Основні положення, що виносяться на захист:
П.С. Григор'єв зробив значний внесок у вивчення експериментального вродженого та набутого сифілісу, морфології блідої трепонеми та її біологічних властивостей.
Під керівництвом П.С.Григор'єва вперше були розроблені спосіб отримання чистих культур збудника сифілітичної інфекції безпосередньо з крові хворого та спрощений метод діагностики сифілісу.
Заслугою П.С. Григор'єва як досвідченого клініциста є опис двох патогноматичних симптомів в діагностиці маніфестних форм сифілісу; розробка та запровадження в повсякденну практику лікарів – венерологів сучасних методів лікування хворих на сифіліс препаратами миш'яку та вісмуту.
В галузі дерматології П.С. Григор'єв вперше в Росії запропонував застосування променів Рентгена для лікування хворих на актиномікоз; зробив детальний опис клініко – морфологічних змін враженої шкіри при лейкозах та розробив класифифікацію цих вражень; на основі клінічної та гістологічної картини множинної геморагічної саркомми Ksposi розробив диференційно – діагностичні критерії її з іншими шкірними захворюваннями.
П.С. Григор'єв зробив значний внесок в розвиток дерматовенерологічної служби в СССР, створив одну з провідних вітчизняних дерматовенерологічних наукових шкіл. Представники школи П.С. Григор'єва творчо розвивали та продовжують розвивати ідеї вченого, в першу чергу, в галузі вивчення інфекцій, що передаються статевим шляхом, і терапії хронічних дерматозів.
Структура та обсяг дисертації
Дисертаційна робота складається з вступу, п'яти розділів, висновків, списка літератури та архівних джерел. Дисертацію викладено на 195 сторінках машинописного тексту (в т.ч. основного тексту 157 стор.), містить 11 таблиць та додаток. Список використаної літератури та джерел містить 312 найменувань, в тому числі 259 на російській, 14 на іноземній мові та 39 архівних документів. Робота ілюстрована фотографіями.
ЗМІСТ РОБОТИ
У вступі обґрунтована актуальність теми, визначено мету та задачі дослідження, показано наукову новизну та науково – практичну значимість дисертаційної роботи, приведено основні положення, що виносяться на захист.
Перший розділ являє собою огляд літератури та джерел дисертаційного дослідження. Проведений аналіз показав, що до теперішнього часу немає узагальнюючої праці, в котрій був би представлений в повному обсязі внесок П.С. Григор'єва в медичну науку та практику.
Другий розділ присвячено життєвому шляху П.С. Григор'єва, історії формування його наукового світогляду, етапам становлення П.С. Григор'єва як лікаря – практика, вченого, педагога та організатора дерматовенерологічної служби.
Уже на початку своєї лікарської діяльності П.С. Григор'єв проявляє інтерес до наукової діяльності, приймаючи активну участь в роботі фізико – медичної спілки в Саратові, де в 1910 році виступає з двома вагомими докладами: «Огляд робіт з сифілісу, венеричних та шкіряних захворювань», «Систематичний огляд літератури з питання про застосування арсен бензолу при сифілісі».
Маючи допитливий розум, спостережливість та клінічне мислення, П.С. Григор'єв публікує в «Русском журнале кожных и венерических заболеваний» (1912) опис випадку єпілептиформних припадків після введення сальварсану хворому на сифіліс.
Серед тих, хто здійснив найбільший вплив на вибір майбутньої спеціальності П.С. Григор'єва, необхідно назвати професора Військово – медичної академії (С.- Петербург) Т.П. Павлова. На формування наукових поглядів вплинули професори Імператорського Миколаївського університету (м. Саратов) В.І. Теребинський та А.А. Богомолець.
Перщий етап формування наукових поглядів П.С. Григор'єва пов'язаний з періодом навчання його в клінічній ординатурі при кафедрі шкірних та венеричних захворювань Імператорського Миколаївського університету під керівництвом проф. В.І. Теребинського. Тут він проявив велику зацікавленість вивчаємими дисциплінами та великі здібності до науково – практичної діяльності, приймав участь в викладацькій діяльності та організації навчального процесу на кафедрі.
