136.Мать с девочкой Яной з. 3мес.Пришла на проф.Прием.Жалоб нет.В 2,5м-орви.

1.Дз: ЖДА легк.степ. (легк.Hb 90-110 г/л; ср.Hb 70-89 г/л; тяж. - ‹70г/л..)

2.Ф-ры риска,способств:бер-ть с анем,гестозом,ОРВИ в 3м триместр. Иск.вскармл.с 1мес.

3.Цвет.пок-ль-0,85(содерж.Нв в 1 ЭЦ)

4. ОАК: Hb ‹110г\л у детей и 120 у взр.; Рц-оз, анизоцитоз(↑RDW), пойкилоцитоз, микроцитоз(MCV↓), МСН ‹27пг(ср. сод. Hbв Эр ), MCHC ‹32г\л(ср. [Hb] в Эр) . Б\х: ферритин сыв. ‹15 мкг/л); Fe сыв.(СЖ)‹ 12,5 ммоль/л; Feсвяз. сп-ть сыв.(ОЖССС) ˃69 мкмоль/л; насыщ. трансферина Fe-ом (НТЖ)‹17%; Кост. м-г: нормобластная гиперплазия с преоблад., %сидеробластов, гемосидерина в кл.),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

5 .Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe(мальтафер:8 кап 3р/д) ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.

6.солевые (Актиферрин, ферроплекс, тотем, орферон); несолевые (полимальтазные) (Феррум лек, Мальтофер). сироп алоэ с Fe (1\2-1 ч.л. в 1\4 ст. водыв 1 прием 15-30 д) За 1ч до еды вечером. Д\парент введ (феррум Лек, феррлецит, венофер) дозу рассчитывают: Fe= m х (78 - 0,35 х Hb); 1-ый день дают 50 мг далее 100 мг ч/з 2-3 дня

7. Пок-ли эф-ти леч.: ↑Рц на 10-12 д. лечения; ↑Hb на 3-4 нед.; ↑СФ, ↓клиники ч/з 1-2 мес.

9.План дисп.набл.на 1г.ж:1рвмес-педиатр,3мес-окулист.

10.Вакцинац:ппок.нет.Сейчас-ОПВ,АКДС.В 4 и 5мес-то же+ геп.В. В 12-15м-корь,красн,паротит+в 12м-3й гепатит.18мес-ОПВ,АКДС, 24м-ОПВ.6-7л-ревакц.БЦЖ.В 6л-ОПВ,АДС-М,7л-корь,красн.

11.Влиян-е ЖДА на заб-ть:без лечения-пов.заб-ть ОРВИ.

12.Биол.значен.Hb,его св-ва: перенос О2.

Патогенез. Стадии: 1) прелатент. деф (↓тканевого запаса=↓феритина ‹35 нг\мл, ↓выделенияFe с мочой при десфералевой пробе , ↓сидерабластов в стернальном пунктанте‹15%). 2) латент (3ст: гипофермическая, гетерогенная(↑RDW-анизоцит Эр), микроцитарная(↓MCH)) =↓насыщения трансферина Fе(‹25%) и его окисление + ↑общ.Fe-связ.сп-ть сыв.(˃3500мкг\л) и ур.своб. эритроцитар.протопорфир( N≈2мкг\гHb или 350мкг\л крови) 3) анемия (легк.Hb 90-110 г/л; ср.Hb 70-89 г/л; тяж. - ‹70г/л.. Клиника. 1) анемич.с.: бледность кожи и с\о, ↓ап-та, утомл-ть; СС наруш тах., гол.круж., приглуш тонов, сист.шум). +2)сидеропенич. с.: астеноневротич.с.(отст. психомотор. разв.;апатия; негативизм; извращ.ап-та; ↓интереса к учебе). Мышечный с.: боли(в=˃ деф.миоглобина); гипотония( в т.ч. моч.пуз.). Эпителиальный синдр. (дистроф. изм. кожи и придатк.) сух., шерш.; жестк.волос; деформ., ломкость, исчерч. Ногтей; заеды; атроф. сос-в яз., с\о носа, п-да, ж-ка с наруш всас. и диспепс; ангуляр. стоматит, гингивит глоссит); ССсиндр.; синдр.2чн ИДС (частые ОРЗ,пневм, ОКИ) Дифф. д-ка: 1) талассемия (семейный хар-ер; признаки ↑гемолиза – ув. селезенки, Рц-оз, ув.Brпрям.; ЭрN\↑; резистент-ть к пр-там Fe); 2) отравл.Pb;3) сидеробласт-е ан. (Хсцепл., болеют м.=дефект ферментных систем клеток эритроидного ряда→↑Fe в кр в=˃ недост.утил. на синт порфиринов и гемма = мишеневид Эр, базофильная пунктация, полихроматофилия, ↓Рцна эритрограме микро и макроцитар; ↑СЖ, СФ, НТЖ, ↓В₆).

