Повышенная активность ферментов крови .

1.Не­кроз миокарда сопровождается выходом из поврежденных кардиомиоцитов (креатининфосфокиназы-КФК) ,аспарагиновой аминотрасферазы (АСТ), аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и повышением их активности в сыворотке кро­ви.

2.Важное значение в диагностике имеет определение уровня миоглобина в крови, который повышается через 1,5—3 ч после начала ангинозного приступа с превышени­ем верхнего предела нормы в 5—10 раз к 10—12-му часу.

3.Значительно большей специфичностью обладают новые сывороточные маркеры инфаркта — сократительные белки тропонины. Их концентрация в крови повышается уже че­рез 2—4 часа от начала болевого приступа, достигает пика че­рез 10—24 ч и снижается через 5—14 дней. Повышение концентрации тропонинов у больных с отсутствием при­знаков инфаркта на ЭКГ и без повышения уровня сыворо­точных ферментов свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного исхода заболевания.

4.Исследо­вание периферической крови. В связи с образованием оча­га некроза в миокарде и развитием асептического воспале­ния, на 2-й день болезни возникает нейтрофильный лейкоцитоз (10,2—12,0 • 10⁹/л) со сдвигом влево, уменьшается количество эозинофилов.

Позже, на 3—4-й день болезни, увеличивается СОЭ, которое сохраняется 3—4 недели при крупноочаговом инфаркте.

Диагностическое значение име­ет "перекрест" ("ножницы") в конце 1-й недели заболева­ния, когда число лейкоцитов уменьшается, а СОЭ возрас­тает.

В острый период инфаркта наблюдаются также дру­гие лабораторные признаки воспаления: положительная реакция на С-реактивный белок и повышение содержания фибриногена в крови.

5.Важным методом диагностики инфаркта миокарда и его осложнений является эхокардиография. С ее помощью выяв­ляются очаги некроза и механические осложнения инфаркта миокарда, внутрисердечные тромбы, жидкость в перикарде.

6.Радионуклидное исследование с пирофосфатом, мече­ным изотопом технеция-99, позволяет визуализировать некротизированную ткань. Некротизированный участок мио­карда отличает повышенная тропность к ряду веществ, он обнаруживается на сцинтиграмме миокарда с технецием-99 через 6—12 ч после начала болевого приступа.

7.Селективную коронарографию проводят для решения вопроса о возможности хирургического лечения в остром периоде инфаркта миокарда, а также для уточнения лока­лизации тромба при внутрикоронарном тромболизисе.

Инфаркт миокарда у беременных — явление редкое. Предрасполагающими факторами к нему могут быть длительный прием гормональных контрацепти­вов, содержащих эстрогены, курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Причиной ин­фаркта миокарда у беременных чаще всего являются коронароспазм, коронарный тромбоз, а в послеродовом — расслоение коронарной артерии, связанное с надрывом инти­мы и кровоизлиянием в медию, возникшими в результате большого напряжения при родах.

Чаще инфаркт миокарда возникает в III триместре бе­ременности и после родов. Летальность у беременных от инфаркта миокарда достигает 37%; она выше у молодых . Прерывать беременность в остром периоде инфаркта миокарда нельзя.Это связано с риском развития тяжелых осложнений, например отека легких.

Инфаркт миокарда у больных пожилого и стар­ческого возраста имеет ряд особенностей.

Боль может быть неинтенсивной, не иметь типичной локализации и ир­радиации. С возрастом чаще развиваются атипичные фор­мы заболевания: астматический, аритмический, церебральный, абдоминальный и другие варианты инфаркта миокарда. Нередко у больных пожилого и стар­ческого возраста развивается безболевая форма инфаркта миокарда.

Особенностью инфаркта миокарда в пожилом возрасте является локализация некроза в субэндокардиальном слое миокарда на большой площади. Чаще отмечаются повтор­ные инфаркты миокарда, встречаются затянувшиеся, рецидивирующие формы вследствие повторного образования мелкоочаговых некрозов. У пожилых и старых людей ин­фаркт миокарда чаще сопровождается динамическим нару­шением мозгового кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Купирование болевого синдрома. Препараты сле­дует вводить только внутривенно.

