Тверская государственная медицинская академия
Реферат
Кормление
Реферат подготовил:
Студент педиатрического факультета
Пантюшин С.Г. 207 гр.
-Тверь 2009 г.-
В детском возрасте питание является одним из важнейших факторов, характеризующих степень адаптации ребенка к внешнему миру. Оно в значительной степени определяет возможности последующего роста, развития и здоровья.
Морфофункциональные особенности пищеварительного тракта требуют особого подхода к диететике детского возраста. Чтобы это осознать человечеству потребовались миллионы лет, и только, в конце XX века были научно обоснованы подходы к рациональному питанию детей.
Как известно, процесс пищеварения заключается в том, что пшца, поступившая в пищеварительный тракт, подвергается физическим и химическим изменениям, после чего содержащиеся в ней питательные вещества всасываются в кровь или лимфу. Физические изменения пищи заключаются в ее механической обработке: размельчении, перемешивании. Химические изменения состоят из ряда последовательных этапов гидролитического расщепления белков, жиров и углеводов. Химические изменения пищи происходят под влиянием трех гидролитических ферментов, расщепляющих белки (протеазы), жиры (липазы) и углеводы (карбангидразы).
Переработка пищи начинается уже в полости рта, где происходит ее измельчение, смачивание слюной и формирование пищевого комка, который мышечными сокращениями щек и языка проталкивается в глотку. При каждом глотательном движении рефлекторно происходит сокращение мускулатуры пищевода. Прохождение по пищеводу твердой пищи составляет 8-9 сек, жидкой - 1 - 2 сек.
Поступившая в желудок и находящаяся в нем в течение нескольких часов твердая пшца в результате моторной функции желудка продолжает измельчаться. Благодаря этому содержимое желудка превращается в гомогенную массу. Эта масса под влиянием желудочного сока подвергается химическим превращениям.
Соляная кислота желудочного сока превращает неактивные пепсиногены в активные протеазы пепсины, вызывает денатурацию и набухание белков (чем способствует их ферментативному расщеплению) и способствует створаживанию молока благодаря превращению находящегося в растворенном состоянии белка казеиногена в нерастворимый казеин.
В желудочном соке, помимо пепсинов, находятся и другие протеазы, в частности желатиназа и химозин. Последний, как и пепсины, вызывает створаживание молока. Помимо этого, желудочный сок, благодаря содержанию в нем липазы, принимает участие в расщеплении жиров на глицерин и жирные кислоты. У взрослых лиц желудочная липаза в процессах химической обработки пищи не играет существенной роли.
В желудке еще в течение некоторого времени под влиянием ферментов слюны, склеивающей пищевой комок, продолжается расщепление полисахаридов. Продолжительность и интенсивность действия ферментов слюны зависят от скорости смешения поступившего пищевого комка с желудочным соком, так как соляная кислота прекращает действие амилазы и мальтазы слюны.
Пища, поступившая из желудка в двенадцатиперстную кишку, подвергает-ся дальнейшим химическим превращениям под влиянием панкреатического со-ка, желчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Панкреа-тический сок имеет щелочную реакцию (рН 7,8 - 8,4), что обусловлено присут-ствием в нем бикарбонатов.
Поджелудочная железа продуцирует ферменты, участвующие в расщепле-нии всех пищевых ингредиентов: липазу, карбоксиполипептидазу и аминопен-тидазу, амилазу, мальтазу, лактазу, нуклеиназу. В соке поджелудочной железы протеолитические ферменты содержатся в неактивном состоянии в вице трип-синогена и химотрипсиногена. Они превращаются в активную форму - трипсин и химотрипсин - под влиянием фермента энтерокиназы, содержащейся в ки-шечном соке. Триптическое переваривание белков дополняет пептическое рас-щепление.
Жиры расщепляются панкреатической липазой на глицерин и жирные ки-слоты. Действие липазы поджелудочной железы усиливается под влиянием желчи.
Дальнейшее пищеварение происходит в тонком кишечнике. Вдоль всей слизистой оболочки тонкой кишки заложены либерюоновы железы, выделяющие кишечный сок. Кишечный сок имеет щелочную реакцию, содержит хлористый натрий и небольшое количество углекислых солей. Он содержит также энтерокиназу, аминопептидазу, дипептидазы (расщепляют белки до аминокислот), нуклеазу, липазу, амилазу. Дисахариды в тонком кишечнике подвергаются действию мальтазы, инвертазы (расщепляет тростниковый сахар) и лактазы.
Расщепленные белки, жиры и углеводы до своих конечных продуктов (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) всасываются слизистой оболочкой тонкого кишечника и поступают во внутреннюю среду организма. Интенсивное всасывание воды происходит в толстом кишечнике.
Особенности пищеварения детей первого года жизни
Изучение процессов пищеварения в детском возрасте показало возрастную зависимость пищевой нагрузки, в связи с чем для детей разного возраста разработаны различные физиологические пищевые рационы. Наибольшие затруднения с питанием возникают у детей первого года жизни, что прежде всего связано с функциональными особенностями пищеварительного тракта.
Физиологические аспекты пищеварения у детей первого года жизни.
Условиями нормального акта сосания является свободное дыхание через нос, герметическое закрытие полости рта, нормальные рефлексы и определенная степень развития и зрелости мышц, принимающих участие в акте сосания.
Гладкая мускулатура пищеварительного тракта у детей развита слабее, чем у взрослых, в связи с чем у них наблюдается склонность к снижению мышечного тонуса. Скорость прохождения пиши по желудочно-кишечному тракту у детей грудного возраста зависит от характера вскармливания: при вскармливании женским молоком она в среднем составляет 13 ч, коровьим - 15, а желудок соответственно освобождается через 2 - 2,5 ч и через 3 ч.
Процесс пищеварения у детей первого года жизни имеет целый ряд отличий от взрослого человека. Слюна у новорожденных выделяется в очень малых количествах и не играет в процессах пищеварения существенной роли.
В желудочном соке детей первых месяцев жизни концентрация соляной кислоты значительно ниже, чем у взрослых. При вскармливании коровьим молоком в силу его более высоких буферных свойств, для достижения определенного рН требуется более интенсивная секреция соляной кислоты, чем при грудном вскармливании. Количество ферментов, расщепляющих белки, и их активность в процессе роста и развития повышается, но уже у новорожденного ребенка расщепление и усвоение белков происходит достаточно интенсивно.
Жиры лучше расщепляются и усваиваются при вскармливании грудным, а не коровьим молоком. Расщепление пищи у детей первых месяцев жизни при вскармливании свежевыделенным женским молоком происходит уже в желудке под влиянием синергического действия липазы желудочного сока и липазы, содержащейся в женском молоке.
По мере нарастания кислотности расщепление жиров в желудке сокращается, но в двенадцатиперстной кишке (при щелочной реакции среды) вновь начинает действовать липаза женского молока, которая активируется желчными* кислотами. Здесь же в процессы переваривания жиров включается и липаза поджелудочной железы.
По мере роста и развития ребенка активность желчных кислот и панкреатической липазы повышается. У детей, вскармливаемых коровьим молоком, расщепление жиров происходит только под действием липазы поджелудочной железы.
У детей первых месяцев жизни активность амилазы поджелудочной железы очень низкая, в связи с чем расщепление крахмала затруднено. Двойные же углеводы расщепляются в эпителиальных клетках тонкой кишки, причем их расщепление удовлетворительно происходит даже у недоношенных детей.
