5.Содержание темы

Белковая недостаточность - патологическое состояние, развивающееся вследствие сокращения или прекращения поступления в организм белков. Может быть обусловлена также усиленныи распадом белка в организме, например при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септического заболевания.

В развивающихся странах белково-энергетическая недостаточность встречается часто; в периоды голода ее распространенность может достигать 25%.

Первичная белково-энергетическая недостаточность возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы не позволяют обеспечить достаточное количество и качество пищи - в частности, если в пищу употребляются в основном растительные белки с низкой биологической ценностью. Играет роль и высокая распространенность инфекций.

Белковая недостаточность усугубляется при недостаточном поступлении энергии, поскольку в этом случае аминокислоты пищи используются не для синтеза белка, а окисляются для получения энергии.

В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы белково- энергетической недостаточности - маразм и квашиоркор.

Первичная и вторичная белково-энергетическая недостаточность могут сочетаться. Так, при недостаточном питании характерные для инфекций повышение основного обмена и снижение аппетита быстрее приводят к появлению клинических признаков истощения, чем при нормальном питательном статусе.

Изолированная белково-энергетическая недостаточность встречается редко. Обычно она сопровождается дефицитом других компонентов пищи - фолиевой кислоты , витамина В1, витамина В2 и витамина В6, никотиновой кислоты, витамина A. При белково-энергетической недостаточности у детей особенно опасен авитаминоз A. При прогрессировании заболевания и утилизации клеточных белков происходит потеря внутриклеточных калия, фосфора и магния, причем эта потеря пропорциональна экскреции азота. Поэтому на фоне восстановления питательного статуса могут проявиться симптомы дефицита этих веществ.

При употреблении в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью, а также в тех случаях, когда для парентерального питания используется только раствор глюкозы, может развиться белковая недостаточность. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белков скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков. В результате развиваются гипоальбуминемия, отеки и жировая дистрофия печени, характерные для квашиоркора.

Дефицит минеральных веществ частично обусловлен снижением веса и потерей внеклеточной жидкости. Потери калия и магния могут быть непропорционально высокими из-за мобилизации внутриклеточных запасов этих веществ. Дефицит усугубляется при недостаточном потреблении минеральных веществ (например, парентеральное питание с использованием в качестве источника энергии только глюкозы) и увеличении их потерь (усиление диуреза, понос, свищ).

Голодание обычно не приводит к быстрому летальному исходу. Адаптация организма к энергетической недостаточности включает удовлетворение энергетических потребностей ЦНС за счет окисления жирных кислот и кетоновых тел, замедление метаболизма, способствующее сохранению запасов белка. Более опасно голодание при острых или хронических заболеваниях. Они способствуют повышению основного обмена, ускоряют снижение веса, а также потерю азота и незаменимых компонентов пищи. Обусловлен ли этот эффект непосредственными метаболическими последствиями воспаления, инфекции, лихорадки и заживления ран либо опосредован действием медиаторов воспаления, таких, как ФО альфа , ИЛ-2и ИЛ-6, не вполне ясно.

Таким образом, тяжелая белково-энергетическая недостаточность развивается при недостаточном питании на фоне острых или хронических заболеваний.

Гипотрофия: пренатальная, постнатальная

ШИФР МКБ-10 Е 40 - Е 46

(Гипотрофия: пренатальная, постнатальная)

Шифр Е 43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность не уточненная

Шифр Е 44 – Белково-энергетическа недостаточность умеренной и легкой степени

Шифр Е 45 - Задержка развития, которая обусловлена белково-энергетической недостаточностью

- алиментарная

- низкорослость (карликовость)

- задержка роста

· Задержка физического развития вследствие недостаточности питания

Шифр Е 46 – Белково-энергетическая недостаточность не уточнённая

I. Определения

Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия пренатальная, постнатальная) – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Классификация:

Гипотрофия I степени – дефицит веса 11 – 20 %

Гипотрофия II степени – дефицит массы 21 – 30 %

Гипотрофия III степени – дефицит массы более 30 %

II. Критерии диагностики

1. Основные клинические критерии

· Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.)

· Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое)

· Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)

· Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).

· Оценка тургора тканей (сниженый)

· Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):

- при гипотрофии I степени – уменьшение на животе

- при гипотрофии II степени – уменьшение на животе, туловище и конечностях

- при гипотрофии III степени - уменьшение на лице, животе, туловище и конечностях

· Еженедельный и каждодекадный контроль увеличения массы тела

· Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней

· Расчет питания проводится

- при гипотрофии I степени – на должный вес

- при гипотрофии II степени - белков и углеводов на должный вес, а жира только на фактический вес

- при гипотрофии III степени - белков и углеводов на приблизительно должный вес (фактический вес + 20 % от него), а жира только на фактический вес

2. Лабораторные исследования

а) обязательные:

- клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)

- клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)

- анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)

- анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом

количестве - > 104)

б) при необходимости:

- иммунограмма (у детей, которые часто болеют)

- биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)

- генетические (соответственно назначению генетика)

- другие

в) Инструментальные исследования

- ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики

- фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

III. Основные принципы лечения:

Зависят от степени нарушения питания и наличия осложнений и сопутствующих состояний