137.М.3л.За 60’ до ск.пом.съел неизв.кол-во табл.Заторм+неадекв. повед-родит.вызв.ск.пом.Бабушка-гиперт.бол.Приним.нифедипин.

1.Дз-отравл-е табл. нифедипина.О.Сос.Нед.Судор.синдр.

2,3,4.Неотл+такт+тр-ка:удал.невсос.яд,примен.антидот,удален. всос. яда,симптом.леч-е. Промыв.жел.ч/з зонд (в экстр.случ.лучше ч/з рот) проводится, в т.ч. у пац.со рвотой, до общего Vввод.ж-ти 1 литр/год 1 цикла промывания желудка из расчета 15-20мл/кг 3кратно.Vввод= Vвыв+не д.б.>500 мл у детей ст.шк.возр,у дошк-250-300,ранн.возр-200 мл,грудн-Vкормл. ВОДОЙ! После промыв.жел.ввод.адсорбент (акт.уголь1,0-1,5 г/кг) и солев.слабит(Na2SO4до250 мг/кг).+ очистит. клизму (Vж-ти=Vввод.в жел, для сифонн.клизмы-в10р>).

3. Так как нифедипин является недиализирующимся веществом то проведение гемодиализа в этих случаях нецелесообразно. И наоборот плазмаферез здесь проводить даже рекомендуется (высокое связывание активного вещества с белками плазмы крови сравнительно небольшой объем распределения). Брадикардические нарушения ритма сердца лечат симптоматически атропином и/или бета-симпатомиметиками при угрожающих жизни больного брадикардических нарушениях ритма сердца необходимо проводить временную электроимпульсную терапию. При гипотонии являющейся следствием кардиогенного шока и расширения артериальных сосудов применяют кальций (в\в 1-2 г глюконата Са) допамин (в\в капельно вводят до 25 мкг на кг массы тела в минуту) добутамин (в\в капельно вводят до 15 мкг на кг массы тела в минуту) адреналин или норадреналин. Дозировку этих медикаментов проводят только в соответствии с достигнутым действием. Содержание кальция в сыворотке крови поддерживают на нормальном или слегка повышенном уровне. В связи с угрожающей перегрузкой сердца дополнительное введение жидкости или крови в организм проводят с осторожностью под контролем гемодинамических показателей.

5 Нифедипин - антагонист Са каналов, антиангинальное и гипотензивное средство (применяется при стенокардии, АГ, ангиоспастических НМК, б-ни Рейно) = тормозит трансмембр-е поступление ионов Са ч\з медл. Са каналы клеточной мембраны; вызывает расширение периф. и кор. сосудов (! крупных); понижает тонус гладкой мускулатуры кор.артерий, предотвращ. ангиоспазм; предотвращает истощение внутриклеточных энергетических резервов; ум. периф.сопр-е и постнагрузку на сердце; улучшает постстенотическую циркуляцию при атеросклеротических обструкциях; снижает потреб. миокарда в О₂; незначительно уменьшает сократимость сердечной мышцы; ум. Д в кр\нос. сосудах легких; длит. применении может предотвр-ть развитие новых атеросклер. изменений в кор. артериях; ув. выведение Na и воды из орг-ма. В терапевтических дозах не угнетает проводимость миокарда. Практически не обладает антиаритмической активностью.