Всасывание. Нативный белок в пищеварительном тракте у детей не всасывается. Аминокислоты, расщепленные жиры и углеводы всасываются в верхних отделах тонкой кишки.
Заселение кишечника бактериальной флорой. Кишечный тракт при рождении у ребенка стерилен, однако с первых дней жизни, особенно в дисталь-ных отделах кишечника, поселяются бактерии. Первыми микроорганизмами, заселяющими кишечник новорожденного ребенка (при условии здоровой матери) являются молочнокислые бактерии. В дальнейшем доминирование бактериальной флоры в кишечнике ребенка первого года жизни зависит от характера вскармливания: при вскармливании женским молоком преобладает В. Bifidum, при вскармливании коровьим - Е. Coli.
Фекальные массы. Кишечное содержимое плода - меконий. Он имеет зеленовато-черный цвет. В состав мекония входят желчь, ферменты, эпителиальные клетки, большое количество мукополисахаридов и остатки слизи, выделенной в кишечном тракте. Первое опорожнение кишечника иногда происходит в околоплодные воды (при асфиксии). В большинстве же случаев меконий выделяется в первые сутки после рождения.
В течение первых 3-4 дней жизни стул новорожденного называется переходным, он имеет желто-зеленый цвет. К концу первой недели жизни устанавливается характерный вид фекалий. При вскармливании женским молоком фекальные массы бывают желтого цвета, полужидкой консистенции, дают кислую реакцию, не имеют неприятного запаха. В первые недели жизни кишечник опорожняется 3-4 раза в день, однако, стул может быть и чаще и соответствовать кратности кормления ребенка.
При вскармливании искусственными смесями фекальные массы имеют более плотную консистенцию, светло-желтую окраску, дают щелочную реакцию, обладают неприятным запахом. При включении в питание ребенка овощей в фекальных массах ребенка грудного возраста можно обнаружить их непереваренные остатки (крахмал, клетчатка).
Физиология алктации.
В развитии молочной железы выделяются четыре фазы:
маммогенез
лактогенез
галактопоэз
автоматизм секретирования молочной железы.
Закладка молочной железы начинается с 6-ой недели внутриутробного развития. На 15-й неделе клетки, захватывающие мезенхиму делятся на 15-20 эпителиальных полос, которые позднее образуют сегменты. В это же время происходит образование кровеносных сосудов и апокриновых желез. К 8-му месяцу беременности завершается образование выводных протоков. А на 2-3 день после рождения половые гормоны плаценты могут вызвать секрецию молока у доношенного ребенка. Дальнейшее развитие молочных желез приостанавливается вплоть до периода полового созревания. В возрасте 10-12 лет гипоталамус через гонадотропины стимулирует созревание яичников, а они в свою очередь - молочных протоков. Происходит разрастание соединительной и жировой ткани, кровеносных сосудов. Окончательная дифференцировка молочных желез у подростков происходит под влиянием эстрогенов и прогестерона. Наиболее интенсивное развитие грудных желез происходит в период беременности.
Маммогенез (фаза развития молочной железы) протекает в течение первых 2-3 месяцев беременности. Гипертрофируется паренхима молочных желез, уменьшается количество интерстициальной ткани, увеличивается сосудистый аппарат, который находится в тесном контакте с ацинозной тканью. Развитие молочной железы регулируется гормонами: эстрогены вызывают развитие молочных ходов, прогестерон - увеличение и пролиферацию ацинусов. В этот период молочная железа не секретирует молоко, т.к. высокое содержание в организме женщины эстрогенов и прогестерона ингибирует галактопоэз.
Лактогенез (голомерокриновая секреция клетками ацинуса) сопровождается разрушением эпителиальных клеток. При этом апикальная часть клетки попадает в экскреторный канал. Накопление секрета в эпителиальных клетках начинается на 4 месяце беременности, а отторжение апикальной части клетки (т.е. поступление молока в молочные ходы) - после родов.
Зрелая молочная железа состоит из 15-20 сегментов железистой ткани. Каждый сегмент содержит от 10 до 100 мельчайших пузырьков - альвеол, от которых отходят канальцы, впадающие в выводной млечный проток своего сегмента. Протоки расширяются, образуя млечные синусы, в которых собирается молоко и затем открываются отверстиями в области соска. Молоко из млечных синусов ребенок выдавливает челюстями при сосании. Размеры и форма соска и молочных желез строго индивидуальны для каждой женщины и не влияют на функцию железы. Ареола содержит гладкую мышцу, нервные окончания и апокриновые железы. Запах секрета этих желез и сама ареола являются для сосущего ребенка обонятельным и визуальным ориентиром.
Галактопоэз обеспечивается как секрецией молока, опорожнением альвеол, переходом секрета в молочные ходы, так и актом сосания.
При стимуляции ребенком нервных окончаний комплекса «сосок-ареола» импульсы поступают по центростремительным путям в гипоталамус, вызывая секрецию пролактина и окситоцина гипофизом. Пролактин является ключевым лактогенным гормоном, стимулирующим первичную выработку молока в альвеолах. Отсасывание молока ребенком стимулирует образование окситоцина, который проталкивает молоко в выводные протоки. Пролактин выделяется больше в ночное время, поэтому именно ночное кормление улучшает лактацию. Нельзя стараться «сохранить» свое молоко, так как это приведет к обратному эффекту - снижению лактации. Опорожнение железы является сильнейшим стимулятором ее функции, а повышение давления в полости железы при застое молока закономерно приводит к уменьшению секреторной активности и жировому перерождению паренхимы. У здорового ребенка рефлекс кормления грудью хорошо выражен уже с рождения. Уже в первые 2-2,5 ч. ребенок, выложенный на живот матери, под действием поискового рефлекса активно карабкается по направлению к молочной железе, ищет сосок открытым ртом и хорошо присасывается к нему. В раннем послеродовом периоде именно лактационные рефлексы обеспечивают становление адекватной лактации, поэтому для последующего успешного кормления грудью первое прикладывание желательно осуществлять в ближайший час после рождения, когда рефлексы ребенка и чувствительность комплекса сосок-ареола наиболее высоки.
Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания. Основным моментом, поддерживающим высокую секрецию молока, является устранение его застоя (опорожнение ацинусов). При правильно организованном кормлении лактация сохраняется длительное время и спонтанно уменьшается вследствие истощения эпителия ацинусов (как правило, к концу года лактации).
Женское молоко. Молоко, выделяемое из грудных желез женщины, бывает трех видов: молозиво, переходное молоко и зрелое молоко. Эти виды молока различаются по содержанию в них основных пищевых ингредиентов (прежде всего белков и углеводов) и минеральных веществ (табл. 1).
Таблица 1 Состав разных видов женского молока
Виды женского молока |
Ингредиенты, г/л |
|||
Белки |
Углеводы |
Жиры |
Энергетическая ценность (ккал) |
|
Молозиво Переходное молоко Зрелое молоко |
58-80 14-23 11-16 |
40-76 57-76 65-74 |
28-41 29-44 33-35 |
700-1500 700-750 650-690 |
Молозиво - незрелое молоко, выделяемое молочными железами женщины в первые 5 дней после родов. По своему составу молозиво близко к тканям новорожденного ребенка. Оно имеет желтоватый цвет, слегка слизистый вид И солоноватый вкус. По консистенции молозиво более густое, чем зрелое молоко и створаживается при нагревании. В молозиве, по сравнению со зрелым молоком, в 5 - 6 раз больше белка, в 2 - 10 раз витамина А и каротина, в 2 - 3 раза -аскорбиновой кислоты, но меньше углеводов.
