081. Трубно-перетонеальное бесплодие. Причины. Диагностика. Лечение. Показания к хирургическому лечению и эко.

Более 40% среди всех причин бесплодия, является трубно-перитонеальное бесплодие. Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате банальной или специфической инфекции, нередко как осложнение аборта.

В настоящее время наиболее частые инфекции - это хламидиоз, микоплазменная, уреаплазменная инфекции, а также генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, гонорея, трихомониаз.

Некоторые из этих инфекций могут протекать бессимптомно, поэтому их определяют в клинике бесплодия, а лечить нужно одновременно обоих супругов с обязательным контролем излечения. Помимо этого трубно-перитонеальное бесплодие может возникнуть после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, эндометриоза, нарушения моторики маточных труб.

Эти причины вызывают развитие спаечного процесса, препятствующего прохождению яйцеклетки в маточные трубы, а также транспорту яйцеклетки по маточным трубам. Нарушение моторики может быть изолированным и функциональным, т.е. без спаечного процесса. Принято выделять две основные формы: органические поражения маточных труб и их функциональные нарушения.

Факторы, обуславливающие органическое поражение, сопровождающееся непроходимостью маточных труб:

перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и др.);

воспалительные заболевания половых органов специфической и неспецифической этиологии (инфекции, передающиеся половым путем, перитонит, аппендицит);

эндометриоз;

послеродовые осложнения;

аборты.

Причинами функциональных нарушений маточных труб могут послужить:

нарушение синтеза стероидных гормонов,

нарушение синтеза простагландинов,

нарушение функции надпочечников,

нарушение метаболизма простагландинов,

факторы, связанные со стрессом.

При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб методом гистеросалъпингографии.

С помощью данного метода не только устанавливают наличие или отсутствие окклюзии маточных труб, но и выявляют внутриматочную патологию - внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия. Кроме того, методом гистеросальпингографии можно выявить признаки спаечного процесса в полости малого таза. Наличие внутриматочной патологии служит показанием для гистероскопии, а патология маточных труб и перитонеальные спайки - для лапароскопии.

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет получить достоверную информацию о наличии маточной патологии (миоматозных узлов различной локализации, узловой и диффузной формы аденомиоза и степени его распространения, полипов и гиперплазии эндометрия, хронического эндометрита, атрофии эндометрия, пороков развития матки, внутриматочных синехий).

Наибольшую диагностическую информацию с помощью эхографии можно получить при подозрении на опухоли и опухолевидные образования яичников, причем динамическое наблюдение за функциональными кистами (фолликулярная, лютеиновая) в различные фазы цикла позволяет врачу избежать необоснованных направлений на оперативные вмешательства. Функциональные образования подвергаются обратному развитию спонтанно или после проведения гормональной терапии в течение 1-3 менструальных циклов, а истинные (эндометриоидные, дермоидные кисты и т. д.) - сохраняются.

При наличии истинных опухолей и опухолевидных образований яичников пациентку направляют в специализированный гинекологический стационар для проведения лапароскопии, чтобы установить окончательный диагноз. Менее информативен ультразвуковой метод при малых формах эндометриоза, обнаружение которых возможно лишь при лапароскопии.

При подозрении на трубно-перитонеальные факторы бесплодия диагностические возможности эхографии ограничиваются в основном выявлением гидросальпинксов, в то время как спайки могут быть видны непосредственно только при лапароскопии.

Поэтому, когда невозможно установить причины бесплодия указанными методами (гистеросальпингография, УЗИ), при наличии овуляторного цикла и фертильной спермы супруга необходимо своевременно направлять женщину для проведения лапароскопии.

Показания к хирургическому лечению трубного бесплодия

Пластические лапароскопические операции показаны женщинам практически в любом возрасте (лучше до 40 лет) с непроходимостью в ампулярных, интерстициальных и интрамуральных отделах труб при отсутствии эффекта от консервативной (лекарственной) терапии. Кроме того, у женщины должен быть регулярный овуляторный цикл и отсутствовать противопоказания к беременности, при этом сперма мужа проверяется на полноценность (для исключения мужского бесплодия). Диагноз непроходимость маточных труб устанавливается на основании гистеросальпингографии, а также других исследований.

Противопоказания к хирургическому лечению трубного бесплодия

Пластические операции на маточных трубах противопоказаны женщинам, которые в недавнем прошлом перенесли острый воспалительный процесс в придатках матки или имеют в настоящее время туберкулез гениталий, либо тяжелую экстрагенитальную патологию (например, выраженную сердечную недостаточность). Наличие обширного спаечного процесса в малом тазу также является противопоказанием к проведению операции. Зачастую нецелесообразно проводить повторную пластику маточных труб, впрочем, здесь все решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Выявлена определенная зависимость между продолжительностью консервативного лечения и состоянием маточных труб. У женщин, лечившихся более 5 лет, маточные трубы имеют плотные, фиброзированные стенки, расширенные на всем протяжении. Очевидно, что функциональные способности маточных труб в данном случае значительно снижены, следовательно, шанс на успешную беременность после операции весьма низок. Ведь нужно не просто восстановить физическую проходимость труб, но и «реанимировать» их функциональную способность.

Реабилитация после пластики маточных труб

Плановая лапароскопия является единственным видом пластических вмешательств на маточных трубах, которая обеспечивает пациенткам быструю и эффективную реабилитацию. Большинство женщин возвращаются к активной деятельности уже через несколько дней после операции. Лапароскопическое вмешательство обеспечивает минимум неприятных ощущений при максимуме результата.

В течение от 6 месяцев до 1 года после операции должна наступить беременность, в более отдаленный период снижается эффективность проведенного оперативного лечения. При неэффективности - ЭКО.