Навесні 1913р. ординатора П.С. Григор'єва було відряджено до Німеччини на канікулярний час строком на 4 місяці з метою вивчення застосування в дерматології рентгено- та фізіотерапії. Навчання проходив в світлолікувальному інституті при кафедрі дерматовенерології Берлінського університету у приват – доцента Н. Цедена. В цьому ж університеті слухав лекції проф. В.Орта з патологічної анатомії, у проф. Е. Лессера – з дерматології. Отримавши фундаментальну підготовку зі спеціальності, він повертається в Саратов та організовує на кафедрі фізіотерапевтичний і урологічний кабінети, що значною мірою дозволило розширити терапевтичні можливості для надання медичної допомоги хворим.
Першою науковою працею, що вийшла з кафедри в 1914 р., було фундаментальне клініко – гістологічне дослідження П.С. Григор'єва «До питання про множинну ідіопатичну геморагічну саркому шкіри Kaposi». В роботі він детально описує клінічні та гістологічні зміни шкіри у хворих на саркому Kaposi та проводить її диференційну діагностику.
Після закінчення ординатури в 1915 р. П.С. Григор'єв переходить на посаду молодшого асистента на кафедру загальної патології та бактеріології, очолювану проф. А.А. Богомольцем. Незвичайно широка ерудиція вченого, його блискучий талант організатора та експериментатора захопили П.С. Григор'єва, в лабораторії він зайнявся новою експериментальною роботою, присвяченою вивченню простато лізинів. Результати отриманих експериментальних досліджень були представлені на засіданні Ради медичного факультету у вигляді дисертації на здобуття вченого ступеня доктора медицини а в подальшому видані у вигляді монографії «До питань про простатолізини» (1923).
Наступний етап наукового шляху П.С. Григор'єва пов'язаний з обранням його завідуючим кафедрою шкіряних та венеричних захворювань Саратовського університету (1920). Очоливши кафедру, П.С. Григор'єв докладає чимало зусиль для організації власної клінічної бази, гістологічної, серологічної та клінічної лабораторій та створення віварія, котрий би забезпечував безперервне постачання тварин для проведення експериментальної наукової роботи на кафедрі з вивчення експериментального сифілісу, розробку та удосконалення методів терапії сифілісу та хронічних дерматозів.
В 1921 р. П.С. Григор'єв поновлює діяльність Саратовської наукової спілки дерматологів, венерологів, організованої проф. В.І. Теребинським, роботу якого було перервано першою світовою та громадянською війнами. Основною задачею спілки стає організаційно – методична та науково – консультативна допомога органам практичної охорони здоров'я Саратовської області в боротьбі з заразними шкірними та венеричними захворюваннями, а також підвищення кваліфікації спеціалістів та участь практикуючих лікарів в науково – дослідній та лікувально – профілактичній праці.
Особливу увагу П.С. Григор'єв приділяє наочності у викладанні дерматології та венерології. З цією метою він створює на кафедрі художню, муляжну та фотолабораторії, де виготовляли таблиці, малюнки, акварельні картини, воскові слепки та фотографії.
В 1922 році П.С. Григор'єв за рекомендацією венерологічної комісії Саратовського губздраввідділу при кафедрі шкірних та венеричних хвороб організовує курси з венерології для навчання дільничних лікарів, що містять питання діагностики та лікування сифілісу та гонореї, санітарної освіти та медичної статистики. Робота з санітарної освіти серед населення представлена читанням лекцій, поширенням брошур, плакатів, організацію рухомих виставок та відвідування муляжного музею кафедри.
Важливою подією стало прийняття постанови ВЦИК від 19 жовтня 1932 року, в котрій було передбачено значні зміни в вищій школі, відновлення учених звань та ступеней, а також постанови СНК від 3 вересня 1934 року, котре різко змінило положення науково – практичної діяльності працівників вузів. Це дозволило значною мірою розширити підготовку наукових кадрів.