В молозиве в большом количестве содержатся альбумины, способные в неизмененном виде (без предварительной обработки и расщепления) проникать через нежную слизистую ободочку кишечника во внутреннюю среду организма новорожденного ребенка. Этим достигается значительная экономия энергии. Альбуминовая и глобулиновая фракции белка в молозиве превалируют над казеином, причем, в первые три дня после родов казеин вообще не выявляется. Он обнаруживается лишь с 4-го дня лактации и его количество постепенно увеличивается. В молозиве содержится много секреторного SIg А и лизоцима.
Отличительной особенностью незрелого молока являются молозивные тельца, которые представляют собой лейкоциты в стадии жирового перерождения. Помимо них здесь обнаруживается большое количество лимфоцитов, часть из которых способна синтезировать иммуноглобулины. В молозиве присутствуют также макрофаги, которые, по-видимому, обладают фагоцитарной активностью. Таким образом, незрелое молоко, выделяемое молочными железами матери в первые дни после родов, является мощным фактором, способным препятствовать развитию у новорожденного ребенка инфекционного процесса.
Количество жира в молозиве примерно такое же, как и в зрелом молоке, но жир молозива богат линоленовой и олеиновой кислотой, близкой по составу к тканям новорожденного ребенка. В жире молозива содержится также большое количество фосфолипидов.
Углеводы в молозиве представлены преимущественно молочным сахаром -лактозой, количество которой по мере созревания молока увеличивается. Со держание минеральных солей в молозиве выше, по сравнению со зрелым молоком, и среди них много солей натрия, фосфора и цинка. В молозиве присутствуют также пепсиноген, трипсин, амилаза и липаза, активность которых значительно выше, чем в зрелом молоке.
Молозиво обладает высокой калорийностью. Известно, что в 1 л содержится следующее количество ккал: 1-й день - 1500, 2-й день - 1100, 3-й день -800, 4-й день - 750, 5-й день - 700. Благодаря высокой калорийности при малых количествах высасываемого молока в первые дни жизни, молозиво покрывает все энергетические затраты ребенка.
Переходное молоко выделяется из молочных желез женщины после 5 - 6-го дня после родов. Оно содержит меньше, чем в молозиве, но больше, чем в зрелом молоке, белка и больше, чем в молозиве, но меньше, чем в зрелом молоке, углеводов.
Зрелое молоко начинает выделяться на второй неделе после родов. В нем имеются все питательные вещества - белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины, при этом все пищевые ингредиенты в зрелом молоке содержатся в такой форме и в таких количествах, которые наиболее благоприятны для переваривания и усвоения в пищеварительном тракте ребенка.
Преимущества женского молока перед коровьим
Представлены 4 группами:
Преимущества пищевых ингредиентов;
Иммунологическая защита ребенка;
Биологически активные вещества в оптимизации функций организ ма ребенка;
Психо-эмоционалышй контактный фактор.
Преимущества пищевых ингредиентов. Преимущества естественного вскармливания определяются как количественными, так и качественными различиями в составе женского молока и молока животных.
Так, несмотря на то, что по количеству общего белка женское молоко уступает коровьему, оно содержит много легко усвояемых мелкодисперсных белков альбуминов. Коровье молоко в своем составе содержит много крупномолекулярного белка казеиногена, который после обработки пищевого комка в желудке соляной кислотой и лабферментом превращается в казеин, выпадающий в виде крупных хлопьев.
При створаживании женского молока в силу наличия в нем мелкодисперсных белков (альбумины, лактоглобулины, казеиноген с малым размером молекул) образуются мелкие хлопья, что значительно увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока, и улучшает дальнейшее расщепление белка. Благодаря биологической близости белков женского молока к белкам сыворотки крови около 1/3 части белков женского молока всасывается слизистой оболочкой пищеварительного тракта в неизмененном состоянии
Аминокислотный спектр женского и коровьего молока друг от друга практически не отличаются, но соотношение аминокислот в женском молоке больше соответствует потребностям ребенка: в коровьем молоке преобладают «ветвистые» (лейцин, изолейцин) и «ароматические» (фенилаланин) аминокислоты, в женском молоке их значительно меньше. Потребность грудных детей в аминокислотах при естественном вскармливании значительно ниже, чем при вскармливании коровьим молоком.
Детям первых месяцев жизни, имеющим физиологически низкую фермен-тообразующую функцию главных клеток желудка, в которых синтезируется пепсиноген, и поджелудочной железы, секретируюшей трипсиноген, большую помощь оказывает протеолитическая активность женского молока. Благодаря наличию ферментов, содержащихся в женском молоке, уравновешивается некоторая недостаточность собственного пищеварения.
Большое значение имеют количество и состав жира женского молока. Несмотря та то, что жира в женском молоке практически столько же, сколько и в коровьем, коэффициент усвоения жира женского молока выше (95%), чем коровьего (80 - 85%). В жире женского молока в 4 - 7 раз больше, чем в коровьем, незаменимых ненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой), которые в организме человека не синтезируются. В частности, содержание линолевой кислоты в женском молоке составляет 5% содержания всех жиров, в коровьем - 0,5%.
В женском молоке, помимо незаменимых, в значительном количестве содержатся и другие ненасыщенные кислоты, в том числе и олеиновая. Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот обеспечивает низкую точку плавления жира женского молока.
Высокое содержание незаменимых ненасыщенных жирных кислот в женском молоке значительно повышает процент усвояемости белка. Этим частично объясняется более низкая потребность в белке при естественном вскармливании. Помимо этого ненасыщенные жирные кислоты способствуют проявлению физиологического действия витаминов (тиамина, аскорбиновой кислоты), повышают сопротивляемость организма к инфекциям. Линолевая кислота регулирует прошщаемость сосудов, и при ее дефиците проницаемость сосудов может повыситься. В женском молоке, по сравнению с коровьим, содержится меньше летучих жирных кислот (в женском молоке они не превышают 1,0 - 1,4% от общего жира, в коровьем их содержание колеблется в пределах 6 - 13%), способных оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта ребенка.
Благодаря содержанию в женском молоке фермента липазы, жир женского молока хорошо усваивается. Другой причиной высокой усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение в триглицеридах жирных кислот. Липаза проявляет высокую активность при наружном расположении стеариновой кислоты. Пальмитиновая кислота, которой много в коровьем и мало в женском молоке, располагается кнутри, в связи с чем абсорбция ее эффективна.
Кроме того, коровье молоко содержит много кальция, а он образует с жирными кислотами трудно абсорбируемые соединения. Поэтому, чем меньше ребенок, тем он должен получать больше жира в расчете на 1 кг массы.
Женское молоко имеет ряд преимуществ перед коровьим и в отношении углеводов. В женском молоке содержится не только больше молочного сахара (лактозы), но оно, благодаря содержанию значительного количества такой фракции, как в-лактоза, препятствует развитию патогенных микроорганизмов в кишечнике, чем уменьшает количество желудочно-кишечных расстройств, а также стимулирует синтез витаминов группы В. Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара, получившего название бифидус-фактор, который ртимулирует рост бифидобактерий.