1.Средством выбора явля­ются наркотические анальгетики, в частности морфина ги­дрохлорид (10мг препарата следует развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и ввести внутривенно медлен­но около 5 мг, далее при необходимости по 2—4 мг с ин­тервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта).

2.Одновременно больному дают нитроглицерин (пероральный спрей или сублингвальные таблетированные формы) и бета-адреноблокаторы {метопролол, атенолол, ) по 2—5 мг внутривенно, что также позволяет уменьшить вы­раженность болевого синдрома. При отсутствии наркоти­ческих анальгетиков можно прибегнуть к нейролептаналгезии. Для этого используется сочетанное введение наркотического анальгетика фентанила (1—2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2—4 мл 0,25% раствора), отношение которых обычно составляет — 1:2 или 1:3 соответственно. Препараты вводят внутривенн медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем уровня артериального давления и частоты дыхания.

3.При интенсивном болевом синдроме, сопровождающмся выраженным возбуждением, чувством страха следует использовать метод атаралгезии — соче­танное введение анальгетических и транквилизирующих средств. Обычно это 1 мл 2% раствора промедола или

1 мл 1% раствора морфина в сочетании с 2 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума, которые вводятся внутривенно струйно медленно после предварительного разведе­ния на 10—15 мл физиологического раствора.

4.Все больные при подозрении на острый инфаркт мио­карда должны как можно быстрее принять 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты Первую таблетку следует разжевать и проглотить или принять растворенной в воде.Исключением из данного положения являются больные, имеющие противопоказания к примене­нию кислоты — повышенная индивидуальная чувствитель­ность, кровоточащая пептическая язва, тяжелое заболева­ние печени, нарушение свертываемости крови и т.п.

5.Основой лечения острого инфаркта миокарда с подъ­емами сегмента SТ на ЭКГ является тромболитическая те­рапия. Следует как можно раньше вводить фибринолитик.

Для "спасения" миокарда временное окно составляет примерно 6 ч от возникновения ангинозного приступа. Оптимальный эффект тромболитического лечения (тромболизиса) может быть достигнут при соблюдении следующих организационных принципов:

• тромболизис нужно начинать там, где развился острый коронарный синдром (догоспитальный тромболизис);

• в стационаре время "дверь-игла" не должно превы­шен. 20 мин. Для этого больной должен доставляться в отделение реанимации или блок интенсивной терапии, минуя приемное отделение. Желательно предупредить персонал реанимации по телефону о транспортировке к ним больного;

• необходимо соблюдать технологию введения тромболитического препарата.

Наилучшим является внутривен­ное введение 1,5 млн МЕ стрептокиназы в течение 30 мин.

Тромболизис осуществляется также фибринолизином, стрептазой, урокиназой, стрептодеказой и др. Лечение стрептазой (целиазой), урокиназой начинается с внут­ривенного введения ударной дозы — 750 ООО — 1,0 млн МЕ в течение 10 мин с последующим назначением гепарина до 40 000 ЕД/сут.

Лечебная доза стрептодеказы составляет 3,0 млн МЕ. Непосредственно перед применением содержимое двух флаконов (3,0 млн МЕ) растворяется в 20 мл физиологи­ческого раствора и вводится внутривенно в течение 6—7 мин. Продолжительность действия препарата — 5—7 дней.

Введение гепарина (гепаринизация) обычно показано больным, находящимся на длительном постельном режиме и при наличии ожирения (профилактика тромбозов), с фиб­рилляцией предсердий, аневризмой желудочка, нестабиль­ной стенокардией, тромбоэмболическими осложнениями.

Гепарин следует назначать с большой осторожностью из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложне­ний. Совместно с тромболитическими препаратами (напри­мер, стрептокиназой) его можно не назначать, так как его действие "перекрывается" ими, а выживаемость больных при этом от гепарина не увеличивается.

При тромболитической терапии необходимо назначать в первые сутки инфаркта миокарда стероидные гормоны (преднизолон — 90—120 мг, гидрокортизон — 75-150 мг) для предупреждения возможных аллергических реакций.