Представниками наукової дермотовенерологічної школи П.С. Григор'єва були Н.С. Ефрон (Москва), Г.В. Терентьєв (Астрахань), А.С. Зенін (Самара), А.Ф. Ухін, В.Г. Андрєєв (Курськ), К.П. Кочетов (Челябінськ), котрі в подальшому очолили кафедри шкірних та венеричних захворювань медичних вузів країни. Основними напрямками роботи цієї школи були дослідження експериментального сифілісу, особливостей клінічних проявів маніфестних форм захворювань, вивчення питань сіродіагостики та терапевтичної ефективності препаратів миш'яку та вісмута при сифілісі.
Важливе місце в діяльності вченого займали організація та редагування наукових журналів «Лікарська думка», «Клінічний журнал Саратовського університету» та друковане видання «Праць Саратовського медичного інституту», де публікувались наукові роботи, виконані працівниками інституту з різноманітних розділів клінічної та теоретичної медицини. Друковані періодичні видання, редактовані П.С. Григор'євим, мали велике значення в поширенні медичних знань та сприяли підвищенню кваліфікації лікарів.
В третьому розділі розкривається науково – практичний погляд П.С. Григор'єва на становлення та розвиток вітчизняної дерматології і венерології. В 20 – 30 роки провідне місце в науковій діяльності П.С. Григор'єва займають питання вивчення експериментального сифілісу. Виконувані ним наукові дослідження в лабораторії з експериментальної венерології відрізнялися актуальністю та носили новаторський характер, відображаючи сучасні аспекти сифілідології. Під керівництвом П.С. Григор'єва працівниками кафедри вивчаються не лише морфологічні та біологічні властивості блідої трепонеми, але й питання вісцерального та вродженого сифілісу. В ґрунтовній роботі «Вроджений сифіліс, переданий крільчихою, зараженою через передню камеру ока» (1928) Григор'єв вперше в світовій літературі представив достовірні дані про можливість внутрішньоутробної передачі сифілісу хворими крольчихами своєму потомству. В цьому ж році в роботі «До питання про специфічні аортити при експериментальному сифілісі» (1928) він на морфологічному рівні переконливо довів специфічні змінив стінці аорти та наявність в ній цілком типових блідих спірохет, що послугувало беззаперечним доказом сифілітичної природи аортитів.
До найбільш значущих наукових робіт з проблем експериментального сифілісу, виконаних учнями П.С. Григор'єва в 30- ті роки, варто віднести праці К.П. Кочетова «Патологічні зміни в легенях та нирках при експериментальному сифілісі» (1936), А.Ф. Ухіна «Первинна реакція тканин шкіри кролів на бліду трепонему» (1938), А.С. Зеніна «Зміни печінки при експериментальному сифілісі кролів» (1939), В.В. Дроздова «Вплив високих температур та консервованої крові на морфологію та біологію блідих трепонем» (1940).
Особливої уваги заслуговують дослідження П.С. Григор'єва та Г.А. Вольферц з розробки метода отримання чистих культур збудника сифілісу з крові хворого, цінність якого полягає в тому, що зникла необхідність в кропіткій та далеко не завжди успішній роботі з очистки блідої спірохети від сторонньої мікрофлори. Це дозволило значно полегшити працю лаборантів та розширити можливості проведення наукових досліджень з вивчення біологічних та морфологічних властивостей збудників. Повідомлення про це дослідження в 1936 р., за просьбою авторів було оголошено L. M. Pautrier у вигляді наукового докладу на конференції з експериментального сифілісу в Страсбурзі (Франція). Крім того, в лабораторії експериментальної венерології ними було розроблено спосіб вирощування культур збудника сифілісу на штучних поживних середовищах.
Іншим напрямком наукових досліджень П.С. Григор'єва був пошук найпростішого та достовірного способа серологічної діагностики сифілісу, зумовлений високим рівнем захворюваності серед сільського населення та відсутністю необхідного обладнання (термостата, центрифуги та лабораторних тварин) для постановки реакції в умовах сільської медичної ділянки. В результаті дворічної кропіткої роботи П.С.Григор'єва та
М.М. Рапопорта в серологічній лабораторії Нижньоволжського науково – практичного венерологічного інституту (м. Саратов) в 1933 р. було розроблено спрощений метод серологічної реакції на сифіліс, котрий дозволяв обійтися мінімальною затратою засобів на обладнання, був простим за технікою виконання та мав високу специфічну чутливість. Запропонований авторами активний метод серологічної діагностики міцно ввійшов в медичну практику на сільській лікарській ділянці в СРСР як реакція Григор'єва – Рапопорта. В 1936 р. автори за розробку даного метода серодіагностики були удостоєні грошової премії ім. академіка И.П. Павлова. Лише в одній Саратовській області на протязі 16 років було поставлено 238 720 реакцій Григор'єва – Рапопорта.