Пищевые ингредиенты представлены белками, жирами и углеводами, причем соотношение их в женском молоке более оптимально и составляет 1:3:6, а в коровьем - 1:1:1,5, что ухудшает усвояемость и органолептиче-ские свойства.
Белок женского молока имеет следующие отличия от белка коровьего молока:
Идентичен сыворотке крови.
Содержит микропротеины, основу ферментов и биологически актив-
ных веществ.
3.Створаживается нежными хлопьями. 4.На 1/3 всасывается непосредственно в кровь без обработки. 5.Содержит незаменимые аминокислоты. 6.Соотношение альбумин/казеин составляет 3:2 (коровье -1:4). 7.Молекулы женского казеина в Зраза меньше коровьего.
1.
Жиры женского молока содержат:
Больше ненасыщенных жирных кислот, эссенциальных, легкоплавких (линолевая, линоленовая, арахидопоеая).
Много лецитина (фосфатидилхалшш), основного компонента клеточ ных мембран, в 30 раз превышающее его содержание в коровьем молоке.
Липаза женского молока в 100 раз активней коровьей и требует более низкой кислотности желудочного сока.
Жиры женского молока активно включаются в энергетику, причем, далее при перекорме, возникающее ложное ожирение протекает без побочных эффектов и быстро нивелирует.
Углеводы женского молока:
По количеству превышают углеводы коровьего молока в 1,8-2,0 раза. Состоят из в-лактазы, способствующей росту бифидум-флоры в кишечнике (бифидум-фактор); в то время как углеводы коровьего молока
состоят из а-лактазы, способствуют росту кишечной палочки и нарушению симбионтно- антагонистических отношений кишечной флоры (дисбиоценоз).
3. Превосходят органолептически, создавая более сладкий вкус женского молока, более приятный для младенца.
Иммунологическая защита представлена прежде всего иммуноглобулинами и антителами, позволяющими реализовать пассивный иммунитет; лимфоцитами Т и В, моноцитами, нейтрофилами; системами миело- и лактоперокси-дазы (мощным антиинфекционным фактором), лизоцимом, ингибинами стафилококковой флоры и вирусов.
Женское молоко, в отличие от коровьего, содержит большое количество иммуноглобулинов, в том числе SIg А, концентрация которого в молозиве составляет 12 г/л, что в 5 - 10 раз больше, чем в сыворотке крови. В дальнейшем уровень SIg А в женском грудном молоке постепенно снижается, но следы его определяются даже к концу лактации.
SIg А женского молока обладает высокой устойчивостью к кислой среде и действию протеолитических ферментов. Ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин и эластаза не расщепляют SIg А. Вместе с тем, он разрушается при нагревании (особенно при кипячении). Поскольку донорское молоко подвергается термической обработке, то SIg А в нем мало. Помимо SIg A женское молоко содержит антитела против ряда антигенов, иммуноглобулины, интерферон.
Регуляция функций новорожденного осуществляется наличием в грудном молоке матери: гормонов, ферментов, витаминов, биологически активных веществ, микроэлементов и других полезных веществ, сразу включающихся в метаболизм.
Женское и коровье молоко имеют разный минеральный состав. Так в женском молоке содержание фосфора в 2 раза, а кальция в 4 раза меньше, чем в коровьем, однако кальций и фосфор в грудном молоке находятся в хорошо усвояемой форме и в наиболее благоприятных соотношениях (Са : Р = 2 : 1), что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани в организме ребенка. Кальций из женского молока усваивается грудным ребенком на 60%, в то время как из коровьего - на 20%.
На усвоение кальция существенное влияние оказывает и витамин D. В последние годы доказано, что активность витамина D женского молока значительно выше его содержания, поскольку в женском молоке присутствуют метаболиты витамина D2 (25-гидроксихолекальциферол и 1,25-дигидроксилхолекальциферол), обладающие в 100 - 10000 раз более высокой активностью, чем холекальциферол (витамин D3).
Женское молоко значительно богаче коровьего железом, медью, цинком. В нем содержится также достаточное количество витаминов С, А, Е, группы В. Помимо этого женское молоко содержит оптимальные количества других различных веществ (таурин, фосфатиды и др.), необходимых для гармоничного развития ребенка. Общая сравнительная характеристика женского и коровьего молока приведена в приложении 1 и 2.
Психо-эмоционалъный контактный фактор - исключительно важный фактор оздоровления (выхода из стресса) матери и новорожденного, т.к. опирается на «рот ребенка как химический анализатор» при пищевой доминанте ребенка и предусматривает:
- раннее прикладывание к груди (с контактом обнаженной кожи ма тери и ребенка);
- мощное воздействие на кору и гипоталамо-гипофизарную систе му;
- выделение эндорфинов (гормонов радости и оздоровления);
- сокращение матки, уменьшение послеродовых кровотечений, снижение послеродового стресса (в т.ч. и психоза);
- для ребенка важен запах матери, создание биополя, т.е. единение ребенка и матери, усиливающее его защиту (и защиту матери!)
Предполагают, что особенности женского молока объясняют известный факт более высокой двигательной активности детей, находящихся на грудном вскармливании. Это скорее всего происходит благодаря своевременному созреванию корковых анализаторов. Существует также предположение о том, что ощущения, испытываемые ребенком при сосании груди матери, создают более теплые взаимоотношения с матерью, которые закрепляются пожизненно. Все в целом положительно влияет на будущее поведение ребенка.
Для самой кормящей матери грудное вскармливание является наилучшим и единственным путем формирования материнского чувства Грудное вскармливание имеет значение и для последующей жизни и здоровья женщины. Доказано существенное уменьшение частоты злокачественных новообразований грудной железы у женщин, кормивших ребенка грудью. Менопауза в период лактации создает условия для отсроченного возникновения последующей беременности, а значит - это один из самых мощнейших и самых дешевых методов планирования семьи.
Грудное молочное вскармливание явилось одной из наиболее гениальных находок естественной эволюции жизни. Феномен питания материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания.
Первое прикладывание к груди
Здоровых новорожденных необходимо прикладывать к груди матери в первые минуты жизни. Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта. Ребенка выкладывают на живот матери и накрывают стерильной пеленкой еще до окончания пульсации пуповины. После прекращения пульсации и первичной обработки пуповины, обтирания младенца его снова возвращают на живот матери. Постепенно начинает проявляться поисковое поведение ребенка: сосательные движения. Повороты головки и ползательного рефлекса. В течение от получаса до 1 -2 часов большинство младенцев способны сами найти и захватить ареолу материнской груди без ее помощи. В идеале матери и дети должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов. Если сосание при первом контакте не состоялось, держать ребенка боле 2 ч. нецелесообразно, он будет только спать. Также малоэффективно прикладывать к груди или создание кожного контакта через 2-Зч. после родов (способ кенгуру).
Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в палате и мамы будут кормить своих детей так часто и долго, как тем это нужно. Ребенок сам постепенно выработает свой определенный ритм питания. Персонал и родственники должны оказывать им максимальную поддержку. Преимущества кормления по требованию: грудное молоко прибывает быстрее, ребенок быстрее набирает вес, меньше проблем с нагрубанием желез. Легче приучить ребенка к кормлению грудью.
