3. Повреждение уретры: клиника, диагностика, лечение.

Часто при травмах таза(разрыв перепончато-луковичной части),возник.при резк.смещ.сломанного лобково-симфизарного костного фрагмнта с повреждением мышц,связок,фиксир-х мочеиспускат.канал.Клин.:острая задержка мочи,скудные кровянистые выделен.из уретры,мучит.позывы к мочеиспусканию,при ректальн.исслед.не удается пропальпир-ть предстат.железу из-за смещения ее геметомой(симптом повреждения уретры)катетеризация уретры для диагностики поврежд.мочеиспускат.канала противопоказана!опорожнение пузыря путем надлобковой пункции.Д-ка:восходящ.урография,гематомы в паховых областях,на промежности,в мошонке,уретрография.Леч-е:цистостома,дренирование околоузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру (ч\з запирательное отврстие )или по Куприянову(под лонным сочленением сбоку от уретры).

4. Ректороманоскопия: показания, техника выполнения.

Ректораманоскоп.-визуальн обслед прям кишки и дистальн отд сигмовидн. с помощью спец. прибора-ректоскопа (металлич. трубка длиной от 15 до 30 см с освещен. и оптикой, позвол. обслед. слизист. кишки на глубине до 30 см от анальн. отверст.) При необход. ч\з ректоскоп может быть произвед. Биопсия патолог. изменен. участков кишки, электроэксцизия полипов(ч\з спец. операц. ректоскоп) Показана пр различн.з\б прямой и сигмовидн.кишки.Применяют при геморрое, полипах, язвах, овообразованиях, стриктурах, кровотеч., при любых жалобах, позвол. заподозрить вышеуказанн. з\б (кровь, слизь, гной в испр., запоры, боли в обл-ти прям. кишки) Перед исслед. тщательн. очистка киш-ка. Больн. за 24 часа получ. слабительное. Ч\з 10-12 часов после этого ставят клизмы до чистой воды. Второй раз клизму ставят за 3-4 часа до ректоскопии. Исслед-е проводят в колено-локтевом полож. больного. После провед. ректоскопа ч\з задн. проход, извлекают мандрен и, присоединив оптическ. систему, продолж. Продвигать (без насилия) ректоскоп под кнтролем глаза, включив свет и нагнетая в кишку воздух с помощью баллона. При этом производят осмотр слизистой как при продвижении ректоскопа вглубь кишки,так и при извлечении из нее.

Билет №18

1. Острая кишечная непроходимость: классификация, патогенез, дифференциальная диагностика. синдром, хар-ся остр нарушением продвиж кишечн содерж по ЖКТ от пилорич до анальн отдела, вызыв расстройство кровообращ в киш, перитонит, гнойн интоксик и смерть. Предрасп факторы: врожд и приобрет анатомич особ-ти: дивертикул Меккеля, общ брыжейка подвздош и слепой кишки, подвижн слепая кишка, долихосигма(L более 60см), спайки брюшной полости, новообразования, грыжи бр стенки. Производящие факторы: ↑внутрибрьшн давления, перегрузка обильн и грубой пищей, резкое охлаждение, измен моторн f кишечн с преобл спазма или пареза его муск. Класс-я: 1. По мех-му: - динамич( спастическая, паралитическ), - механич (странгуляц (заворот, узлообраз, ущемление), обтурац(обтур опух, инород телом, желч камнем, клубком аскарид), смешан (спаечн непроход, инвагинация)). 2. По уровню препятств: - тонкокиш(высок, низк), толстокишеч. Клиника: 1фаза – схваткообраз боли, тошнота, рвота(рефлект х-р), м.б. задержка стула и газов. По мере прогресс з/б схватки станов более продолж, затем смен постоян, тупыми болями(в связи с нараст пареза кишеч). Рвота прекращ. 2фаза- интоксикац. Первое вр чувств себя лучше, но потом прогресс вздутие живота, снова появл рвота(из-за перерастяж проксим отд тонк киш) гнилостно измен содерж. Неспец признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка). 3 фаза- формир разлит перитонита. Диагностика: вздутие живота, метеоризм, видимая кишеч перистальтика(с-м Шланге). Напряж м жив(в момент болев приступа или при перитоните), симпт раздраж брьшины, «шум плеска».перкуторно с-м Кивуля – более высок звук с металл тембром над раздут кишк. Аускульт в 1ф усил перист шумов, при прогресс непроход и пареза киш вплоть до развития симптома «гробовой тишины», симпт Спасокукоцкого – шум «падающей капли». При пальц исслед прям к м обнар опух, каловый завал, с-м Грекова – зияние анального сфинктера и баллонообраз расширен пустая ампула прям к. Кровь: ↑ Hb, Er, Ht(жидк потери). Лейкоцитоз. Лейкоцит индекс увел до 4-5. Опред конц в-в низк и ср молекул массы. Исслед креатинин, мочевину, билирубин, трансаминазу. Rg (гориз уровни жидк – «чаши» Клойбера). В сомнит сл – ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца. «Водная проба» - ↑ кол-ва гориз жидк при Rg. УЗИ.