Антаг. Са I. - по хим. структуре: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, фелодипин, лацидипин, амлодипин и др.), производные бензодиазепина (дилтиазем) и фенилалкиламины (верапамил). II - по продолж-ти д-я: а) короткого д-я (I пок.) - обычные таб. нифедипина, верапамила, дилтиазема (3 - 4 р\д). б) пролонг. д-я (II поколения) IIa - специальные лекарственные формы нифедипина, верапамила, дилтиазема, обеспеч-е равномер. высвобождение препарата в теч. длит. вр.; IIb поколения: фелодипин, амлодипин, лацидипин (иная хим. структура, обладающие способностью более длительно цирк. в орг-ме).

6.Шкала ком Глазго оценки степени нарушения сознания и комы Д\ < 4-х лет подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа. Открывание глаз (E) (произвольное - 4;

Как реакция на голос - 3; как р-ия на боль- 2; отс- 1 ) Речевая реакция (V) (улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен-5; при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная-4; при плаче успокаивается, но ненадолго, стонет-3; Не успокаивается при плаче, беспокоен-2; Плач и интерактивность отсутствуют-1) Двигательная реакция (M) (Выполнение движений по команде — 6 баллов

Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)-5; Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение-4; Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)-3;Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)- 2;Отсутствие движений-1) 15 баллов — сознание ясное. 10—14— умеренное и глубокое оглушение.; 9—10— сопор. 7—8— кома-1. 5—6— кома-2 3-4— кома-3(глубокая)

7. из-за резкой периферической вазодилатации Поб-набух.с\о носа ум. церебрального кровотока

8.Смертельн.доза-нифедипин-15-30мг(2-3капс)

9.Ч/з какое t развив.ОПочН,мех-м:преренальн-сниж.давл-е ниже фильтрационн.

10.М.ли форс.диур.на догосп:можно,начать капать(давл-е позволяет) Сомнолентность-V=10мл/кг/1ч+лазикс,добавить гемодез.Кома=>V контролир.кажд.час,он=Vдиуреза за предыд.1ч+1мл/кг

11.Возм.последств.для жизни и здор:если нет ОПН-благопр.

12.Рекоменд.родителям:таблетки в недоступн.месте

138.Мать с мальчиком Георгием Ф.5мес.пришла на оч-й проф. прием к пед-ру д\реш. аопр. о привив. Профил.рахита маслян.р-ром Д2 с 1,5мес,нерегулярно, памперсы пахнут аммиак.Сильно потеет,вздраг.во сне.7200,64.

1.Дз:рахит 2степ.П-д разгара.О.теч-е.

2.Ф-ры,способств:недонош,большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч.3мес. Рожд-е с июня по декабрь,интенсивн.рост в гр.возр, вынужденная гипокинезия гр.возр=>недост.кровоснабж. Несбаланс.пит-е.Наруш-е абсорбц.в следств.диареи,длит.терапия фенобарб, дифенином(ускор.метаб-м активн.форм вит.Д),заб-я печ. и почек, пигментация кожи(сниж.образ-е холекальциферола),экология

3.Физ.разв:m=3600+5х800=7600,l=53+9+5=67-физ.разв.средн,гарм.

4.Гиперплазия остеоидн.тк-утолщ.эпифизов в точках роста трубч.костей за счет гиперплазии.Ведущ.в клин.при подостр.рахите

Несмотря на наруш-е минерализ,продукц. Коллагена продолж.в том же темпе=>накопл.некальцифицир.остеоид

5.Дополн.иссл-я:ОАМ,ОАК,б/х кр(Ca,фосф,щел.фосф),мочи(Са, фосф,аминоацидур,титруем.кисл-ть),Rg трубч.костей.