Ранее прикладывание к груди матери не выполняет сколько-нибудь значимой функции питания, но вместе с тем, даже 1-2 мл молозива, полученного ребенком, играет важную роль в становлении иммунологической защиты и является важным моментом в стимуляции лактогенеза и обеспечения его успешности.
10 принципов ВОЗ /ЮНИСЕФ поддержки грудного вскармливания.
Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц.
Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.
Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике груд ного вскармливания.
Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого полу часа после родов.
Показывать матерям как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья , кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показания ми.
Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом, в одной палате.
Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца. А не по распи санию.
Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, ника ких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь.
Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и на правлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома.
Противопоказания к прикладыванию к груди в родильном зале
Оперативное родоразрешение
Большая кровопотеря в родах у матери
Асфиксия новорожденного
Родовая травма
Глубокая недоношенность и состояния, ею обусловленные
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Тяжелые болезни крови, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, активные формы туберкулеза и психические расстрой ства матери.
ВИЧ- инфицирование или СПИД матери
Относительными противопоказаниями для прикладывания ребенка к груди и
кормлении грудью могут быть следующие ситуации.
В случае, если мать больна активной формой туберкулеза, ребенка с момента рождения следует изолировать от матери на период выработки специфического иммунитета после введения вакцины БЦЖ, т. е. на 1,5 - 2 мес.
Сифилис относится к числу противопоказаний в случае, если мать больна, а- ребенок здоров; если больны и мать, и ребенок, то младенец от груди не отлучается. При заболевании матери корью кормление ребенка грудью можно продолжать, одновременно иммунизируя ребенка (гамма-глобулином). При ангине, гриппе, пневмонии кормление грудью можно продолжать: в момент кормления мать должна быть с маской на лице, вне кормления ребенка необходимо от матери отделить.
Техника кормления грудью
В первые дни после родов мать может кормить ребенка грудью в постели, лежа на боку. Ребенка при этом кладут так, чтобы ему было удобно ртом захватывать сосок. Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки, обмыть кипяченой водой грудь и отдельной ваткой сосок, затем вытереть все насухо.
Важно, чтобы женщина во время кормления не уставала и не утомлялась. С 3—4-го дня, когда матери разрешается сидеть и вставать с постели, она кормит ребенка, сидя на стуле. Обычно мать садится на стул или табурет, под ногу, соответственно груди, которой она кормит ребенка, ставится скамеечка; одной рукой мать поддерживает голову и спину ребенка, а другой вкладывает сосок в рот.
При сосании ребенок должен захватывать ртом не только сосок, но и околососковый кружок. Это препятствует заглатыванию воздуха и уменьшает сры-гивание. Чтобы молочная железа не закрывала нос ребенка и не затрудняла ды-х;ание, мать должна несколько прижать ее пальцем и оттянуть назад.
При каждом прикладывании ребенка к груди мать должна быть сосредоточенной и все внимание уделять контакту с младенцем. Посторонние разговоры, невнимательное отношение к процессу кормления ребенка отрицательно сказываются на лактации и на состоянии и самочувствии ребенка.
По окончании кормления сосок необходимо вновь обмыть кипяченой водой и затем тщательно осушить салфеткой. При наличии раздражения его необходимо смазать детским кремом и прикрыть куском марли для предупреждения травмирования одеждой.
Продолжительность каждого кормления не должна превышать 20 мин; даже слабососущих детей не следует кормить дольше этого срока. Если ребенок высасывает мало молока (его количество можно проверить контрольным взвешиванием), следует сцедить остатки молока и докормить им ребенка с ложки.
Контрольное смешивание проводится для установления количества молока, высасываемого ребенком за одно кормление. Техника контрольного взвешивания заключается во взвешивании обычно одетого ребенка до и после кормления; разница в массе и будет составлять количество молока, высасываемого ребенком за одно кормление.
Во время каждого кормления ребенок должен получать молоко только из одной, а в следующее кормление — из другой молочной железы. Такое чередование лучше обеспечивает физиологическую функцию молочных желез.
При кормлении ребенка необходимо следить за тем, чтобы он не засыпал у груди и свободно дышал носом. После кормления оставшееся молоко следует сцедить из молочной железы до последней капли. Это способствует нормальной лактации. Сцеживание производится чистыми руками или молокоотсосом.
Регулярное прикладывание ребенка к груди создает условный рефлекс у матери на отделение молока, а у ребенка — на отделение желудочного сока и соответствующую моторику пищеварительного тракта (условный рефлекс на время). Правильная лактация у матери во многом зависит от состояния ее нервной системы. Беспокойство матери даже по поводу недостатка молока нередко приводит к развитию гипо- или агалактии.
При вскармливании близнецов соблюдаются следующие правила. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго сначала следует приложить к той же молочной железе, к которой был приложен первый ребенок, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той молочной железы, из которой закончили кормить второго ребенка.
Как правило, при вскармливании двойни у матери не хватает молока, и дети нуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве молока.
При отлучении от груди молочные железы матери забинтовывают и в течение 2 суток ограничивают употребление жидкости. Следует помнить, что отлучение ребенка от груди нельзя проводить на фоне высокой температуры воздуха (в летнее время), при острых инфекционных заболеваниях, во время профилактических прививок. В противном случае это может привести к острому расстройству пищеварения.
Питание и резким кормящей матери. Пища матери, которая кормит своего ребенка грудью, должна быть достаточной по количеству и полноценной по качеству. В связи с тем, что в процессе лактации мать теряет определенное количество основных пищевых ингредиентов, на синтез которых затрачивается энергия, ее пищевой рацион, по сравнению с обычным образом жизни до наступления беременности и рождения ребенка, должен иметь избыточную калорийность и избыточное содержание белков, жиров, углеводов, витаминов (приложение 3).
На лактацию равным образом неблагоприятно влияют недоедание, переедание и одностороннее питание. Количество хлеба в суточном рационе не должно превышать 500 г. Водный режим устанавливается соответственно потребности матери в жидкости, но количество выпитой жидкости не должно превышать 2 л в сутки.
Кормящей матери не рекомендуется употреблять в пищу сильно пахнущие и пряные вещества (лук, чеснок и др.), так как молоко приобретает при этом неприятный запах и вкус, и дети могут отказаться от груди. Нельзя забывать, что с молоком матери в организм ребенка могут попасть принимаемые ею медикаменты. Несмотря на то, что с молоком выделяется не более 1% дозы, полученной матерью, при длительном употреблении препарата он может накапливаться в организме ребенка, поскольку элиминация лекарственных веществ и их обезвреживание протекает у детей первых месяцев жизни слабо. Многие антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), проникая в молоко, могут стать у грудного ребенка причиной кишечного дисбактериоза, лекарственной аллергии или усиливать аллергические проявления. Стрептомицин, поступающий с молоком, может оказать ототоксическое действие на ребенка, а тетрациклин способен поражать зачатки зубов (молочные зубы приобретают желтый цвет). При необходимости лечения кормящей матери гормональными препаратами можно использовать только такие, которые разрушаются в пищеварительном тракте ребенка (инсулин, адреналин, АКТГ). Кормящая грудью мать не должна употреблять никотин (курение), спиртные напитки (в том числе пиво), наркотические средства, цитостатические препараты, поскольку все эти вещества легко проникают в молоко кормящей женщины и оказывают вредное влияние на ребенка. Для того, чтобы у женщины было достаточное количество грудного молока, ей необходимо соблюдать правильный режим труда и отдыха. Она должна спать не менее 7 - 8 ч в сутки, гулять на свежем воздухе, иметь умеренную физическую нагрузку и спокойную домашнюю обстановку.