Цель лечения

1. Выявление и устранение причин расстройств питания

2. Ликвидировать симптомы гипотрофии и обеспечить процессы репарации

3. Обеспечить рациональное, адекватное питание

4. Предупредить развитие осложнений

- при гипотрофии I степени лечение проводится амбулаторно – рациональное питание соответственно возрасту, витамины, ферментные препараты (курсом 1 мес.), пробиотики и пребиотики, массаж;

- при гипотрофии II и гипотрофии III степени лечение проводится в условиях стационара:

- парентеральное питание (по показаниям – растворы аминокислот, жировые эмульсии)

- диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков, другое

- применение пищевых добавок: белки и аминокислоты (метионин, аргинина аспартат), витамины и витаминоподобные препараты, макро и микроэлементы

- коррекция дисбиоза (пробиотики - Симбитер, бифидумбактерин, лактобактерин, другое)

- физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота)

- массаж общий № 20

5. Патогенетическое лечение осложнений (бронхит, пневмония, энтероколит, другое) в соответствии с соответствующим протоколом

Длительность стационарного лечения в среднем - 28 – 30 дней

Диспансерное наблюдение

С учета снимают через 6-8 недель после достижения физического и нервно-психического развития соответственно с возрастом ребенка

Осмотр специалистов:

Педиатр – 1-й мес. 5 раз (обязателен контроль веса и других антропометрических показателей), далее 1 раз в месяц

Осмотр специалистов (невролог, хирург, ортопед) 1 раз в год, далее по показаниям

6. Материалы методического обеспечения занятия

Литература:

Основная:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - С.Петербург, 2006.

2. Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік: Навч. посібник / М.Л. Аряєв, О.В. Зубаренко, А.А. Старикова та ін.; За ред. М.Л. Аряєва, О.В. Зубаренка. – Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2001. – С. 116-123

3. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений ІІІ-IV уровней аккредитации. – 3-е изд./ В.Г. Майданник. – Харьков: Фолио, 2006. – С. 53-65

Дополнительная:

1. Протокол лечения детей с недостаточностью питания от 10.01.2005 г. № 9

2. Марушко Ю.В., Московенко О.Д., Бойко Н.С., Шеф Г.Г. Харчування дітей першого року життя // Совр. педиатрия. – 2007. – №2 (15). – С. 155-158

3. Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А. Функциональное питание в педиатрии // Рос. педатр. журн. – 1999. – №2. – С. 41-44

4. Марушко Ю.В., Московенко О.Д. Стан вигодовування дітей першого року життя на сучасному етапі // Новости мед. и фарм. – 2009. – №3-4 (269-270). – С. 10-11

6.2.Ориентировочная карта для самостоятельной роботы с литературою

№ п/п	Основные задания	Вопросы	Ответы
1	2	3	4
1.	Ознакомится с литературой и целями занятия	Дать опрделение гипотрофии, белково-энергетической недостаточности	Сформулировать понятие о мультифакторном характере заболевания и его функциональном характере
2.	Эпидемиология	Перечислить факторы риска развития этих заболеваний. Знать распространенность их среди детского населения.	Помнить какие причины способствуют развитию этих заболеваний
3.	Этиология	Знать факторы имеющие значение в развитии заболеваний	Главное в развитии сокращения или прекращения поступления в организм белков, недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, .
4.	Патогенез	Знат современные представления о патогенезе	Основа патогенеза – специфические и неспецифические механизмы.
5.	Классификация	Знать классификацию	Уметь поставить диагноз с учетом всех составляющих классификации
6.	Клиника	Описать клиническую картинугипотрофии и БЭН.	Общими признаками являються замедление нарастания массы тела, прогрессирующее снижении подкожно-жировой клетчатки, нарушение обмела веществ.
7.	Диагностика	Знать основные методы диагностики этих заболеваний.	Уметь оценивать результаты лабораторных и функциональных методо исследолвания.
8.	Дифдиагностика	Перечислить заболевания с похожими клинико-лабораторными проявлениями	Обратить внимание на вопросы дифдиагностики , их большую схожесть между собой

7. Материалы для самоконтроля качетсва подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля.

1. Дать определение гипотрофии и БЭН

2. Распространенность в детской популяции, факторы риска развития.

3. Классификация гипотрофии.

4. Клиническая картина.

5. Диагностика гипотрофии и БЭН

Б. Тесты с эталонами ответов - прилагаются

В. Ситуационные задачи с эталонами ответов - прилагаются

8. Материалиы для аудиторной самостоятельной подготовки.

Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить вовремя практических занятий.

1. Собрать анамнез, выделить моменты, которые свидетельствуют о функциональном характере заболевания.

2. Выявить наиболее информативные признаки заболевания во время объективного и лабораторно-инструментального обследования больного.

3. Установить клинический диагноз по современной классификации.

9.Информативные материалы для овладения профессиональными умениями и навыками.

Методика выполнения работы, этапы

1. Оценить полученные данные анамнеза жизни и болезни, виделить факторы риска, которые играют роль в возникновении заболевания

2. Провести клиническое обследование больного.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Оценить результаты лабораторно-инструментального обследования больного.

5. Сформулировать клинический диагноз в соответствии с классификацией