- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Профилактика
- •Некоторые аспекты тактики ведения лиц с профессиональными заболеваниями
- •Клинико-анатомические формы
- •Морфология
- •Гистологические подтипы (классификация воз, 2002 г.)
- •Клиническая картина
- •Углубленное обследование и определение стадии у больных нмрл
- •Плевральный выпот
- •Неоперабельные больные: объем исследований
- •Лечение – Хирургическое вмешательство дает наибольший шанс на полное излечение от нмрл. В [34]
- •Контакты специалистов с больным и информационная поддержка
- •Объем операции
- •Химиолучевое лечение мрл
- •Обслуживание неизлечимых больных
- •Оксигенотерапия
- •Поражение скелета
Гистологические подтипы (классификация воз, 2002 г.)
Плоскоклеточный рак: папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалоидный Мелкоклеточный рак: комбинированный мелкоклеточный рак
Аденокарцинома: ацинарная, папиллярная Бронхиолоальвеолярный рак: немуцинозный, муцинозный Смешанный муцинозный и немуцинозный или неопределенный Солидная аденокарцинома с образованием слизи
Аденокарцинома смешанных подтипов: высокодифференцированная фетальная, муцинозная («коллоидная»), муцинозная цистаденокарцинома, перстневидноклеточная, светлоклеточная
Крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиоидный, светлоклеточный, крупноклеточный с рабдоидным фенотипом.
Примечание: наиболее значительные изменения по сравнению с устаревшими рекомендациями произошли при бронхиолоальвеолярном раке, который в новой классификации ВОЗ ограничивается неинвазивными новообразованиями с поверхностным распространением по альвеолам. В случае инвазии стромы, сосудов или плевры опухоль следует относить к аденокарциноме (смешанный тип с выделением соответствующего подтипа)
Степень гистологической злокачественности
GX дифференцировку опухоли нельзя уточнить G1 высокодифференцированный G2 умеренно дифференцированный G3 низкодифференцированный G4 недифференцированный
Метастазирование
– Метастазирование во внегрудные области.
• В головной мозг, кости, печень и надпочечники.
– Местное распространение и регионарное метастазирование.
• Прорастание в средостение, крупные сосуды грудной стенки, перикард.
• В лимфатические узлы ворот лёгких, средостенные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.
– Мелкоклеточный рак лёгкого метастазирует на очень ранних стадиях как в грудные, так и внегрудные области, поэтому проведение исключительно местной терапии редко возможно и основным методом лечения служит химиотерапияА.
Классификация TNM (6-я редакция ВОЗ, 2002)
Первичный очаг (Т)
• TX — нет возможности оценить первичный очаг; часто такая ситуация возникает при подтверждении диагноза цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и эндоскопически (скрытый рак), или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено) • T0 — первичный очаг не определяется • Tis — неинвазивный рак (отсутствуют признаки инвазии)
• T1 — опухоль не больше 3 см в диаметре, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии [поверхностный рост опухоли любой протяженности в пределах стенки бронха, без поражения главного бронха обозначают как Т1]
• Т2 — опухоль больше 3 см в диаметре или первичный очаг любого размера, прорастающий висцеральную плевру или вызывающий ателектаз, обструктивной пневмонией; либо распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины. Любые сопутствующие ателектазы или пневмония не распространяются на все легкое.
• Т3 — опухоль любого размера, прорастающая прилежащие ткани: грудную стенку (включая синдром Панкоста), медиастинальную плевру, перикард, диафрагму или главный бронх проксимальнее 2 см от карины, но ее не достигающие, либо опухоль с сопутствующим тотальным ателектазом или тотальной пневмонией
• Т4 — первичный очаг любых размеров, прорастающий любую из следующих структур: элементы средостения, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, карину, либо отсевы опухоли в той же доле; или злокачественный плевральный выпот [у некоторых больных выпот не является экссудатом; при отсутствии элементов опухоли в пунктатах показана торакоскопия с биопсией плевры. Если выпот прямо не связан с опухолью, процесс следует расценивать как Т1-Т3].
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX – недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов N0 - нет признаков регионарных лимфатических узлов N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня легкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли N2 – поражение медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения N3 – метастазы в лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне; поражение прескаленных или надключичных зон
Отдаленное метастазирование (М)
MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленного метастазирования М1 – выявлены отдаленные метастазы, в том числе отдельные узлы опухоли в других долях легкого (той же и другой стороны). Следует уточнить пораженный орган: легкое, кости, печень, головной мозг, внегрудные лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа, другие [М1 включают отдельные узлы опухоли (отсевы) в другой доле (на той же стороне или противоположного легкого]
Группировка по стадиям
Скрытый рак ТХН0М0 0 стадия – ТisN0M0 IA стадия – T1N0M0 IB стадия – T2N0M0 IIA стадия – T1N1M0 IIB стадия – T2N1M0 ; T3N0M0 IIIA стадия – T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 IIIB стадия – любое T при N3M0 ; T4 любое N при M0 IV стадия – любое T любое N при M1
Обычно дескрипторы TNM определяют на основании данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и хирургических диагностических методов. Границы распространения опухоли уточняют после радикальной операции. В последнем случае после исправления дескрипторов TNM на основании гистологических данных добавляют впереди букву «р» (pTNM). В хирургическом препарате рекомендуется исследование не менее 6 лимфатических узлов.