Беременность и порок сердца.
Приобретенные ревматпческие пороки сердца составляют 75—90% среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы беременных.
Порок сердца обнаруживается у 2—5% беременных. В настоящее время растет число беременных, прооперированных по поводу как врожденных, так и приобретенных пороков сердца. Этих беременных нельзя считать здоровыми, поскольку операция не восстанавливает полностью нормальное анатомо-физиологическое состояние сердца. Хирургическое вмешательство не исключает возможности рецидива ревматизма.
Беременность допустима только при 1-й и 2-й степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения в акушерском (лучше специализированном) учреждении в течение всей беременности, а также при соответствующем ведении беременности и родов:
• 1-я степень риска — порок сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
• 2-я степень — порок сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности и минимальной активностью ревматического процесса;
• 3-я степень — декомпенсированный порок сердца с признаками выраженной сердечной недостаточности и (или) умеренной степенью ревматического процесса, недавно возникшей мерцательной аритмией;
• 4-я степень — декомпенсированный порок сердца с левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточностью, максимальной активностью ревматического процесса, атрио- или кардиомегалией, длительно существующей мерцательной аритмией с тромботическими проявлениями, выраженной легочной гипертензией.
Беременность противопоказана при 3-й и 4-й степенях риска (в большинстве случаев это больные митральным стенозом), так как резкое увеличение нагрузки на сердце при родах может привести к развитию острой сердечной недостаточности с летальным исходом.
Наиболее частой и опасной формой приобретенных пороков сердца является митральный стеноз, чистый или сочетающийся с недостаточностью митрального клапана. У таких больных женщин изменения гемодинамики, связанные с беременностью, уже с 12-й—13-й недели беременности могут вызвать опасные для жизни осложнения: сердечную астму, отек легких, тяжелое мерцание предсердий, правожелудочковую недостаточность и артериальные эмболии. Отек легких чаще бывает на 28—36-й неделе беременности и через 24—48 ч после родоразрешения. Риск отдаленной смертности у этих больных женщин остается повышенным в течение года после родов.
Клиническая симптоматика, рентгенологические и ультразвуковые признаки митрального стеноза, как и других клапанных пороков, при беременности не изменяются.
Профилактика . Профилактика пороков сердца сводится, прежде всего, к предупреждению острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза и др. Она включает также санацию хронических очагов инфекции, закаливание, занятия физкультурой.
Лечение
Консервативное лечение
Оно заключается в профилактике и лечении сердечной недостаточности, аритмий и коронарной недостаточности.
Больным назначают сердечные гликозиды (дигоксин — 0,25—0,375 мг/сут внутрь), диуретики (дихлотиазид — 25—100 мг/сут внутрь или фуросемид — 40— 80 мг/сут внутрь утром, спиронолактон — 100—200 мг/сут внутрь), ингибиторы АПФ {каптоприл — 25—75 мг/сут, эналаприл — 5—20 мг/сут внутрь).
По показаниям в схему лечения включают нитраты {нитроглицерин или изосорбита динитрат внутрь в таблетках), бета-адреноблокаторы (атенолол — внутрь 25 мг/сут). При отсутствии противопоказаний возможна физиотерапия: индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия и др.
Хирургическое лечение
Позволяет предупредить и устранить тяжелые нарушения гемодинамики. Оно показано пациентам уже во втором функциональном классе (2ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Оптимальным методом хирургического лечения митрального стеноза на современном этапе развития кардиохирургии является операция на "сухом" сердце в условиях экстракорпоральной перфузии. У молодых пациентов, особенно женского пола, при отсутствии грубых фиброзных изменений створок клапана, возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии из миниинвазивного доступа, или баллонной дилатации стенозированного атрио-вентрнкулярного отверстия. При грубых поражениях створок или подклапанных структур, а также при несостоятельности клапана производится протезирование клапана.
Основной операцией при недостаточности митрального клапана является его протезирование.
При пороках аортального клапана в большинстве случаев производится протезирование аортального клапана. Реже — выполняются пластические процедуры с использованием различных методик.
Больным со стенозом отверстия трехстворчатого клапана проводится открытая комиссуротомия, а при его относительной недостаточности — выполняются пластические операции (шовная пластика или пластика на опорном кольце). Протезирование трехстворчатого клапана производят только при наличии грубых поражений створок.
Осложнения.
1.В отдаленном послеоперационном периоде - тромбозы и тромбоэмболии, которые в совокупности с антикоагулянтными кровотечениями составляют 50% всех клапанозависимых осложнений при биопротезировании и 75% — при замещении клапанов механическими протезами.
2.Более редким, но грозным осложнением раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных с искусственными клапанами сердца является протезный эндокардит. Наличие инородного тела с пористой манжетой, находящегося в постоянном контакте с кровью, является основным этиологическим фактором развития тяжелейшего системного инфекционного процесса.