Некоторые общие положения и понятия о вскармливании ребенка первого года жизни
Вскармливание - это контролируемое и корригируемое питание детей до 1 года, по характеру различающееся на 3 вида: естественное, смешанное и искусственное.
Естественное вскармливание - это вскармливание ребенка грудным молоком матери со своевременным физиологически обоснованным введением прикорма. Грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком до введения прикорма, включающее 5 позиций (градаций по степени приоритетности):
1 Грудь матери.
2.Сцеженное материнское молоко.
3.Грудь кормилицы.
4.Сцеженное грудное молоко кормилицы,
5. Донорское молоко (банк молока от нескольких чужих матерей). Исключительно грудное вскармливание - кормление ребенка грудью матери и возможные корректоры питания в форме порошковых лекарственных форм солей или витаминов, которые дают с ложечки в смеси со сцеженным материнским молоком.
Преимущественно грудное вскармливание - кормление ребенка грудью матери и дополнительно к ней либо соки, либо продукты густого прикорма в количестве до 30 мл в сутки с ложечки. Либо нерегулярное использование молочных смесей в виде докорма общим объемом до 100 мл/сут обязательно с ложки.
Необходимо сразу подчеркнуть, что грудное молоко не имеет альтернативы В проблеме вскармливания и его замена любыми самыми адаптированными смесями подобна экологической катастрофе, ибо даже 5-ая градация грудного молока - донорское молоко из банка грудного молока лучше любой адаптированной смеси. Рекламирование заменителей грудного молока по альтернативному принципу аморально, ибо нападки на грудное молоко - это рекламный трюк коммерциализированной медицины.
Необходимо отметить, что принципиально ребенку важна каждая капля материнского молока и необходимо воспитывать в кормящих матерях, теряющих лактацию, что даже 50-100 мл в одно кормление на ночь благоприятнее для ребенка, нежели его отсутствие; тем более, что в этом небольшом количестве молока мать постарается передать все факторы защиты ребенка.
Искусственное вскармливание - вид вскармливания, при котором ребенок не получает женского молока шш доля его составляет менее 1/5 суточного рациона пищи. Питание из бутылочки заменителями женского молока,
Смешанное вскармливание - вид вскармливания, при котором количество материнского молока составляет более 1/5, но менее 4/5 суточного объема пищи. При смешанном вскармливании приходится пользоваться докормом - смесями.
Докормом называется введение в питание ребенка первых месяцев жизни недостающих количеств заменителей женского молока.
Методы поддержания длительной лактации
Стойкое снижение дебита лактации, т.е. снижение суточного объема молока, называется гипогалактией. По данным научной литературы только 74% женщин способны до 1 года жизни выкормить детей грудью, 21% страдают гипогалактией и до 5% - агалактией. Классификация гипогалактии представлена в таблице 2.
Таблица.
Классификация гипогалактии
Механизм |
Сроки |
Степени |
Первичная |
Ранняя (до 10 дня жизни); |
I степень - снижение дебита |
(нейроэндокринная); |
Поздняя. |
лактации до 25% суточного |
Вторичная (стрессы, нарушения |
|
объема; |
техники кормления грудью, не- |
|
II степень - до 50%; |
замотивированность). |
|
Ш степень - до 75%; |
|
|
IV степень - более 75%. |
Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы.
Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию, обеспечивает повышение устойчивости к инфекциям и другим неблагоприятным факторам, с которыми сталкивается младенец.
Важную роль в обеспечении полноценной лактации играет режим «свободного вскармливания», при котором дети сами устанавливают интервал между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате, т.е. кормление «по требованию» ребенка. Ребенок может «требовать» криком 8-10 и даже 12 кормлений в сутки. Важно научить маму различать голодный крик от крика, связанного с кишечными коликами, неудобством, страхом или с тем, что ему скучно, грустно, мокро, холодно или жарко.
Частые прикладывания к груди не отражаются на качестве молока. Важны «контактные кормления» — кожа к коже, глаза в глаза, формирующие взаимную привязанность и любовь, дополнительную гормональную стимуляцию лактации, важную при становлении лактации и лактокризах. Сцеживание грудного молока важно на ранних этапах лактации в первый месяц после родов для создания резерва (домашнего банка) молока. В дальнейшем при хорошей лактации в этом необходимости нет, за исключением случаев, когда мать является молочным донором. Сцеживание предпочтительно производить ручным способом.
Комплексный подход по обеспечению длительной лактации включает периоды: до наступления беременности, период беременности и период после родов.
До беременности применяются методы, поддерживающие физическое (соматическое) и психическое здоровье будущей матери.
В период беременности важным является посещение «школы молодых матерей» на базе кабинета здорового ребенка. В «школе молодых матерей» вырабатывается «доминанта лактации», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, формируется понимание необходимости длительной лактации и важность создания соответствующих психологических условий в семье.
В первые дни после родов для становления лактации важно; . раннее прикладывание к груди,
кормление ребенка по требованию,
совместное пребывание матери и ребенка,
профилактика лактокриза.
На последующих этапах лактации важна доброжелательная обстановка в семье, помощь матери, рациональный режим дня, адекватное питание, включая дополнительный прием молока (лучше кисломолочных продуктов), сладкого чая и других напитков за 15-20 минут до кормления грудью, прием горячих лактогенных фиточаев, точечный массаж груди, контрастный душ, сохранение режима «свободного вскармливания».
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляется в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количество молока, возникающих без видимых причин. В их основе лежат гормональные сдвиги в организме матери, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации в сочетании с увеличением двигательной активности и повышением аппетита детей, обусловленных ростом. Лактационные кризы возникают на 4-6 неделе, на 3, 4, 7 и 8 месяце лактации, Их продолжительность составляет в среднем 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка.
Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения сниженной лактации, то, увеличивая число кормлений, она увеличивает объем молока. В противном случае мать вводит докорм, являющийся одной из причин истинной гипогалактии. Как правило, первый контакт с матерью на приеме здорового ребенка, которая беспокоится по поводу снижения лактации, решает многое.
Алгоритм действий врача при подозрении на гипогалактию
Врач должен сразу успокоить мать следующей фразой: «Успокойтесь! Еще неизвестно: есть ли гипогалактия; и, даже если она начинается, имеется много эффективных способов борьбы с ней».
Необходимо собрать анамнез:
генеалогический - для установления возможности первичной гипо галактии (наследственной);
биологический - для обнаружения факторов риска гипогалактии;
социально-средовой - для обнаружения источников хронического (острого) стресса, мотивации к вскармливанию, условий труда и быта и т.д.
3. Выявить основные признаки гипогалактии:
беспокойство ребенка;
малая прибавка массы тела;
субъективные ощущения снижения лактации;
симптом «сухих пеленок» (снижение частоты мочеиспусканий (ме нее 6 раз в сутки);
голодный стул (скудный, зеленоватый, плотный);
доказать наличие и характер гипогалактии путем контрольного кормления со взвешиванием до и после кормления в течение 3-х дней по 3 раза в день (утро, день и вечер), т.е. всего 9 измерений; и лишь доказав наличие, приступать к ее лечению (нивелированию).