6.Пов.экскрец.с мочой:фосфатов,аминокислот

7.Фосф-Са обмен в N и при данн.заб: в кр-сниж.неорганич.фосфатов, общего и иониз.Са,гиперфосф-ур,пов.клир.фосфатов мочи.Са:фосф= 3:1,N-2:1(N Ca-2,5-2,87 ммоль/л,иониз.Са-1,25-1,37ммоль/л,фосфора-1,12-1,62ммоль/л)

8.Возр.сроки клин.манифест.почечн.тубул.ацидоза: на 1г.ж.-полиур, полидипс,сниж.апп,отст.в разв.На 2г.ж.-рахитопод. изм-я. При 1вич. проксим.поч.ацидозе-наруш-рсабс.бикарб.с мочой (пов. экскрец.с мочой),а при дистальн-наруш.спос-ть почек устанавл. адекв.градиент Н+ м\у кровью и тубул.ж-тью=>накопл.Н+ в кр.,метаб. ацидоз,расстр-во Са-евого обмена,гиперСаурия,сниж.поч. экскрец. титруем.кислот и аммиака=>нефрокальциноз.На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств.конкременты в собир.сист.паренх. почек.Б/х кр-сниж.Са, фосф,Н+,Nа,оч.низк.рН.Моча-низк.величина экскрец. титруем.к-т и аммиака,щелочн.или нейтральн.р-ция мочи.

9.Дефекты ведения ребенка:ест.вск.до 2мес,потом-только Агу, нерегул.профил.рахита,неявка на прием ко вр.

10.М.ли провод.вакцинац:да.По стих.процесса.

11.Р-ция Сулковича:кач.р-ция на гиперСа-урию.Исп-ся для Дзтики гипервит.Д(в крестах). 1р.в 2нед.

12.Назнач.леч-е,рецепт:витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил.дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне, кроме лета.Вспом.терапия:цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш.усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез,сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул. метабол. проц.Карнитин-улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.ЛФК,массаж,бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав

Rp:Sol.Ergocalciferoli oleosae 0,5%-10,0 D.t.d.N10 in flac. S.по 1кап. в день в теч.3мес. с целью леч-я рахита(1кап-5000МЕ).Профил-0,0625%-1,0.С целью профилакт(1кап=625МЕ)

