IV. Хирургическое лечение

А. Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально. Нет и строгих правил относительно сроков операции. Самая трудная задача — принять решение о прекращении консервативного лечения (промывания желудка ледяным 0,9% NaCl, инфузии вазопрессина и т. д.).

1. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются следующие категории больных:

а. Пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение не проводят дольше 24 ч.

б. Больные старше 50 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, поступившие в клинику с профузным кровотечением.

в. Больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда).

2. Экстренная операция необходима в следующих случаях:

а. Прободная язва в сочетании с кровотечением.

б. АД и ЧСС не нормализовались и не стабилизировались после быстрого переливания 2500 мл крови.

в. АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне придется перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 ч.

г. Кровотечение продолжается более 24 ч; источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем. Лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся в течение 24—48 ч.

д. Кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения.

е. Отсутствует достаточное количество совместимой крови.

ж. Неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).

Б. Варикозное расширение вен пищевода

1. Баллонная тампонада пищевода проводится с помощью трехканального зонда Сенгстейкена—Блейкмора (см. гл. 12, п. X). К ней прибегают с диагностической и лечебной целью, если в/в инфузия вазопрессина неэффективна. Сначала промывают желудок, удаляя старую кровь. При использовании трехканального зонда отсасываемое содержимое желудка не смешивается с содержимым пищевода. Баллонная тампонада — временный способ остановки кровотечения: после сдувания пищеводного баллона кровотечение возобновляется у половины больных. Возможные осложнения: разрыв желудочного баллона с аспирацией желудочного содержимого и асфиксией, разрыв пищевода. Метод требует особой осторожности; зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют только в отделении реанимации под непрерывным наблюдением персонала.

2. Портокавальное шунтирование

а. Если склеротерапия неэффективна (кровотечение не останавливается или возобновляется после двукратного введения склерозирующих средств), показано наложение портокавального шунта. Желательно, чтобы у больного был нормальный или немного повышенный уровень билирубина, близкий к нормальному уровень сывороточного альбумина, отсутствовали признаки энцефалопатии и асцита.

б. Типы шунтов

1) Конец (воротной вены) в бок (полой вены). Вся кровь из воротной системы печени направляется в обход печени. Эту операцию не выполняют при нормальной функции печени и при установившемся кровотоке по естественным портокавальным анастомозам. К операции прибегают, если наложение шунтов иного типа невозможно.

2) Бок (воротной вены) в бок (полой вены). Этот способ шунтирования предпочтителен для больных с асцитом и установившимся кровотоком по естественным портокавальным анастомозам. Разновидность шунта бок в бок — мезентерико-кавальный шунт.

3) Дистальный спленоренальный. Этот шунт обеспечивает удовлетворительную перфузию печени и является наиболее физиологичным. Не рекомендуется при асците и установившемся кровотоке по естественным портокавальным анастомозам.

в. Перед операцией необходимо исследовать анатомические особенности венозной системы и портальный кровоток, измерить давление заклинивания печеночной вены.

3. В отдельных случаях может оказаться эффективной эмболизация желудочных вен. Подход — через функционирующую пупочную или верхнюю брыжеечную вену (в последнем случае необходим небольшой разрез брюшной стенки).

Оказание неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях.\

Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Причины кровотечения: хронические язвы желудка и 12-перстной кишки (45-50%), острые язвы желудка и 12-перстной кишки, геморрагический гастродуоденит (20%), синдром Мэллори-Вейсса (10%), распадающаяся опухоль желудка (10%), портальная гипертензия (10%), пептическая язва анастамоза (2%).

Жалобы: рвота кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул, признаки острой кровопотери: анемия (головокружение, липкий пот), нарушение гемодинамики (изменение пульса и АД), гипоксия (обмороки).

При обследовании обязательно ректальное исследование, Клинический анализ крови ( эр, Нв, ЦП, Нт, тромбоциты),об. анализ мочи, кровь на сахар, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, общ. белок, ПТИ, фибриноген, время свертывания крови, длительность кровотечения. ЭГДС позволяет установить причину и характер, локализацию источника кровотечения.

Классификация язвенных кровотечений по Форрест:

1 тип - активное кровотечение: 1а - пульсирующей струей, 1б - потоком.

2 тип - признаки недавнего кровотечения: 2а - видимый (некровоточащий) сосуд, 2б -фиксированный тромб-сгусток, 2с - плоское черное пятно.

3 тип - язва с чистым (белым) дном.

1а-2б - экстренная или срочная операция; 2б-3 - динамический контроль, консервативная терапия.

Противопоказания к ЭГДС: агония, ИМ острый, ОНМК, резкая деформация шейного отдела позвоночника, острый психоз.

Степень тяжести кровопотери (объем ОЦК): легкая (на 10-15%) - клиники нет, шоковый индекс 0.6-0.8, Нв более 100; компенсированная ( умеренная, 15-10%) - бледный, ЧСС до100, АД-90-100, ШИ-0,9-1,2,Нв 80-90, Нт 38-32, тромб снижены; субкомпенсированное (25-30%) - диурез меньше 25 мл/ч, холодный пот, ЧСС-100-120, ШИ-1.3-2.0, Нв 70-80, Нт 30-22; декомпенсированное (более 35%)-ступор, анурия, все показатели хуже, чем в субкомпенсированом + время свертывания по Ли-Уайту более 10 мин.