6.Бета-адреноблокаторы назначают во всех случаях с целью уменьшения частоты сердечных сокращений до 50 в 1 мин.

Первую дозу препарата желательно ввести внутривенно как можно раньше; при этом обычно используют метопролол внутривенно по 5 мг каждые 2 мин до общей дозы 15 мг; через 15 мин — внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 ч в те­чение 48 ч; позднее длительно — 200 мг/сут в 2—3 приема,

7.Нитраты всем больным можно не назначать. Их ис­пользуют при сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или артериальной гипертензии. Нитраты считаются противопоказанными при САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в 1 мин, выраженной тахи­кардии. Продолжительную терапию нитратами можно про­водить, например, изосорбидом динитратом внутрь по 10—20 мг 2—3 раза в сутки.

8.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ин­гибиторы АПФ) — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл назначаются при инфаркте миокарда на 5—6 недель. Начальная доза каптоприла обычно составляет 6,25 мг каждые 8 ч, затем дозу увеличивают до 12,5 или 25 мг каждые 8 ч. Лечение эналаприлом начинают с дозы 2,5—5 мг 2 раза в сутки и по­степенно увеличивают ее до 10—20 мг 2 раза в сутки.

9.Включение метаболических кардиопротекторов в ком­плексную терапию инфаркта миокарда помогает ограничить размеры некроза.Для улучшения метаболизма миокар­да рекомендуется с первых суток инфаркта миокарда на­значать калий-поляризующую смесь.

Реабилитационные мероприятия на стационарном этапе

Программа медицинской реабилитации на стацио­нарном этапе включает в себя различные методы, -психологическая и физическая реабилитация, массаж, аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия (водолечение), эрготерапия (бытовая реабилитация), диетотерапия и "Школа больного инфарктом миокарда и его родственников".

Физическая реабилитация осуществляется по четырем ступеням нарастающей двигательной активности. Продол­жительность в днях каждой ступени зависит от функцио­нального класса (ФК) больного инфарктом миокарда.

К I ФК относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, протекающим без осложнений или с легкими ос­ложнениями .

Ко II ФК относят больных с мелкоочаговым инфарк­том миокарда при наличии только одного из среднетяжелых осложнений при коронарной недостаточности 1-й сте­пени, а также больные с крупноочаговым нетрансмуральным инфарктом миокарда без осложнений или с легкими осложнениями, без стенокардии и с коронарной недоста­точностью 1-й степени.

К III ФК относят больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда без осложнений при частой стенокардии (более 6 приступов в сутки) или при наличии не более одного среднетяжелого осложнения со стенокардией умеренной частоты, а также больных, имеющих не более одного сред­нетяжелого осложнения при стенокардии умеренной часто­ты. К III ФК также относят больных с трансмуральным инфарктом миокарда при наличии легких осложнений и при стенокардии не более, чем умеренной частоты, при на­личии одного среднетяжелого осложнения — только если стенокардии нет или имеются лишь редкие приступы.

К IV ФК относят всех более тяжелых больных.

Первая ступень — поворот на бок, движения конеч­ностями, пользование подкладным судном с помощью пер­сонала, умывание, лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым головным концом 2—3 раза в день по 10 мин, через сутки дополнительно — присаживание с помощью медицинской сестры на постели, свесив ноги на 5—10 мин, первое присаживание под контролем инструктора ЛФК (2—3 раза в день); бритье, чистка зубов, умывание, дефе­кация, сидя на прикроватном стульчике. Дыхательная гимнастика лежа на спине: упражнения для мелких и средних групп мышц; обучение активному повороту на правый бок. Продолжительность первой ступени для больных I—II ФК - 2-4 дня, III ФК - 5-6 дней, IV ФК - 6-7 дней.

Вторая ступень — более длительное (по 20 мин) си­дение на краю кровати, свесив ноги 2—3 раза в день. При­нятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле. Лечеб­ная гимнастика в положении сидя, в том числе и гигиени­ческая гимнастика. Продолжительность второй ступени для больных I ФК — 3—4 дня, II ФК — 5—7 дней, III ФК — 6—8 дней, IV ФК — индивидуально.