. Классиф 1) П-ды: а) нач-ый (на 2-3-м месяцах жизни. Изм. поведения: бес­пок-во, легкая возбудимость, вздрагивание при громком, звуке, вне­зап. вспышке света. Сон поверхностным, тревожным. ↑потоотделение, пот с кисл. запахом, раздра­жает кожу, вызывая зуд. Вытираются волосы на затылке;потница, стойкий красный дермогра­физм. Податл-ть швов и краев б.родничка, "четки" на ребрах. Пат. изм. в\о нет. При Rg запястья незнач. остеопороз. Б\х: ­N\↑Са и ↓ Р в сыв. кр., ↑ЩФ, ↑Р в моче); б) разгар (п\6мес.=>нервно-мыш. и веге­тат-ми расстр-ми. Процессы остеомаляции, особенно ярко вы­раженные при о. течении →размягч. чешуи затыл. кости (краниотабес) →уплоще­ние затылка, податл-ть и деформ. гр. кл. с вдавл. \выбуханием в н\3 грудины ("грудь сапожника\ куриная"), втяж-е по ходу прикрепл. диафрагмы ("гаррисонова борозда"), искривл. дл. трубч.костей (Х,О) и формир. суженного плоскорахитич. таза. Гиперплазия остеоидной тк., превалирующая при подостр. теч., = обр­-е лобных и теменных бугров, утолщ-е в обл. запястья, в местах перехода костн. части в хр. на р-рах, межфаланговых суставах п-цев рук("браслетки", "четки", "нитей жемчуга"). На Rg дл. трубч.костей – знач-ый остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. Выраж. гипофосфатемия, умеренная гипоСаемия. в) реконвалесценция (улучш. самочувст. и состояния, ликвид. невролог-их расст­р-в. Улучш\N статические ф-ии, но гипотония и деформ. скелета длительны. На Rg конечностей - неравно­мер. уплотнения зон роста. Уровень Р N\↑. Небольшая гипоСаемия сохр\иногда↑. Нормализация б\х =>переход в неактивную фа­зу = г) остаточных явлений. 2) По тяжести: Iст = преимущ. нервно-мыш. прояв-ми и min расстр-ми костеобразова-я (краниотабес, уплощение затылка, незнач. разрастание остидной тк. в зонах роста); II ст. - н.-м. изменений, умерен., но отчетл. деформ. черепа, гр.кл. и конечностей, min функц-ми изменениями в\о; III ст. - резко выраж. костн. и мышечн. изменения, разболт. суставно-связочного аппарата, задержка разв. статических и локомоторных ф-ий,­ наруш. ф-ий в\о, в=>ацидоза и сопут. расстр. микроциркуляции. 3) По течению: О.(бурное развитие всех симптов, яркие невролог-е расстр-ва, знач. гипофосфатемия, преоблад. процессов остеомаляции); Подостр (умер.выраж-е невролог.нарушения, нерезкие б\х сдвиги, превалир-е проц.остеоидной гиперплазии. Рецидивирующее. у поростков и взрослых гиповитD = остеопения( ↓ масса костн.ткани) = остеопроз(системное заб. скелета, хар-ся ↓ массы костей и микронаруш в архитектонике костн.тк→ хрупкость) остеомаляция (↓минерального компонента, накопл.неминерализ-го органич-го матрикса (остеоида)→ ↓прочности, жестк-ти, склон.к деформ.) фиброзно-кистоз.остит (↑резорбц. костн. в-ва с замещением фиброзно-ретикулярной тк; хар. д\гиперпаратиреоза) Дифф.д-з. 1) Тубулопатии: фосфат-диабет (б/х крови - снижение Р, в моче - ↑фосфатов); 2) б-нь де Тони-Дебре-Фанкони (наследст., нанизм, полиурия, мышечная гипотония).

Лечение. 1) Неспециф.: своеврем. прикорма; массаж; гимнастика; лечение сопутствующих заб-й. 2) Специф. –вит.D: I ст. тяжести - по 1000-1500 МЕ/сут, II - по 2000-2500 МЕ/сут, III — по 3000-4000 МЕ/сут, до клин-лаб ремиссии (до 4—6 нед.). Назначают вит.D (холеСаферол), а также активные метаболиты вит. D - радевит, диоксидевит.

Спорен вопрос о дополнит. назнач. препаратов Са и Р. ( при сбалансир. питании, дополнит. Са, особенно одновр. с вит.D, м.б. повреждение липопротеиновых бран и гипервит. D. Многие авторы рек. назначать, особенно недоношенным, препараты Р. Нередко назначают препараты магния (способст. использ-ю естест. резервов вит.D, Р и Са). Помогают в лече­нии рахита (нормализуя гомеостаз) препараты, широко применяемые при перинатал.поражении ЦНС, — пирацетам, вит.С, Е, В, дибазол и др.

139.Вызов бр.»Ск.пом.» к мальчику Александру Д.15л. При самост.спуск с горы зимой…травма.Нашли утром.Заторм,tтела32, бледн,мыш.дрожь,дых-36в’,отек+затверд.тк.обеих ступн+пот.ч-ти

1.Дз-общ.переохл.Iстеп.Обмор.обеих н.кон.Перелом костей пр.голен.

2,3,4,8.Неотл,тактика,тр-ка+ЛекВ-ва:О2-терапия 100%,постеп.согрев. IIст-доступ к вене и инфуз.теплых коллоид(10 мл/кг),преднизол.3 мг/кг, ККБ-20 мг/кг,витС-150мг,папаверин,но-шпа.Госпит в реан.отд. Риск трансп.IV ст.Шина на ниж.кон-ть(Крамера),обезбол.Профил.столбн.

5,7.Изм-я в тк:3группы-спазм сос.кожи и ПЖК с послед.троф.нар-ями, мыш.дрожь с послед.мыш.окочен-ем.Нейро-гумор.истощение-сомнолентн,кома,нед-ть коры н/п,гипергликемия.

