Семиотика экг

ЭКГ косвенно отражает функции миокарда:

• Автоматизм – по ЧСС, форме и направленности зубцов, их равномерности.

• Проводимость – по величине интервалов P, PQ, QRS.

• Возбудимость – по высоте, направлению, форме зубцов, наличию экстрасистол.

• Сократимость – необходимо определить систолический показатель (СП):

  • СП= интервал QT/интервал RR х 100%

  • <50% у взрослых, >50% у детей (диастола короче)

  • Сравнить с таблицей, отклонение более чем на 5% от должной – нарушение сократительной способности.

• Оценка коронарного кровообращения – по интервалу ST (в норме на изолинии).

• Обменные процессы, трофику миокарда характеризует зубец Т.

Отклонения ЭОС:

• Вправо – в норме, при поражении миокарда ПЖ, БПНПГ, ГПЖ, декстрокардии.

• Влево – при горизонтальном положении сердца, БЛНПГ, ГЛЖ, кардиомиопатиях, высоком стоянии диафрагмы.

Гипертрофия миокарда

• ГЛЖ – ЭОС влево, уширенный QRS, высокий зубец R в I отведении, глубокий S в III, R в V6 > R в V5.

• ГПЖ – ЭОС вправо, высокий R в III и R в V1,глубокий S в I и V5-6, смещение ST в III и V 1-2 отведениях.

• Одновременная перегрузка желудочков – ST смещается книзу, отр. Т в I отведении.

• ГПП - высокий и заостренный Р во II, III, aVF, V1-2.

• ГЛП – высокий уширенный и расщепленный Р в I, II, aVL или aVR и V5-6.

Нарушения автоматизма

• Синусовая тахикардия (рис.10) – увеличение ЧСС до 200/мин у детей раннего возраста и до 150/мин. у старших. Укорочение PQ, R-R, Т-Р.

Рис. 10.

• Синусовая брадикардия (рис.11) – урежение ЧСС до 100/мин. и менее у детей раннего возраста, менее 80/мин. у старших. Удлинение PQ, R-R, Т-Р.

Рис.11.

• Синусовая аритмия (рис.12) – разная продолжительность R-R, колебания от средней величины более 10%.

Рис. 12.

Нарушения возбудимости проявляются экстрасистолией (рис.13) – преждевременное внеочередное сокращение сердца в связи с поступлением импульса из эктопического фокуса.

Рис. 13.

• Предсердные ЭС (рис.13).

  • Внеочередное появление зубца Р, вслед за ним комплекс QRST.

  • Зубец Р положительный, если фокус расположен в верхней трети предсердия.

  • Отрицательный Р, если фокус расположен в нижней трети предсердия.

  • Деформированный Р - фокус расположен в средней трети предсердия.

• Атриовентрикулярные ЭС (рис. 13, 14):

  • Если в средней трети АВУ – отсутствует Р (сливается с QRS), неполная компенсаторная пауза после ЭС.

  • В нижней трети АВУ (ближе к желудочку) – зубец Р позади QRS, отрицательный, неполная компенсаторная пауза после ЭС.

Рис. 14.

• Желудочковые ЭС (рис.14):

  • отсутствует зубец Р перед ЭС,

  • полная компенсаторная пауза после ЭС,

  • деформация и расширение внеочередного QRS,

  • расположение интервала ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS (при правожелудочковой ЭС R в V1 ниже изолинии, ST и Т выше ее, в V6 наоборот, при левожелудочковой ЭС все наоборот);

  • левожелудочковые – R положительный в III, отрицательный в I отведении;

  • правожелудочковые – наоборот.

    • Бигеминия – ЭС после каждого нормального сокращения.

    • Тригеминия - ЭС через 2 нормальных сокращения.

    • Квадригеминия – ЭС через 3 нормальных сокращения.

Блокады – нарушения проводимости

• Синоаурикулярная блокада (рис. 15) – блок передачи импульса от синусового узла к предсердиям – периодическое выпадение 1 сердечного цикла через несколько нормальных. Пауза между двумя сердечными циклами в 2 раза больше обычного интервала между зубцами R-R или Р-Р.

Рис.15.

• Атриовентрикулярные блокады (АВБ) – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

  • I cтепени (рис.16) – удлинение интервала РQ – предсердная форма АВБ I степени (на рис. А) или сегмента РQ – узловая форма АВБ I (на рис. Б), при этом ритм правильный, имеются все предсердные и желудочковые комплексы.

Рис.16.

• II степени – периодическое блокирование предсердного импульса  аритмия и брадикардия.

  • I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха = Мобитц I – рис.17) - постепенное удлинение РQ до блокирования зубца Р  выпадение QRS. Постепенное укорочение интервала R-R, R-R c заболкированным зубцом Р короче суммы 2 интервалов Р-Р, R-R за паузой длиннее того интервала R-R, который был перед паузой.

Рис.17.

• II типа = Мобитц II (рис.18) – на ЭКГ нет постепенного удлинения интервала PQ (он постоянный, нормальной продолжительности или удлинен), периодическое блокирование зубца Р, одновременно с ним выпадает 1 желудочковый комплекс.

Рис.18.

• III степени = полная АВБ (рис.19) – независимые сокращения предсердий и желудочков. Желудочковый ритм поддерживается ритмом из АВУ, пучка Гиса и волокон Пуркинье.

  • Зубец Р сокращается в своем ритме, более частом, нежели ритм желудочков

  • Интервалы Р-Р и R-R постоянны, Р-Р короче, R-R длиннее

  • Интервалы РQ разные (зубец Р не связан с QRS)

Рис.19.

• Блокады ножек пучка Гиса – уширение QRS, его зазубренность, расщепление

Другие изменения на ЭКГ:

• увеличение зубца Р, заостренная его вершина – ГПП;

• расширение и расщепление зубца Р – ГЛП;

• снижение вольтажа QRS – поражение миокарда (дистрофия, воспаление, перикардит – нарушена проводимость электроимпульса).

Нарушения сердечного ритма и проводимости в детском возрасте чаще всего имеют функциональную (дисрегуляторную) природу, однако при выявлении дизритмий прежде всего необходимо исключить органическое заболевание сердца. Отдельные виды аритмий не бывают функциональными, почти со 100%-вероятностью указывают на заболевание сердца, это:

желудочковая пароксизмальная тахикардия, левожелудочковая и бивентрикулярная (из обоих желудочков) экстрасистолия, мерцательная аритмия (у детей старше 6 месяцев), приобретенная АВБ III степени, полная блокада ветвей пучка Гиса и блокада левой ветви пучка Гиса.

Клиническая классификация аритмий выделяет клинически значимые аритмии (влияют на состояние больного, прогноз болезни, требуют обследования и лечения) и жизнеугрожающие аритмии (с высоким риском внезапной сердечной смерти).

Клинически значимые аритмии	Жизнеугрожающие аритмии
Частая экстрасистолия (более 10 в минуту) Политопная желудочковая экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия Мерцательная аритмия СССУ – синдром слабости синусового узла Синдром удлиненного интервала QT Синдромы предвозбуждения (WPW, CLC) с пароксизмами тахикардии	Синдром удлиненного интервала QT СССУ III – IV варианты Пароксизмальная тахикардия Желудочковые экстрасистолы типа R на Т Блокады высоких градаций