4. Перевод на смешанное вскармливание не ранее 8 дня борьбы с гипогалактией, восполняя недостаток молока 5% глюкозой со вторых суток по эквивалентному дефициту или за счет введения донорского молока.
Алгоритм борьбы с гипогалактией
Лечение гипогалактии определяется ее формой: первичная или вторичная; чаще всего встречается вторичная, требующая в начале всех действий устранения причины (конфликт в семье), соблюдение техники кормления грудью и укрепление мотивации матери на грудное (естественное) вскармливание.
Вторичная гипогалактия требует следующих мер:
- устранение причины для сохранения естественного вскармлива ния;
- сохранение объема питания при устранении дефицита молока за счет грудного донорского молока (децентрализовано или централи зованно - из банка грудного молока) для сохранения желудочной
секреции;
- нормализация режима сна (спать более 8 часов в сутки), питания, досуга, исключив стрессы (особенно через средства массовой ин формации);
- обратить внимание матери, что при кормлении ребенка грудью нельзя отвлекаться (читать, слушать радио- и телепередачи и др., ибо современные мамы могут кормить грудью во время просмотра
сериалов;
- стимулировать автоматизм функции грудной железы за счет уве личения числа кормлений, обильного питья, прикладывания ребен ка в одно кормление ко 2-ой груди;
- использование физических факторов, улучшающих лактацию: массаж грудных желез, включая и вибрационный, УВЧ, УФО, тепло на железы (укутывание); иглоукалывание, НИЛИ (низкоинтенсив ное лазерное излучение);
- включение в диету растительных лактогенов (салат, укроп, грец кие орехи и др.); использование фитолактогенов в виде коктейлей;
- использование и некоторых лекарственных средств (никотиновая кислота, пивные дрожжи, апилак, торумин, млекоин и др.).
Первичная гипогалактия (нейро-эндокринная, наследственная) требует дополнительного комплекса в виде назначения врачом:
гормональной стимуляции: пролактин 6 ед. 2 раза в день внутри мышечно в течение 5-6 дней;
или к пролактину добавлять маммофизин по 1 мл внутримышечно также на 5-6 дней;
или назначают окситоцин (косвенный стимулятор пролактина) по 2 ед. 2 раза в день внутримышечно в течение 5-6 дней.
Расчет объема питания для детей первого года жизни
При расчете суточного количества молока для детей первых 10 дней жизни можно использовать следующие ориентировочные формулы:
1. Формула Зайцевой V = 0,02 *М * п или 2% от массы тела * день жизни, где V - суточный объем питания, М - масса тела, п - день жизни ребенка.
2. Формула Финкельштейна V = 70 * п, если масса при рождении менее 3,4 кг и
V = 80 * п, если масса при рождении более 3,4 кг (п - день жизни ребенка).
.
3. Объем одного кормления = 10 мл * день жизни.
4. Объем питания для недоношенного ребенка в сутки ■= 14 * М * п где М - масса тела в кг, п - день жизни.
При расчете питания для детей после 10 дня жизни используют два способа: калорийный и объемный, реже объем рассчитьшают по формуле Шкарина.
Калорийный способ расчета питания считается более адекватным, но им удобно пользоваться только до введения прикорма. Калорийный способ основан на восполнении энерготрат ребенка и обеспечении энергии роста. Количество энергии, необходимое для восполнения энерготрат ребенка, зависит от его возраста (таблица 3).
Таблица 3 Суточная потребность детей первого года жизни в энергии
Возраст |
Суточная потребность в энергии |
|
кДж/кг |
ккал/кг |
|
1 день |
125 |
30 |
Здня |
209 |
50 |
10 дней - 3 мес |
502 |
120 |
4-6 мес |
481 |
115 |
7-9 мес |
460 |
110 |
10-12 мес |
418 |
100 |
Известно, что 1 л женского (или коровьего) молока в среднем содержит 700 ккал. Зная массу тела ребенка, легко рассчитать, какое количество молока он должен получать в сутки.
Приведенные расчеты обычно применяются для детей в возрасте до 5-6 месяцев, т.к. к этому возрасту суточный объем кормления достигает 1 литра.
Суточный объем пищи у детей до 1 года не должен превышать I л (1 <т мл).
Для определения разового объема пищи необходимо суточный объем поделить на число кормлений. Число кормлений зависит от объема желудка ребенка: чем меньше возраст ребенка, тем чаще его следует кормить. Обычно здоровые дети в первые 2 (иногда 3) месяца жизни получают пищу через каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (7 кормлений в сутки), дети с 2 до 4 (иногда до 5) мес — через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом (6 кормлений в сутки), дети с 4(5) мес через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом (5 кормлений в сутки). Как правило, частота кормлений 5 раз в день начинается с введение 1 прикорма или достижением суточного объема питания 1 л.
Указанные часы кормлений и ночные перерывы даны для составления меню при решении задач.
Имеется точка зрения, что здоровый ребенок сам регулирует время приема пищи и соблюдает установленные им самим интервалы времени между кормлениями. С этим можно согласиться при условии достаточной культуры семьи, хорошем самочувствии ребенка и при правильном его развитии. В первые месяцы жизни ребенка кормят по требованию. Допускается проведение дополнительного ночного кормления.
Для обеспечения нормального роста и развития ребенка требуется достаточное количество основных пищевых ингредиентов: белков, жиров и углеводов. Недостаточное их поступление, как и избыток, неблагоприятно отражается на общем состоянии и развитии ребенка. Поступление в организм ребенка пищевых ингредиентов обеспечивается введением в определенном возрасте факторов коррекции питания и прикормов. В настоящее время рекомендуются определенные нормы потребления основных пищевых ингредиентов детьми первого года жизни (приложение 4).
Потребность в ингредиентах питания и энергии при естественном вскармливании |
|||
Белки, г/кг массы |
Жиры, г/кг массы |
Углеводы, г/ кг массы |
Энергия, ккал/кг массы |
2,1-2,2 до введения прикорма, далее 0,3-0,5 на каждый прикорм |
6,5-6,0 |
12-14 |
120 |
6,0-5,5 |
115 |
||
5,5-5,0 |
110 |
||
100 |
Дополнительные факторы вскармливания (Факторы коррекции) и прикормы
Прикормом называется введение в пищу веществ, которые в молоке либо отсутствуют, либо содержатся в недостаточном количестве: некоторые виды белков, углеводов, минеральных солей. Необходимость введения 'прикорма диктуется также постоянным повышением энерготрат ребенка по мере его роста и развития, потребность в которых не всегда может быть восполнена только за счет пот|ребления молока. Пищевые продукты, вводимые в качестве прикорма, полностью заменяют кормление материнским молоком или его заменителями.
Прикорм вводится в виде продуктов и блюд, которые в течение всей последующей жизни будут составлять основу питания человека: овощное пюре, каша, мясо и т. п. Прикорм приучает ребенка к приему более плотной пищи (чем готовит к функционированию жевательный аппарат), вкусу новых продуктов, способных стимулировать пищеварение, то есть он готовит ребенка к переходу на общий стол.