6.Совокупн-ть клим.ф-ров для сниж.tтела-выс.влажн-ть,низк.t.

9.Согрев.против.пок при замер:нужно в теч.45’ в воде t38-42,теп-изол.повяз

Не растир.снегом!М.с 18град.+массаж.

10.Крит.эфф-ти реан.мер.при замер:IIIст(27-26град)-клин.смерть из-за фибрилл.Дефибр.Крит:дых.шумы над пов.легк,пульс на маг.сос+ с/биен,измен.цвета кожн.покр.Появл.самост.дых+с/биен.

11.Прогноз:мест.изм-я+степень.Дети плохо приспос.к низк t(>Sтела)

12.Оледенен:нельзя насильст.измен.полож.тела,интуб.и ИВЛ=>О2-терапия.Стараются размороз.В горяч.ванну нельзя!Далее-станд.АВС

140.Уч.педиатр пришел на 1й патрон.к н\ж дев. Алене Б 8дн. Реб от.IIбер.на фоне ОРВИ Iтрим,гестоз IIпол.с госпит.Iбер-выкид.Роды в срок,3200,50.6д-уд.сост.домой.Семья заб.почек

1,2.д/з:Пд н/р-ти.IIб гр.здор.Риск по возн-ю заб. ЦНС,почек,обменным нар-ям.

3.Ф-ры риска:1гр-н.с риском разв-я патол.ЦНС.Ф-ры:мать старше 30л,вредн.прив,экстраген.патол.матери (СД, ГБ, ВПС),патол.бер.и родов-перенош,угроза прерыв,тяж.токсик. 2ой пол.бер-ти,многовод, пр/вр.излит.околоп.вод,род.травма,tox-оз.Угрожаемы по:возн-ю тяж. метаб.нар-й,фебр.суд,наруш-ю п-да адап,тяж.теч-ю и летальн. исходу vir-bact инф,синдр.внез.смерти+обменн+заб-я поч.в семье.2 степ.рис.

4.Индекс отягащ.генеал.анамн: соотнош.кол-ва лиц с отклон.в сост. здор.к общ.числу лиц, у кот.собрли анамн.k=0,7 и > =>отяг.анамнез , даже если все отклон.не повтор. Ребенок с k=0,7 и > не м.б.1гр.здор.

5,6.Стигмы дисэмбриог,порог стигматиз(5-7 и >стигм):показ.наруш. эмбр-генеза,при превыш.порога-ув.вер-ть пороков разв+синдр.патол.

7.Синдактилия:базальн=кожн+тотальн.Простая=анат.стр-е фаланги в N,все f,кроме развед,не страд+сложн-соед.пальцев+патол.сост-я (афалангия,контрактура сгиб,клин-,брахидактил).М.б.перепончатая.

8.Мер-я при расшир.пуп.кольца:выклад.на жив,массаж,ЛФК с 1мес. Если до 3л не закр-в 5л-кисет(опер.по Лекснеру)

9,10.Как часто осматр,спец-ты:5р.на 1мес,далее-1р в м.В 1м.хирург, ортопед,невропатол,ан.мочи+б/х,кр.Далее-нефролог.

11.Профил.мер-я:сбор и анализ генеал,акуш-гинек,соц.анамн,данных выписки из р/д+оцен.перинат.ф-ров риска, выяв.особ-тей теч-я ранн. н/нат.п-да+иссл-е невролог.статуса н/р, мыш.тонуса для выявл.нар-й, измер. окружн.головы, r швов+ родн.Набл-е за этими пок-лями в динам,опр-е гр.здор.на п-д н/р-сти,беседа с родителями о необход-ти своевр.и адекв.леч-я патол+польза ест.вскармл.Составл.индивид. плана ведения н/р на месяц (с опред-ем кол-ва м/с-ких патронажей).

12.2рич.профил=профил-ка осл-й и рецидивов о.заб-й.Тут не нужна.