2. Паховая грыжа. выхождение орг-в брюш.пол-ти, покрытых париетал.брюшиной ч\з естествен.или патолог отв бр.ст. в п\ж кл-ку или в др полость, при целостности наруж покровов. Сост: грыжев ворота, мешок, содерж и наруж грыжев.оболочки. Пахов.обл:▲-формы, ▪нижн. граница- пупартова св, ▪верхн- линия соед.передн.верхние ости подвздошн кости ▪внутр- боковой край прям m.ж. Паховый канал: 4ст: ▪передн.(апонвроз наруж.косой m.живота и частично волокна внутр.косой m) ▪верхн (нижний край поперечн.m.живота) ▪нижн (желоб паховой (пупартовой) связки ▪задн (поперечн.фасция). 2кольца: ▪наружн- обр-но ножками апоневроза наруж.косой m.ж., при этом латерал.ножка прикрепл к лонному бугорку, а медиал-к передн.пов-ти симфиза.▪глубокое –отверстие в поперечн. фасции, ограничен.снаружи пахоховой св. lканала=4,5см. Различ: ▪косые(1) и ▪прямые(2) пахов гр. Дфф.Ds-ка:1 (1)- выходят из бр.пол-ти кнаружи от plica umb.later. ч\з латералямку. (2)выходят из бр.пол-ти кнутри от p.u.l. ч\з медиал.ямку. 2(1)выходя ч\з латер.ямку проходит в эл-х семенного канатика или в сост кругл.св.матки и повторяет ход пахового канала. (2)- выходит в прямом направлении. ч\з пахов.промежуток выпячивая впереди себя поперечн. фасцию ч\з медиальн.ямку. 3 (1)- м.б. врожден, и связ. С пр-ссом опуск-я яичка в машонку и незарощ влагалищ. листка брюшины (детск возр).(2)- чаще отмеч.в пожилом возр. 4(1)-семенн.канатик располог.кнутри от гр.мешка (2)-кнаружи от гр.мешка.5 (1)-гр.выпячивание им. продолг. форму (2)-округл.форму.6 (1)-чаще односторонняя, (2)2хсторонн, 7(1)-иногда опуск в мошонку, (2)-крайне редко опуск в машонку и наход.в пределах пах.канала. 8С-м кашлевого толчка (палец введен в пахов.канал) (1)-ощущ сбоку вначале стадии (2)опред.прямо напротив наруж.отв.пах.кан. 9 а.epigastrica inf.-(1)-пульсация кнутри от пальца, (2)- кнаружи. + есть- комбинир.пах.гр:1.-прям.пахов и наруж.надпузырн.пах.гр 2-прям и косая пахов3-прям,косая, и наруж.надпузыр (выходит ч\з надпузырн.ямку). Лечение:-оперативное. Этапы люб. опер: 1-вскрытие перед.ст.пах.кан,2-обнаруж-е и выдел-е гр.мешка,3-вскрытие гр.мешка,4-ликвидация гр.ворот, 5-укрепление и пластика ст.пах.кан,6-восстан-е целост-ти бр.ст. Косые гр: ●способ Жирара- внутр.косая и поперч.mm подшив.к пупартов.св; апоневроз наруж.косой m.-на всем протяж.подшив.к пахов.св; латерал.листок в виде дупликатуры подшив к медиал листку. ●по Спасокукоцкому: одновременн.подшив-ют края апоневроза наруж.косой.m. с внутр.косой и поперечн.m к пахов.св-одним рядом швов; затем формир.дупликатура из нижнего лоскута апоневроза, как по Жирару.●по Кимбаровскому: наклад.швы с подхватом внутр.косой и поперечн mm. С выколом у края верхн.лоскута рассеченного апоневроза и подшив.к пахов.св с обр-ем дупликатуры из нижнего лоскута апоневроза.●по Мартынову- при пластике пах.кан.- к пупартов.св подшив. только верхн.край апоневроза наружной косой.m. Прямые гр: ●способ Бассини- мобилизация семенн.канатика, швы наклад м\у наруж.краем прям m.с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка. Затем нижн.край внутр.косой ипоперечн.mm. и поперечн.фасция подшив.к пупартов.св. Поверх mm.укладыв-ся семенной канатик и над ним сши-ся края рассеченного апоневроза наруж.косой m.ж. ●способ Пастемпского-полная ликвидация пах.канала, создание пах.кан с новым направлением.