Завдяки роботам П.С. Григор'єва, проведеним в клініці шкірних та венеричних захворювань Саратовського університету, було детально проаналізовано причини ускладнень сальварсан терапії у хворих на сифіліс та запроваджено в лікарську практику нові методи лікування препаратами вісмуту.
Велике значення в медичній практиці мають описані ним два клінічні симптоми при маніфестних формах сифілісу, котрі ввійшли в історію сифілідології як «симптом Григор'єва». Перший належить до вторинного свіжого сифілісу: після відторгнення масивних кірок з везикулярних висипань зберігаються пігментні плями, на котрих можуть бути дрібні рубці. Другий симптом належить до третинного сифілісу: виникнення характерних рубців при еволюції бугорків (рубці округлі, втиснуті, фокусні, сгруповані мозаїчно, нерівномірної глибини та рябого окрасу). Крім того, П.С. Григор'єв описав рідкісну та маловивчену клінічну форму – herpes syphiliticus, що зустрічається при вторинному сифілісі, котра має більш тяжкий перебіг порівняно з іншими формами цього періоду. В протилежність поглядам провідних зарубіжних сифілідологів на морфологічному рівні довів істотну різницю між herpes syphiliticus та lichen syphiliticus.
Важливим досягненням П.С.Григор'єва стало видання «Короткого терапевтичного довідника по шкірним та венеричним захворюванням» (1921), а потім великого керівництва з венеричних захворювань (видання 1923, 1927 рр.) – першого фундаментального вітчизняного керівництва з венерології. Наступним етапом в науковій творчості П.С. Григор'єва стало написання підручника по венеричним та шкірним захворюванням для студентів медичних вузів країни (1933, 1938) та «Короткого курсу венеричних захворювань» (1939, 1944, 1946), що стали на довгі роки настільною книгою для багатьох поколінь лікарів.
Одним із пріоритетних напрямків в практичній та суспільній діяльності П.С. Григор'єва на початку 20-х років стає організація дерматовенерологічної служби в Саратовській області, основною задачею якої була боротьба з венеричними та заразними шкірними захворюваннями та їх профілактика. При активній участі П.С. Григор'єва як голови наукової спілки дерматологів та венерологів розробляли питання про відкриття в Саратові в 1923 році венерологічного диспансеру. Основними принципами його діяльності були: активне раннє виявлення хворих на венеричні захворювання шляхом проведення масових цільових профілактичних оглядів та їх повний реєстр; систематичний нагляд за виявленими хворими та забезпечення їх спеціалізованої медичної допомоги; проведення заходів, спрямованих на попередження заразних шкірних та венеричних захворювань.
Перші позитивні результати діяльності дерматовенерологічної служби Саратовської області по зниженню рівня захворюваності сифілісом, гонореєю та м'яким шанкером були докладені П.С. Григор'євим на дерматовенерологічній секції 2-го Поволжського наукового з'їзду лікарів (Саратов, 1927). Планомірний розвиток мережі шкірно – венерологічних установ в місті та на селі, удосконалення методів діагностики, лікування, профілактики, загальнодоступне та безкоштовне надання спеціалізованої медичної допомоги хворим – все це в цілому сприяло виконанню державної задачі – боротьбі з венеричними та заразними шкірними захворюваннями в СРСР.
Значний внесок в подальший розвиток венерології в Саратовській області зробив Нижньоволжський краєвий науково – практичний венерологічний інститут, організований в 1930 році при безпосередній участі П.С. Григор'єва, в якому продовжувалось вивчення питань експериментального сифілісу, а також методів серодіагностики та лікування хворих на венеричні захворювання.
