4. Атриовентрикулярные блокады: клиника и прогноз

Атриовентрикулярная блокада I степени при умеренном удлинении интервала PQ не ощущается больными и не оказывает влияния на гемодинамику. I тон становится более мягким, тихим. В редких случаях при значительном удлинении интервала PQ (более 300 мс) и наличии тахикардии систола предсердий может происходить еще при закрытых атриовентрикулярных клапанах, что приводит к недостаточному наполнению желудочков кровью и появлению симптомов СН. При осмотре у этих больных отмечается выраженная пульсация шейных вен. Предсердно-желудочковая блокада I степени с интервалом P-Q, превышающим 300 мс, может быть причиной развития синдрома "псевдокардиостимулятора", вызванного тем, что систола предсердий возникает в позднюю фазу систолы желудочков, что приводит к повышению давления в левом предсердии и легочных капиллярах.

Обычно атриовентрикулярные блокады I степени не склонны к прогрессированию. Исключение составляют блокады, возникшие в остром периоде инфаркта миокарда. У спортсменов и молодых людей с вегетативной дистонией атриовентрикулярная блокада I степени обычно локализуется в АВ узле и связана с гиперпарасимпатикотонией.

Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I может быть функциональной (вагусной) и органической. Локализуется чаще всего в АВ узле (проксимальная блокада). Прогноз при таких блокадах в целом благоприятен, но ухудшается у пожилых больных с постоянной формой блокады. Нарушения гемодинамики отсутствуют или незначительны. I тон ослаблен.

Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II отличается неустойчивостью и склонностью к быстрому переходу в полную АВ блокаду. Локализуется обычно в пучке Гиса или области его разветвления (дистальный тип блокирования). Изменение степени блокирования приводит к развитию обморочных состояний, приступов Морганьи-Адамс-Стокса. С увеличением степени блокирования появляются и прогрессируют признаки СН, что связано с выпадением значительного числа сокращений желудочков.

Атриовентрикулярная блокада III степени в целом характеризуется наиболее серьезным прогнозом, коррелирующий с частотой сокращений желудочков. При проксимальных блокадах водителями ритма в желудочках становятся центры автоматизма второго порядка, расположенные в нижней части АВ узла, которые вырабатывают импульсы с частотой 40-60 в минуту. Такая ЧСЖ, возрастающая при физических нагрузках, может не давать клинической симптоматики или проявляться в виде незначительной одышки, слабости, утомляемости, головокружения. Иногда пожилые люди расценивают подобные симптомы как возрастные и к врачу не обращаются.

При дистальных блокадах на уровне ствола или ножек пучка Гиса замещающий ритм вырабатывается водителями ритма третьего порядка с частотой 20-30 импульсов в минуту. Такая ЧСЖ определяет наличие тяжелой клинической симптоматики с развитием выраженной сердечной недостаточности, ишемии головного мозга, сердца, конечностей.

Характерным проявлением острой ишемии головного мозга является развитие синдрома Морганьи-Адамс-Стокса (МАС). Приступ МАС начинается, как правило, внезапно. Его возникновение связано с увеличением степени блокирования или временным прекращением работы замещающих водителей ритма с развитием асистолии. Асистолия длительностью 4-5 с может не давать четкой клинической симптоматики. Удлинение паузы до 5-9 с вызывает у больного головокружение, потемнение в глазах. 10-15 с асистолии - больной теряет сознание, бледнеет. Вскоре возникают тонические и клонические мышечные судороги, лицо становится синюшным, АД не определяется, тоны сердца отсутствуют, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Приступ длится 10-60 с, затем сердечная деятельность возобновляется, сознание возвращается, лицо краснеет. Число приступов колеблется от одного до нескольких десятков подряд. При наличии приступов МАС прогноз неблагоприятный.