Острый перикардит

Лимфатические сосуды перикарда связаны со средостением, диафрагмой и грудиной, поэтому воспалительный процесс, развивающийся в этих анатомических образованиях, а также в верхнем этаже брюшной полости при прогрессировании вовлекать околосердечную сумку, приводя к возникновению острого перикардита. Возможен также и гематогенный путь инфицирования.

Перикардит, развившийся на фоне какого-либо заболевания, является его осложнением. Воспаление в перикарде может возникнуть изолированно или в сочетании с эндо- и миокардитом.

Клиника

Симптомы острого перикардита могут быть затушеваны основным заболеванием. Обычно при выраженном перикардите наблюдают кашель, головная боль, тошнота, потеря аппетита. Симптомами, обусловленными сдавлением сердца, являются тяжелая одышка, боли в области сердца, учащение пульса и снижение артериального давления. При значительном по объему выпоте возникают своеобразные нарушения гемодинамики, известные под названиями «парадоксальный пульс» и «парадоксальное давление». На высоте вдоха за счет растяжения перикарда возникает повышение АД, улучшение наполнения и урежение пульса. В момент выдох эти показатели возвращаются к исходному уровню.

При обследовании определяют увеличение границ сердца и ослабление его тонов. Вены шеи набухшие. Печень увеличена. На ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов. При рентгенологическом обследовании – треугольная форма сердца и ослабление пульсации. В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Лечение

Проводят прежде всего лечение основного заболевания. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – грюкокортикоидные гормоны. Пункцию перикарда проводят с диагностической и лечебной целью. Наиболее безопасной является пункции по Ларрею или Марфану. Пункция по Ларрею осуществляется через угол, образованный мечевилным отростком и VI ребром слева под местной анестезией. При проведении пункции по Марфану иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Если повторные пункции и промывание полости перикарда не сопровождаются улучшением состояния больного, снижением температуры тела и нормализацией показателей крови, то выполняется открытое дренирование перикарда. Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватного дренирования. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. При констриктивном перикардите показана перикардэктомия. При этом необходимо помнить, что клиническое улучшение возможно не раньше, чем через шесть недель после операции.

Ситуационные задачи.

1.Больной К., 45 лет, госпитализирован с жалобами на резкие боли в верхних отделах живота, тошноту. За восемь часов до обращения внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, слабость, однократно была рвота съеденной пищей, после которой характер болей не изменился. Принял анальгин и но-шпу, боли несколько уменьшились, но полностью не прошли. Состояние удовлетворительное. Пульс 92 в минуту, АД 120\70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в верхних отделах, где определяется умеренно выраженное напряжение мышщ передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Температура 37,1^о С. Лейкоцитоз 12,5х10⁹\л. На обзорной Ro-грамме органов брюшной полости определяется серп газа под правым куполом диафрагмы. Сформулируйте диагноз. Определите тактику лечения.

2.Больная Н.,18 лет, госпитализирована в экстренном порядке через 13 часов от появления болей в животе. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 84 в минуту, АД 110\70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах. Сформулируйте диагноз. Определите тактику лечения.

3. Больная Ф., 77 лет, госпитализирована в экстренном порядке через 28 часов от начала заболевания с диагнозом «Ущемленная бедренная грыжа». При поступлении состояние тяжелое. Язык сухой. Пульс 100 в минуту, АД 90\60 мм.рт.ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует поверхностно, резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Ниже паховой связки справа определяется грыжевое выпячивание до 3,0 см в диаметре, резко болезненное при пальпации, в брюшную полость не вправляется. В анализе крови – эр. 5,0х10¹²\л, Нв 156 г\л, Ht 54%, лейкоциты 16,2х10⁹\л . Оперирована через 30 минут от поступления. Срединная лапаротомия. В брюшной полости во всех отделах мутный серозно-геморрагический выпот с пленками фибрина. Тонкая кишка на расстоянии 1 метра от связки Трейца резко раздута, гиперемирована. Ущемляющее кольцо рассечено. Извлеченная петля тощей кишки на протяжении 5,0 см багрово-черного цвета. Сформулируйте диагноз при поступлении. Укажите ошибки в лечении больной на предоперационном этапе. Определите объем оперативного вмешательства. Сформулируйте диагноз после операции.

4. Больной Ф.,37 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение через 7 суток от начала заболевания по поводу внебольничной пневмонии нижней доли справа. Состояние средней тяжести. Температура 37,8⁰ С. В анализе крови – эр. 3,0х10¹²\л, Нв 86 г\л, лейкоциты 12,2х10⁹\л. Пульс 90 в минуту, АД 110\80 мм.рт.ст. ЧДД 20-22 в минуту. При аускультации дыхание в нижних отделах справа ослабленное, выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Ro-логически – затемнение нижней доли справа, жидкость в синусе. Больному назначена антибактериальная, инфузионная терапия. Через сутки после госпитализации внезапно ухудшилось, появились резкие боли в грудной клетке. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. ЧДД 36 в минуту, дыхание поверхностное. Пульс 120 в минуту, АД 90\50 мм.рт.ст. Ваш предположительный диагноз, тактика обследования и лечения.