В 1936 році в практику охорони здоров'я вперше було введено якісні показники диспансерних методів боротьби з венеричними захворюваннями та єдина статистична карта хворого на сифіліс та гонорею. Дана система реєстру дозволяла зробити не лише узагальнюючий висновок про рівень захворюваності, але побачити як досягнення в роботі дерматовенерологічної служби, так і її недоліки.
Завдяки розвитку широкомасштабної мережі шкірно – венерологічних установ, організаційно – методичної та санітарно – просвітницької роботи, уміло проводимої дерматовенерологічною службою, а також активній участі в цій роботі загальнодільничної медичної мережі, рівень захворюваності на сифіліс в Саратовській області в 1936 році, в порівнянні з 1926 роком, знизився в 6,1 рази, а гонореєю в 2,2 рази. Найбільші досягнення спостерігалися в боротьбі з м'яким шанкером. Уже до 1936 року в Саратові та області не було зареєстровано жодного випадку цього захворювання.
Певну роль в зниженні рівня захворюваності на сифіліс в СРСР в 30-ті роки відіграло втілення в практику лікарів – венерологів сучасних схем лікування хворих (1932), розроблених працівниками Об'єднаного державного венерологічного інституту, які дозволили систематизувати методи терапії препаратами миш'яку, вісмуту, ртуті та оцінити їх результати.
Значні успіхи було досягнено в боротьбі з грибковими та паразитарними захворюваннями шкіри. Якщо рівень захворюваності мікроспорією, трихофітією та чесоткою в 1924 році складав 3,92; 3,71; 19,1 на 10 000 населення, то в 1936 році ці показники знизились в декілька разів та склали: 0,36; 0,25; 2,7 на 10 000 відповідно.
В четвертому розділі розглянуто наукову діяльність П.С. Григор'єва в період його роботи завідуючим кафедрою шкірних та венеричних захворювань 1-го Московського медичного інституту. Основним напрямком його наукових досліджень продовжують залишатися експериментальний сифіліс, де особливу увагу приділяють вивченню біологічних властивостей, питань патогенезу та імунітету, мінливості блідої трепонеми в культурах під впливом різних зовнішніх факторів, а також ефективності нових проти сифілітичних лікарських засобів.
Під керівництвом П.С. Григор'єва працівникам З.А. Якубович та А.А. Варфаломіївої (1937) вдалося отримати безпосередньо з крові хворого патогенний штам збудника сифілісу та заразити їм в експерименті кроля, що можна було розцінювати як великий науковий успіх. Отримана патогенна культура блідої трепонеми (перший та другий московський штами) були використані для зараження опитних тварин з метою вивчення змін разних органів та тканин уже на ранніх стадіях експериментального сифілісу. Отримані їм результати досліджень свідчили про те, що у опитних тварин є характерні специфічні патогістологічні зміни в вісцеральних органах, але без виявлення збудника в вихідному матеріалі, що дозволило ученим висунути припущення про можливість існування блідої трепонеми не лише у вигляді типових форм, але й у вигляді «зерен». Аналогічної думки дотримувалась більшість вітчизняних та зарубіжних вчених, що займалися питаннями експериментального сифілісу.
П.С. Григор'євим сумісно з працівниками кафедри внесено вагомий внесок в дослідження з уніфікації серологічних реакцій, в розробку нових спрощених та кількісних методів серодіагностики сифілісу, пошук більш досконалих антигенів. Найбільший практичний інтерес представляє розроблений З.А. Якубович метод консервування сироватки шляхом висушування на целофані, що мав ряд переваг перед висушуванням на предметних скельцях та на гладкій бумазі: зручність та простота транспортування, легкість та повне її відокремлення від целофану з метою проведення подальших серологічних реакцій а умовах лабораторії.
Лише незначна частина наукових праць П.С. Григор'єва, що належать до галузі венерології, присвячена опису казуїстичних випадків: «Випадок гігантського м'якого шанкра» (1914), «до казуїстики нестатевих склерозів» (1918), «Випадок папіломатоза слизової оболонки чоловічої уретри» (1925) та ін. разом з тим, в кожному описаному казуїстичному випадку він вміло робить широкий клінічний розбір, проводить диференційний діагноз та надає йому науковий характер.
