действия, адаптоген - актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4мкг/кг/ч с целью анальгетического, седативного и антистрессового эффекта, допамин 3-5 мкг/кг/мин, эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг.

При транспортировке объём инфузий не должен превышать 1/3 суточной дозы. Контроль эффективности интенсивной терапии осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, аускультации легких.

Специализированная медицинская помощь.

Показания для госпитализации в реанимационное отделение:

- пострадавшие всех возрастных групп с площадью поражения больше 15%,

- дети до 10 лет с площадью поражения больше 10%,

- пострадавшие с глубокими ожогами свыше 5 % всех возрастных групп,

- пострадавшие с ингаляционной травмой,

- при поражении электрическим током независимо от площади для динамического

наблюдения,

- химические ожоги лица, рук, ног, независимо от площади,

- ожоги у больных с тяжелым преморбидным фоном,

- пациенты с конкурентной травмой.

Показания для госпитализации в стационар:

- дети до года независимо от площади ожога,

- пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, гениталий независимо от площади,

- все пострадавшие с глубокими ожогами независимо от площади любой

локализации для решения вопроса о ранней некрэктомии.

Лечение ожогового шока

• Инфузионная терапия. В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Тем не менее, правильная по качеству и количеству ИТ сопровождается уменьшением отека в поврежденных тканях и достаточной экскрецией жидкости с мочой.

Чрезмерная водная нагрузка приводит к увеличению отека и дальнейшей ишемизации тканей. Увеличенная сосудистая проницаемость, наблюдаемая немедленно после получения ожоговой травмы уменьшается на фоне адекватной по качеству и количеству интенсивной терапии. Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":

1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

- обеспечение адекватной вентиляции,

- гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия),

- продленная инфузия,

- обезболивание,

- хирургическая обработка раны под общим обезболиванием,

- выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Терапевтические цели первых дней лечения:

- систолическое АД более 100 мм.рт.ст.

- частота сердечных сокращений менее 120 в1мин.

- диурез не менее 50 мл/ч,

- гематокрит не более 45%,

- натриемия в пределах 135 - 150 ммоль/л.

Мониторинг основных клинических и лабораторных данных

• Клинические данные. Сознание (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), кожные покровы (бледность, цианоз, капиллярный пульс),

• Температура тела (подмышечная, большого пальца стопы, ректальная),

• Центральная гемодинамика (AД, ЦВД, ЧСС),

• ЭКГ

• Дыхательная функция (частота дыхания, газовый состав крови (рО2, рСО2 артериальной и венозной крови),

• Лабораторные данные (общий анализ крови, гематокрит, ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации),

• Биохимические данные (содержание белка в плазме и фракции, концентрация мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гликемия, электролиты КОС),

• почасовой диурез

• общий анализ мочи в динамике (удельный вес, миоглобинурия, содержание эритроцитов, лейкоцитов, протеинурия),

• рентгенография грудной клетки.

Кратность оценки основных параметров гомеостаза в первые 24 часа:

• каждый час - параметры центральной гемодинамики, частота дыхания, гематокрит,

• каждые 3 часа - гематокрит, КЩС,

• каждые 6-8 часов - общий анализ крови, электролиты плазмы, протеинемия, кислотно-основное состояние, осмолярность плазмы,

• каждые 12 часов - протеинемия, белковые фракции, креатинин, мочевина плазмы, гликемия, биохимический анализ мочи (белок, электролиты, сахар, содержание мочевины, миоглобинурия.

Расчет инфузионной терапии

Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста.

Расчет производят по формуле Паркланда:

Обьем ИТ = 2-4 ml × масса тела (кг) × % ожога.

Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг:

V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml.

Следует учитывать, что эта цифра ориентировочная и скорость инфузии будет зависеть от мониторирования четырех главных показателей гемодинамики: артериального давления, ЧСС, ЦВД и почасового диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на следующем уровне: АД - 100-150 мм.рт.ст. (систолическое), ЦВД - 4-6 см.вод.ст, диурез - не менее 50 мл/час (без стимуляции), ЧСС - 100-123 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки.

В первые 8 часов необходимо ввести половину расчетного объема инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование раствора Рингера, либо 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КОС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается, к этому времени следует назначать нативные коллоиды.

У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться сразу же ликвидировать эти нарушения введением бикарбоната, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза, восстановлению функции почек (включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

• Обезболивание, согревание, седация. Значительным противошоковым эффектом обладают мероприятия направленные на обезболивание, согревание и седацию. Оптимальное термальное окружение достигается при комнатной температуре не менее 26 грудусов по Цельсию. Одним из важных противошоковых мероприятий является адекватное обезболивание, которое должно быть начато на догоспитальном этапе. В случае жалоб на сильные боли в конечности, прежде всего, следует исключить возможность ишемизации вследствии циркуляторного сдавления струпом и при необходимости сделать послабляющие разрезы.

• Развитие коагулопатии потребления и микротромбообразования является одним из проявлений генерализованного воспаления. С целью профилактики ДВС-синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа. В качестве дезагрегантов используют также эуфиллин 0,5 мг/кг/час, никотиновую кислоту.