3. Закрытые повреждения живота: классиф, клиника, лечение. I. Закрыт:• без поврежд орг брюш пол — ушибы брюш стенки;• с внебрюшинным поврежд внутр орг; чаще поврежд 12пк, слепая, восходящая, нисход киш, почки, моч пузырь;• с поврежд орг брюш пол(• сопровожд внутрибрюшн кртеч при травме печени, селезенки, сос сальника, брыжейки киш;• быстрым развит перитонита (разрыв полых органов);• сочетанные поврежд пол и паренхимат органов). Мех поврежд: удары по брюш стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, дорожно-транспор аварии.При поврежд брюш ст возник ушибы, кризл, надрывы и разрывы мышц.Клин: завис от силы удара.Резк боль при поп поднять туловище без помощи рук. Д-з затрудняется при разрывах мышц и кризл в толщу брюш стенки.При разрыв мышц -сильн боль в зоне поврежд, припух, вздут жив, напряж мышц на огранич уч-ке. Гемат в толще брюшной стенки можно прин за внутрибрюшн образов, при напряж брюш стенки в\брюшное образов перестает определ.Леч: покой, холод на живот, по показ — анальгет. Опер при гематоме (нагноение) — вскрыт, дренир.Повр внутр органов привод к разв перитон или остр анемии. Чаще множеств. Делят на ушибы, раздавлив, полн и частич разрывы (надрывы). Полн разрыв - линейн или неправ формы дефект стенки органа. Надрыв - поврежд сероз или мыш обол с сохран слиз обол. Ушиб полых орг выгляд как органич гематомы. Поврежд паренхимат орг быв без наруш целости капсулы (подкапсул и центр гематомы) и с наруш её целос (трещин, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гемат могут вслед разр отслоённой и напряж капсулы опорожн в брюшн пол с возник внутрибрюш кртеч. Центр гематома может достиг бол размеров без каких – либо клин проявл, но с резк наруш функц х-ра.Трещи и разрывы паренхимат орг могут иметь линейн или звездч форму, быть одиночн или множ, поверхн или глуб. Глуб сквозные разрывы, соедин м/у собой, приводят к отрыву части орг, кот может свободн лежать в брюш пол или в забрюш пр-ве. Размозж - крайн степ поврежд органа.Тяж травма, связ с сил ударом, может привод к полн отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. Разрыв полого органа-> излитие содержим-> инфицир брюш пол. При наруш целостности паренхиматоз органа выз внутрен кртеч. Клиника: Общ симптомы-сильные боли по всему животу с наиб выражен в обл поврежден органа и диспептич явлен(тошн, рвота). Разрыв пол органа: защ мыш напряж (может не быть при забрюшинном разрыве 12пк, внебрюш части толст к-ки), симпт раздраж брюшины, исчезновение печеноч тупости и притупл в отлогих местах при перкус жив. R-ген налич свободного газа, УЗИ- жидкость в полости.Поврежд паренх орг: массивн кровопотеря, бледн кож покровов и слиз. Прогрессир учащен Ps, падение АД, резк боль в жив с отсут мышеч напряж(налич кр в брюш пол). Часто 2х фазный разрыв(особен селез)-снач страдает паренхима без наруш целостности капс, ч\з неск час(дн) в связи с ростом гематомы и физ нагруз происх разрыв капс=> равнутр кртеч. Симпт ваньки-встаньки(при попытки улож больного он упорно возвращ в сидяч полож). При кртеч живот мягк или слегка напряжен (симп Куленкампффа), притупление в отлогих частях живота, положит френикус-симп. Д-ка: лапароцентез с использ поиск катетера, перитонеоскопия. Леч:Перв пом- покой, холод на живот. Первоочередной вынос, быстрая и бережная эвакуация, введение анальгетиков, борьба с шоком. На этапе перв вр пом- запрещ еду и питье, вводят анальг, СС ср-ва. Первочередная эвакуация. Перед эвакуац поражен обкладыв грелками и заворачив в одеяла.Если сост бол треб реанимац меропр, то их провод непосред на месте.

4. Экскреторная урография: показания, диагностическое значение. Основана на спос-ти почек выдел. водорастворим. Rg-констрастн. препар. (верографин, урографин, сергозин), введен. в\в, и на возможн. получить изображен. верхн. мочевых путей (при необход-ти и мочевого пузыря)с помощью Rg-снимков. Показ.: 1Опред-е функцион. состоян. почек, лоханок, мочеточников. По мере снижения почечн. функц. плотн. контрастн. вещ-ва на Rg-грамме соответственно уменьш., а при глубоком угнетении функц. почек тень контр-го вещ-ва не выявл-ся. По сравнен.с хромоцистоскопией опред-ся более точно выделит. функц. 2Получен. представлен.о морфолог. состоян. верхн. мочевых путей (наличие опухолей, врожд. патологии, стриктуры, конкрементов) Противопоказ: 1Тяжел. почечн. недост. 2Декомпенс. поражен. печени, сердца, выражен. токсикоз, идиосинкризия к йодистым препаратам.3При уд. весе мочи иже 1010 и при содерж. мочевины в крови выше 70мг (11,65ммоль\л) В этом случае прибегают к инфузионн. Урографии (контрастный р-р в\в кап.6-10 минут, перв. симок сразу после оконч. введ., второй ч\з 10мин.) Техника: за 12-18 часов ограничен. ж-ти, очистит. клизма, перед введ. всей дозы убедиться в отсутствии аллерг. реакций на контрастн. Препарат (1-2 мл, ждем 3-4 мин.) Больной на спине, в вену 20-25мл контраста, первый снимок ч\з 5-7 мин. после оконч. иньекц., след.-ч\з 12-15мин., третью-ч\з 20-25мин.

Билет №19

1. Атипичные формы острого аппендицита. Особенности течения острого аппендицита у детей и стариков. Самый част. - ретроцекальный (50—60%). Отросток м. тесно предлежать к прав. почке, мочеточн., поясничн. мышцам. Нач. с боли в эпигастрии или в пр. половине живота, ее миграция в пр. бок или поясн. обл. Боль постоянная малоинтенс., усилив. при движении в пр. тазобедр. суставе (хромота на пр. ногу). Тошнота и рвота реже, чем при типичном , 2—3-кр.жидк. стул., дизурия. При объект.иссл-и отсутствие ключ. с-ма — повыш. тонуса брюш. мышц. но есть ригидность поясничн. мышц справа. С-м Образцова и болезненность поясн. обл. справа. Тазовое расп-е в 15—20%, у женщин в 2 раза. Отросток м. расп-ся над входом в мал. таз или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубл-я. Боль по всему животу, а затем в первом случае — в лон. области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвзд. обл-ти, над паховой складкой. Императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), учащ. бол. мочеисп-е (дизурию). С-м Щеткина—Блюмберга м. отс-ть. Диагноз уточняется при ректальном исследовании-симптом Куленкампффа. Медиальное у 8—10%. Отросток смещен к ср. линии и расп. близко к корню брыжейки тонкой кишки. Боль в животе вначале разлит., потом в обл. пупка или пр. нижнем квадранте, сопровожд. многокр.рвотой и выс. лихорадкой., вздутие живота из-за пареза киш. Подпеченочн. вар-т 2—5- больиз подложечной области перемещ. в пр. подреберье по переднеподмыш. линии. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положит. УЗИ, Rg. Левосторон . крайне редко. при обратн. расп. вн.органов или избыточн. подвижность правой пол. ободочной кишки. Лечение оперативное. Аппендэктомию производят кисетным, лигатурным и инвагинационным способами.

2. Бедренная грыжа: классификация, диагностика, хирургическое лечение. выхождение из бр.пол-ти внутр.орг-в с покрывающей их париетал.брюшиной из-под пупартов.связки на бедро в скарповском ▲-ке. Верхн.граница▲- паховая св.,под кот.располож.2 пр-ва: сосудист. (бедренн.a.v.)и мыш.лакуны (подвздошно-пояснич.m. и бедренн.n.). Внутренн.часть сосуд.лакуны от бедренн.v.до лакунарной св.=бедрнн.канал. Внутр.бедренн.кольцо: ограничено,спереди- пахов.св; сзади- лобков.кость; медиал.-наружн.край лакунарн.св-ки; латер- влагалище бедренн v. Бедренн канал- щель ▲й формы,1-2см. передн.ст- повер-й листок широкой фас; задн- глубок.листок; наруж- влагалище бедренн.v. В N-бедренн канал-не сущ,- патология-при грыж. Классиф:1.гр сосуд.лакуны :▪тотальн ▪парциальн., 2.-гр. лакунарн.св, 3-гр.мышечн. лакуны. Клиника: выпячивание в обл. бедренно-пахового сгиба. Дифф.Ds: с пахов.гр; опух; воспал.л\у;варикозн узел; артериовенозная аневризма,tub. Лечение:бедренн.и пахов .доступы. При бедренн. доступе- разрез- над грыж.выпячиванием, выделяют его из окруж.тк-й у наружного отв. бедренн.канала, а внутр. кольцо бедр. канала закрыв.по способу Бассини. При этом со стороны бедра подшив.задн.и нижн.край пупартовой св. к куперовой 3-4 узловыми швами.Вторым рядом швов сшивают серповидный край широкой фасции бедра с гребешковой фосцией- т.е.закрывают.наружн.отверстие бедр. канала.Послойно зашив.рану.