- •I. Методы диагностики и лечения аритмий
- •II. Достоинства и недостатки антиаритмических средств
- •2. Прокаинамид
- •3. Дизопирамид
- •2. Лидокаин
- •III. Предсердные аритмии
- •1. Восстановление синусового ритма:
- •2. Предупреждение пароксизмов:
- •3. Восстановление синусового ритма
- •6. Предупреждение пароксизмов
- •VI. Устойчивая желудочковая тахикардия
- •1. Медикаментозное лечение
- •2. Катетерная деструкция
- •3. Оперативное лечение
- •4. Имплантируемые устройства для учащающей экс
- •5. Имплантируемые дефибрилляторы
- •6. Баллонная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование
- •VII. Тактика лечения больных, переживших остановку кровообращения
- •VIII. Нарушения ав- и внутрижелудочковой проводимости
- •XI. Синдром wpw
- •XII. Гликозидная интоксикация
- •XIII. Удлинение интервала qt
- •XV. Обмороки
- •XVI. Клинические испытания
3. Восстановление синусового ритма
а. Снижение ЧСС. Проводят непрерывный мониторинг ЭКГ. Назначают дигоксин, бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем, добиваясь снижения ЧСС до 60—90 мин–1. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция имеют следующие преимущества переддигоксином: 1) снижают ЧСС при в/в введении быстрее (через 15—30 мин; дигоксин — через несколько часов); 2) на фоне терапиидигоксином проводить кардиоверсию опаснее; 3) бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, что особенно заметно при физических и эмоциональных нагрузках. Кроме того, для снижения ЧСС дигоксин иногда приходится назначать в больших дозах. Если монотерапия неэффективна, добавляют другой блокатор АВ-проведения или антиаритмическое средство класса Ic. После восстановления ритма возможна АВ-блокада и выраженная синусовая брадикардия.
б. Антикоагулянты
1) Если пароксизм длится < 2 сут: кардиоверсия без предварительной антикоагулянтной терапии.
2) Если пароксизм длится > 2 сут: варфарин по крайней мере в течение 3 нед (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0) до и после плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск тромбоэмболий. Есть сообщение о нецелесообразности столь длительного приема антикоагулянтов, если при чреспищеводной ЭхоКГ тромбоза предсердий не обнаружено (N. Engl. J. Med. 1993; 328:750).
в. Плановая кардиоверсия проводится в условиях стационара. Чем длительнее пароксизм, тем ниже вероятность восстановления синусового ритма. Насколько существенны размеры левого предсердия, неясно: некоторые считают, что шансы на успех кардиоверсии снижаются уже при переднезаднем размере, равном 45—50 мм.
1) Для медикаментозной кардиоверсии наиболее эффективны препараты классов Ia и Ic. Если с помощью препаратов класса Ia синусовый ритм восстановить не удалось, то в половине случаев это удается сделать с помощью пропафенона, соталола или амиодарона (J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15:698). Вероятность успеха:
а) длительность пароксизма < 2 сут: средства классов Ia и Ic эффективны в 70—90% случаев, эффективность амиодарона не установлена;
б) длительность пароксизма > 2 сут: средства всех групп эффективны в 20—30% случаев.
2) Электрическая кардиоверсия. Начинают с разряда 100 Дж, энергия второго разряда — 200 Дж, третьего — 360 Дж. К электрической кардиоверсии обычно прибегают лишь после безуспешных попыток медикаментозного восстановления ритма. В то же время, если устранена причина мерцательной аритмии (гипокалиемия, тиреотоксикоз, ТЭЛА, перикардит и т. п.), можно сразу начать с электрической кардиоверсии. Если разрядами 100—200—360 Дж синусовый ритм восстановить не удалось, вводят прокаинамид, 500—750 мг в/в (скорость инфузии — не выше 30—50 мг/мин), затем повторяют разряд 360 Дж. При неэффективности перечисленных мер прибегают к внутрисердечной кардиоверсии (Circulation 1992; 86:1415).
4. После восстановления синусового ритма: продолжать прием препаратов классов Ia или Ic, блокаторов АВ-проведения и варфарина. Через 3 нед после восстановления ритма варфарин отменяют. Считается, что за это время сократимость предсердия полностью восстанавливается. Даже несмотря на постоянный прием средств классов Ia, Ic или амиодарона, лишь у 50% больных сохраняется синусовый ритм через год после успешной кардиоверсии.
5. Если синусовый ритм восстановить не удалось. Варианты лечения:
а. постоянный прием блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или бета-адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапиядигоксином (особенно при нагрузке);
б. деструкция пучка Гиса, затем — постоянная ЭКС в режиме VVIR;
в. операции на миокарде предсердий (в практику еще не внедрены).