Правила ведения прикорма
-прикорм вводится с определенного возраста, т. е. при достижении;пищевари тельным трактом ребенка определенной степени зрелости,
прикорм дается ребенку перед кормлением (женское молоко шш его замени тели),
прикорм начинают вводить с малых количеств (1-2 чайных ложки) с посте пенным ежедневным увеличением объема нового продукта и уменьшением объема молока,
постепенно увеличивать консистенцию вводимого прикорма,
прикорм вводится на фоне абсолютного здоровья ребенка,
прикорм дается с ложки,
нельзя одновременно вводить несколько новых продуктов,
второй прикорм вводится после того, как ребенок полностью привык и адап тировался к предыдущему новому блюду,
овощное пюре и кашу не следует начинать вводить из смеси разных компо нентов,
не рекомендуется начинать вводить прикорм в жаркие дни и на фоне острых инфекционных заболеваний, в период активной иммунизации,
прикорм не должен вызывать никаких нарушений в состоянии здоровья ре бенка.
При введении прикорма полное замещение кормления ребенка материнским молоком или его заменителями производится приблизительно! за 2 нед. В течение 2 последующих недель происходит полная адаптация организма ребенка к введенному прикорму. После этого можно начинать вводить второй при корм. По мере увеличения возраста ребенка, блюда прикорма становятся более густыми, а затем плотными.;
В качестве первого прикорма лучше вводить овощное пюре, которое доводят до 150-180 г на одно кормление. Очень полезно овощное пюре, приготовленное из нескольких видов овощей (с учетом их переносимости).
Овощи для пюре разваривают на пару в малом количестве воды, затем протирают до гомогенной массы, разводят горячим молоком до необходимой консистенции, добавляют 5 г растительного масла, можно на кончике ножа добавить поваренной соли. В овощное пюре (особенно при разведении его овощным отваром) можно также добавить яичный желток, а затем и мясо. Можно использовать и овощное пюре, выпускаемое промышленностью, но предварительно необходимо убедиться, что ребенок переносит все компоненты, входящие в его состав. Для приготовления овощного пюре можно использовать: капусту, кабачок, репу, морковь, свеклу, томаты. Картофель занимает не более1/2 части, так как содержит много крахмала. i
В качестве второго прикорма вводят вначале одну из каш, для приготовления которых используют крупы специального помола: рис, гречу, овсянку. Вначале вводят 5% кашу, приготовленную на овощном отваре или на разведенном водой (1:1) молоке. Через 2 недели 5%-ную кашу можно заменить на 8%- ую или 10%-ую того же вида на цельном молоке. В готовую кашу можно добавить 3 г сливочного масла. В последующем после адаптации ребенка к одному виду каши следует апробировать переносимость других каш или давать их в чередовании. Кашу не рекомендуется давать в объеме более 150 - 160 мл. Каша вытесняет еще одно кормление. В последнее время широко рекомендуются так называемые «розовые» каши. В такие каши добавлены фрукты или овощи (курага, чернослив, тыква, яблоко, груша и т.п.), что улучшает их органолептиче-ские свойство и обогащает их витаминами и минеральными веществами. Можно использовать каши промышленного производства.
Усложнение первого прикорма. После привыкания ребенка ко второму прикорму! начинает вводиться мясо в виде дважды провернутого через мясорубку фарша (из говядины, нежирной свинины, кролика). Мясной фарш вводится с 7 месяцев с 5 г, к году доводится до 60-70 г. По мере увеличения количества зубов и развития жевательного аппарата мясной фарш заменяется фрикадельками, а затем паровыми котлетами. Можно использовать выпускаемые промышленностью мясные консервы. С 10-месячного возраста в рацион питания ребенка можно ввести нежирные сорта рыбы. Рыбу обычно дают вместо фарша на обед не чаше 1 -2 раз в неделю. Мясо и рыбу следует считать усложнением первого прикорма, так как они вводятся вместе с овощным пюре и входят в объек овощного прикорма.
Третий прикорм назначается в виде цельного кефира или ацидофильного молока, возможно добавление творога. Третий прикорм вытесняет еще одно кормление.
В настоящее время пересмотрены сроки введения прикормов (приложение 5). Их назначение диктуется морфофункциональными особенностями желудочно-кишечного тракта ребенка первого года жизни, незрелостью ферментных систем, возможностью функционального резерва почек, несовершенством иммунной системы. Учитывая эти обстоятельства, первый прикорм при естественном вскармливании вводится при условии достаточной лактации и нормального развития ребенка от 6 до 9 месяцев. При этом усложнение первого, второй и третий прикормы можно вводить последовательно через 2 недели - 1 месяц друг за другом. В случаях снижения лактации, отставании в физическом развитии первый прикорм может быть назначен в 4,5 -5,5 месяцев.
|
|
I прикорм |
5 месяцев |
II прикорм |
6 месяцев |
Усложнение I прикорма |
7 месяцев |
III прикорм |
8 месяцев |
Следует иметь в виду, что такие продукты, как творог, мясо, рыба, желток, масло, фрукты, ягоды не относятся к прикорму, они составляют дополнительные Факторы вскармливания.
Как правило фруктовый сок вводится с 3-4 месяцев жизни. Начинают давать сок с капель и постепенно объем сока доводится до 30-40 мл в сутки, затем к 6 месяцам - до 50-60мл, к году - 100мл. Вначале следует вводить яблочный. черносмородиновый, вишневый сок, еще через месяц - морковный, свекольный, сливовый, гранатовый, абрикосовый и еще через месяц при хорошей переносимости - цитрусовый, томатный, клубничный. Виноградный сок не дается из-за высокого содержания сахара, который усиливает процессы брожения в кишечнике. Очень кислые или терпкие соки (цитрусовый, черносмородиновый, гранатовый) следует развести кипяченой водой или подсластить. Наряду с натуральными соками можно использовать и консервированные соки, выпускаемые промышленностью специально для детского питания.
Источником витаминов, минеральных солей и клетчатки является фруктовое пюре, которое следует вводить детям при естественном вскармливании в 4,5 месяца. Фруктовое пюре входит в объем питания. К 6 мес. его количество составляет 50-60 г, к 1 году - 80-100 г. Соки и фруктовые пюре лучше давать после кормления грудью, так как содержащаяся в них глюкоза снижает аппетит ребенка.
Творог рекомендуется вводить при естественном вскармливании с 5- месячного возраста. В этом случае он будет являться дополнительным компонентом вскармливания. Начинают вводить творог с 5ти к году его количество составляет 30-50 г.
Яичный желток начинают вводить во втором полугодии жизни с 7 мес, сначала дают 1\2 желтка 1 раз в неделю, далее 2 раза. ;
Сухарик, печенье дается ребенку с 7,5 месяцев 5-10 г к году.
Сроки введения факторов коррекции при естественном «скармливании |
|
Фруктовый сок |
3 месяца |
Фруктовое пюре |
4 месяца |
Творог |
5 месяцев |
Желток |
7 месяцев |
Растительное масло |
с I прикормом - 5 месяцев ' |
Сливочное масло |
со II прикормом - 6 месяце* |
Примечание. Фруктовый сок и фруктовое пюре могут вводиться и раньше по рекомендации врача. Сроки введения творога 5-6 месяцев, желтка 6-7месяцев. Цифры в таблице даны для избежания одновременного введения 2 факторов коррекции при составлении меню.: