Карта сестринского процесса

1. ДЫХАНИЕ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Кашель:

отсутствует / сухой / влажный

2. Одышка:

отсутствует/экспираторная/

инспираторная / смешанная

3. Боль в грудной клетке:

отсутствует / связана с актом дыхания

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Положение в кровати:

_________________________________________________________

2. Сознание:

отсутствует/сумеречное/

присутствует

3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________

4. ЧДД____________________

Ps________________________

АД_______________________

t ^оC _____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• вредные привычки: __________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

• профессиональные вредности: _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

• бытовые условия: ____________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

• другое______________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Аппетит:

отсутствует /снижен/повышен

2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Состояние полости рта, зубов, протезов: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Индекс Кетле:______________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• привычный рацион, любимые блюда: ____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• вредные привычки: ___________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• осведомленность о лечебной диете: _____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Расстройство мочеиспускания:

боль: характер, локализация: __________________________________________________________________________________________________________________________________

• частота мочеиспускания: ____________________________________________________

• недержание (полное, частичное): _______________

__________________________

2. Характер и частота стула: ______________________________________________________________________________3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)____________________________________________________________________

4. Недержание кала:

отсутствует/частичное/полное

____________________________________________________

5. Использование одноразового гигиенического белья_______________________________________________________________________________

6. Боль в животе:

• характер боли: ______ __________________________

__________________________

• локализация: ________

__________________________

• связь с приемом пищи:

__________________________

7. Тошнота:

отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная

8. Изжога:

отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная

9. Рвота:

отсутствует/однократная/

многократная

1.Цвет кожи и слизистых:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________

• применение слабительных / диуретиков / вяжущих

/обезболивающих: ___________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

4. ДВИЖЕНИЕ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): _________________

_________________________

2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): _________ __________________________

__________________________

3. Судороги (локализация/частота): _________________________

__________________________

__________________________

1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): ___________________

__________________________

2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________________ __________________________

____________________________________________________

3. Пролежни:

• риск по шкале Ватерлоу: ________________

• локализация, стадия: __________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве._________________________________________________

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________

____________________________

____________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• применение обезболивающих средств: ___________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

5. СОН, ОТДЫХ

Субъективная оценка

(жалобы)

Заключение

1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

2. Обычная продолжительность сна: ______________________ ___ ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• другое: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________

_________________________

2. Возможность/невозмож­ность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________

__________________________

______________________________________________________________________________

1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха):

__________________________

__________________________

2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):_________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• участие родственников, сиделки в уходе: _______________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ

ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1.Озноб/жар.____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

1. Т^о тела: _________________

2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:____________________ ____________________________________________________

____________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве .

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ

ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Головокружение

отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает):

__________________________

2. Нарушение зрения:

отсутствие/наличие (степень)

__________________________

3. Мышечная слабость:

отсутствие/наличие (степень)

__________________________

____________________________________________________

4. Использование очков, линз: __________________________

__________________________

1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно_______

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков

___________________________________________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ

Субъективная оценка

(жалобы)

Заключение

1. Трудоспособность сохранена /не сохранена (наличие инвалидности): _______________________________________ ______________________________________________________

2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________

______________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве__________________

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• профессия, трудовой стаж: _____________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

• занятие спортом, физкультурой: ________________________

___________________________________________________________

• другое_______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Субъективная оценка

(жалобы)

Объективная оценка

(данные осмотра)

Заключение

1. Нарушение слуха:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Разговорный язык________________________

Имеются ли трудности

при общении?_______________________________________________

Замечания:__________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности со слухом?________________________________________________

Замечания:_____________________________________________

Нужен ли слуховой аппарат?____________________

На какое ухо_________________________

Есть ли какие-либо нарушения

зрения?________________________________________________

Замечания:__________________________________________________________________________

Очки_____________________ __

Контактные

линзы____________________

1. Нарушение речи:

__________________________________________________________2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________

Имеются ли какие-либо откло-

нения от нормы?__________________________________________________

Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. _________________

2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________

__________________________________________________________

• другое______________________________________________

__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________

№

Манипуляции

Выполнены самостоятельно

(кол-во)

*Самооценка уровня овладения манипуляциями

Я принимал (а) участие

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10