Третья ступень — бытовые нагрузки, пребывание в положении сидя без ограничений, выход в коридор, поль­зование общим туалетом, ходьба по коридору от 50 до 200 м в 2—3 приема. Прогулки по коридору без ограничений, ос­воение одного пролета, позднее — одного этажа лестницы, полное самообслуживание. Душ. Комплексная лечебная гимнастика в положении сидя и стоя. Начало реабилита­ции по третьей ступени для больных I ФК начинается на 6-10-й день болезни, II ФК - на 8-13-й день, III ФК -на 9—15-й день болезни, IV ФК — индивидуально.

Четвертая ступень — выход на прогулку, ходьба в темпе 70—80 шагов в 1 мин, расстояние 500—600 м. Велотренировки (при отсутствии противопоказаний), затем прогулки на улице на расстояние 2—3 км в 2—3 приема в темпе 80—100 шагов в 1 мин и оптимальном для больного темпе. Комплексная лечебная гимнастика в положении си­дя и стоя в зале ЛФК. Начало реабилитации по четвертой ступени для больных I ФК — с 16—20-го дня, 11 ФК - с 17-20-го дня, III ФК - с 19-21-го дня и для IV ФК — индивидуально.

Продолжительность данной сту­пени — соответственно до 30-го дня (ЛФК), до 31—45-го дня (II ФК), до 33-45-го дня (III ФК). У больных IV ФК сроки индивидуальны.

Массаж грудной клетки и зон иррадиации болей, массаж нижних конечностей назначают с 10—12-го дня болезни.

Методы физиотерапии на стационарном этапе применя­ют ограниченно на 15—20-й день болезни. Из аппаратных методов наиболее эффективны электросон с частотой им­пульсного тока 15—60 Гц, лекарственный электрофорез ге­парина и новокаина, центральная электроанальгезия с частотой импульсов 1—2 кГц и силой тока 1,5—3 МА, дециметровые электромагнитные поля, магнитотерапия, лазеро­пунктура по схеме, внутривенная лазеротерапия, лазерное низко интенсивное инфракрасное излучение .

После выписки больного из стационара на длительный период ему назначают ацетилсалициловую кислоту и бета-адреноблокаторы; при сердечной недостаточности — ингибиторы АПФ, а при гиперлипедемии — статины. Антагонисты кальция у перенесших инфаркт миокарда широко применять не следует (особенно это касается ко­роткодействующих производных дигидропиридина).

Аце­тилсалициловая кислота применяется в дозе 75—150 мг 1 раз в сутки. При невозможности использовать ацетилса­лициловую кислоту (из-за аллергии или побочных эффек­тов, прежде всего со стороны желудочно-кишечного трак­та) можно назначить клопидогрел (75 мг 1 раз в сутки) или тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки).

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации прово­дится в ходе диспансеризации в поликлинике. Первые полго­да больные наблюдаются 2 раза в месяц, затем, до конца года — ежемесячно; второй год — не менее 4 раз у терапевта и кардиолога. Два раза в год больные должны обследовать­ся врачом кабинета функциональной диагностики (велоэрго-метрия), реабилитологом, психотерапевтом, другими специа­листами по показаниям. В плане обследования должны вы­полняться анализы крови — 2 раза в год, определение уров­ней холестерина, триглицеридов и ЛПВП — 2 раза в год, при антикоагулянтной терапии — определение уровня протром­бина еженедельно, ЭКГ — ежемесячно в первые полгода; 3 раза в год — в последующие полтора года, велоэргометрия, трансаминазы и свертывающая система крови — по показаниям.

Санаторный этап в медицинской реабилитации больно­го инфарктом миокарда играет основную роль. Реабилита­ции в санатории подлежат больные с инфарктом миокарда I, II или III ФК в фазе выздоровления со стабильными из­менениями ЭКГ. Больные должны самостоятельно себя об­служивать и совершать ходьбу до 1000 м в 2—3 приема, подниматься на один-два пролета лестницы.

ДИФ.ДИАГНОСТИКА.