Значний внесок П.С. Григор'єва в винесення рішень ІV Всесоюзного з'їзду дерматовенерологів (1937), стосовно питань організації науково – дослідної роботи на кафедрах шкірних та венеричних захворювань медичних вузів та науково – практичними венерологічними інститутами. Було схвалено принципи лікування хворих на сифіліс , гонорею та м'який шанкер: уточнено та розширено протипоказання до застосування проитсифілітичних засобів, скорочено перерви між курсами терапії. Крім того, вперше в схеми лікування сифілісу було включено розділ неспецифічної профілактики.
Важливе місце в діяльності П.С. Григор'єва займала робота на посаді голови секції з боротьби з венеричними захворюваннями та заразними шкірними захворюваннями та в якості члена президіума Ученої медичної ради Наркомздрава. Під його керівництвом було розроблено ряд постанов Наркомздрава СРСР, спрямованих на подальше зниження рівня захворюваності на венеричні хвороби в країні (про стан санітарної освіти серед населення, про планування наукових досліджень та роботи венерологічних інститутів, про участь лікарів гінекологів в роботі з жіночою гонореєю, про викладання дерматовенерології в медичних вузах).
В п'ятому розділі розкривається внесок П.С. Григор'єва в розвиток вітчизняної дерматології першої половини ХХ століття. Його наукові інтереси – вивчення питань етіології, патогенезу, патогістології, діагностики та терапії рідкісних інфекційних та хронічних дерматозів.
Найбільший науковий та клінічний інтерес для спеціалістів представляють дослідження П.С. Григор'єва, присвячені вивченню гістопатологічних змін та узагальненню статистичного матеріалу про Acanthosis nigricans, на основі яких він висуває твердження, що зв'язок даного захворювання з онкологією внутрішніх органів далеко не обов'язковий, тому ракова теорія походження його не доведена. Чисельні дослідження гістологічних препаратів, в тому числі і на ранніх стадіях хвороби, переконливо свідчить, що в мікроскопічній картині є чіткі вказівки на зміни лише запального характеру. Результати проведеного дослідження було опубліковано автором в журналі «Російський лікар» (1915).
Фундаментальне клініко – морфологічне наукове дослідження, присвячене множинній ідеопатичній геморрагічній саркомі, опубліковане у вигляді окремого видання, і до нашого часу має велике науково – практичне значення. В ньому П.С. Григор'єв з найдрібнішими подробицями описує не лише клінічні та гістологічні зміни шкіри у хворих, але й проводить диференційну діагностику з іншими шкірними захворюваннями, близькими за морфологічною картиною до множинної ідіопатичної геморрагічної саркоми Kaposi.
Велику славу Павлу Семеновичу принесла робота «До питання про лейкемію шкіри», опублікована в журналі «Медичний огляд» (1917), в якій автор на основі літературних даних та власних спостережень дав детальний опис клінічної картини враженої шкіри, що спостерігається при лейкозах, та розробив класифікацію цих вражень. Ця робота виявилася першою публікацією в російській медичній літературі про лейкемію шкіри, що має монографічне значення, де автор детально розглядає всі клінічні форми захворювання.
П.С. Григор'єв одним з перших серед вітчизняних дерматовенерологів запропонував та розробив метод терапії променями Рентгена хворих з різними проявами актиномікоза шкіри. В подальшому цей метод лікування знайшов широке застосування в медичній практиці нашої країни.
З середини 30-х років його наукові інтереси в галузі дерматології буди спрямовані на вивчення патогенезу, діагностики та розробку методів терапії грибкових захворювань шкіри, лепри, туберкульозу, рідких та недостатньо вивчених дерматозів, що мали досить важливе практичне значення в діяльності лікаря дерматолога.
Результати наукових досліджень та розробка сучасних методів лікування дозволили значно розширити можливості терапії інфекційних захворювань шкіри.
В заключному розділі узагальнюються результати проведеного дослідження, дається оцінка багатогранної діяльності П.С. Григор'єва, визначається його внесок в розвиток вітчизняної дерматології та венерології та дерматовенерологічної служби в країні в першій половині ХХ століття.