Тактика лечения:

• консервативная терапия при готовой операционной, если:1) остановившееся кровотечение, 2) кровотечение вне проекции крупных сосудов, поверхность покрыта фибрином, детритом или гранулирует, 3) степень тяжести кровопотери легкая, компенсированная или субкомпенсированная;

• временная эндоскопическая остановка, предоперационная подготовка, операция через 6-12 ч, если 1)гемостаз неустойчив, 2)тромбированный сосуд на дне источника или сгусток, 3) любая степень кровопотери,

• то же, но сроки подготовки к операции 2-6 ч, если в проекции крупных сосудов (проксимальный отдел желудка по малой кривизне и задней стенке, задняя и боковая стенки 12пк);

• экстренная операция, если интенсивное кровотечение из крупных сосудов + суб- или декомпенсированное степень тяжести.

Консервативная терапия.

- Психический и физический покой.

- Повышение свертываемости крови: р-р аминокапроновой к-ты 5% 100 мл в/в кап., 1г каждые 4 ч; этамзилат 12,5% р-р 2-4 мл в/в, в/м, потом каждые 4 ч по 2 мл.; при гипофибриногенемии - фибриноген 2-4 г в/в.

- Уменьшение проницаемости сосудов: р-р аскорбин. к-ты 5% 1-3 мл в/в; р-р хлористого кальция 10% 10 мл в 100 мл 5% глюкозы.

- Снижение желудочной секреции и уменьшение кровотока: охлаждение эпигастрия, выпить 4 мл вазоконстриктора ( адреналин, мезатон) в 200 мл воды; гастроцепин в/в по 10 мл каждые 8 ч или фамотидин по 0.02 в/в каждые 12 ч.

- Эндоскопический гемостаз: диатермокоагуляция током 4-5 ампер; клеевая пломбировка источника кровотечения медицинским клеем МК-6; обработка источника 96% спиртом, хлорэтилом; создание инфильтрата, сдавливающего сосуд, с помощью инжектора.

- Инфузионная терапия: одновременно водят 400-800 мл реополиглюкина и полиглюкина в соотношении 1:1 из расчета 10 г/кг массы. С целью поддержания онкотического давления -200 мл 5% альбумина. При шоке необходимо вводить 1-2 л за 25-30 мин, лучше изотонический р-р или коллоидные заменители крови.

- Борьба с коагуляцией: ингаляция кислорода, пополнение щелочного резерва бикарбонатом натрия; при условии остановки кровотечения - гепарин 5000 на 150 мл изотонич. р-ра в/в кап; подавление избыточной фибринолитической активности антиферментами ( контрикал).

- Оперативное лечение:

При острой гастродуоденальной язве - прошивание сосудов в язве с восстановлением слизистой над язвой. При ЯБ желудка: резекция, 12пк-дистальная резекция 2/3 желудка с удалением язвы, экстрадуонизация язвы + селективная ваготомия. При синдроме Мэллори-Вейса - интраоперационная гастроскопия. При раке - субтотальную проксимальную или дистальную резекцию. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: постановка зонда Блэкмора-Сенгстакена.

27. Оказание неотложной помощи при отеке мозга.

Это набухание в-ва ГМ, развивающееся в результате нарушения ликвородинамики, вызванной воспалением в-ва ГМ или мозговых оболочек, гипоксии мозга и нарушения микроциркуляции в нем. Он развивается при острых воспалительных заболеваниях НС: менингит, энцефалит, гипертонический криз, острая гипертоническая энцефалопатия, при интоксикации, аллергии, заболеваниях крови, при острой дых. и сосудистой недостаточности с развитием гипоксии и гиперкапнии. 2 патогенетических механизма: 1. вазогенный, при котором возникает изменение проницаемости капилляров с накоплением жидкости в межклеточном пространстве; 2. цитотоксический, возникающий в результате поражения клеток мозга с нарушением их метаболизма, сопровождающийся накоплением жидкости в клетках мозга. Увеличение массы мозга приводит к резкому необратимому повышению ВЧД и заканчивается вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Диагностика: нарушение сознания, двигательгное беспокойство, рвота, не связанная с приемом пищи, тонико-клонические судороги, нарушение ритма дыхания ( сначала одышка, потом типа Чейна-Стокса), брадикардия с переходом в тахи, высокое АД, гипертермия, усиленное потоотделение. Менингиальные симптомы. У детей-выбухание родничка. О прогрессирующем ухудшении состояния свидетельствует расширение зрачков, артериальная гипертензия. Смерть от остановки дыхания.

Неотложная терапия: направлена на причину, которая привела к отеку.

1. назначение седативных средств в случаях двигательного беспокойства (реланиум 2-4 мл 0,5% р-ра в/в).

2. нормализация гомеостаза - приведение в норму содержания калия, натрия, только после этого можно заставить работать калий-натриевый насос. При метаболическом ацидозе вводят 5% р-р бикарбоната натрия. Положительный эффект на микроциркуляцию оказывает трентал (в/в медл. на физ. р-ре). Антиагрегантным действием обладает дипиридамол (персантин) 0,5% 5 мл в/в. Введение реополиглюкина себя не оправдало, т.к. в условиях гиперволемии отек усиливается.

3. средства, снижающие ВЧД - гипертонические р-ры ( маннитол), салуретики (лазикс 4 мл, урегит), диакарб.

При гипоксическом отеке мозга используют р-р натрия оксибутирата 20% по 10-20 мл в/в медл. Можно и в/м при этом нет угрозы остановки дыхания.

Введение ГК лишь усугубляет прогноз ( дексаметазон по 4-8 мг).

4.Дополнительно: протекторы гипоксии ( ноотропил, церебролизин), верошпирон, альдактон.

5. ИВЛ с гипервентиляцией является экстренной мерой, направленной на сужение сосудов и уменьшение отека мозга.