2. Выполнение манипуляций в ране и защита кожи от выделений из раны

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз.

По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.

При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку С 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом.

Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте.

Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе. В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т. д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37°С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор.

При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, то есть во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил-гель, синтомициновая эмульсия и т. д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

иммобилизациия

. В медицине под иммобилизацией понимают устранение подвижности поврежденной части тела с целью обеспечить ей покой. Различают 2 вида иммобилизации: транспортную и лечебную. Лечебная иммобилизация является основным терапевтическим мероприятием при том или ином заболевании или повреждении. Она выполняется в специализированных стационарах врачами — хирургами, травматологами, ортопедами, нейрохирургами и пр. Транспортная иммобилизация выполняется на месте происшествия для эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная хирургическая помощь. Транспортную иммобилизацию нужно осуществлять при переломах костей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей рук и ног, травмах магистральных кровеносных сосудов и нервов конечностей, их термических повреждениях и острых воспалительных процессах.

Применяемые в настоящее время транспортные шины подразделяют на фиксирующие и дистракционные, т. е. действующие по принципу растягивания. Примером фиксирующей шины является лестничная шина Крамера, дистракционной — шина Дитерихса. Для транспортной иммобилизации используют стандартные, нестандартные и импровизированные шины.

Стандартные транспортные шины — это средства для иммобилизации, которые выпускаются промышленностью и поставляются для оснащения в медицинские учреждения. К стандартным шинам относится фанерная желобоватая шина длиной 125 и 70 см, шириной 8 см. Лестничная шина (типа Крамера) получила среди транспортных шин наибольшее распространение, поскольку она легко моделируется и дезинфицируется. Лестничная шина выпускается длиной 120 см (масса 0,5 кг) и 80 см (масса 0,4 кг), шириной 11 и 8 см. Транспортная шина для нижней конечности (типа Дитерихса) изготовлена из дерева, масса 1,5 кг, в сложенном виде шина имеет длину 115 см. Транспортная пластмассовая шина предназначена для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Медицинская пневматическая шина представляет собой съемное устройство из прозрачной двухслойной пластмассовой полимерной оболочки. Шина состоит из следующих элементов: двухслойной герметичной оболочки-камеры, застежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в камеру.

Выпускается в виде 3 типоразмеров: I — для кисти и предплечья, масса 0,25 кг; II — для стопы и голени, масса 0,25 кг; III — для коленного сустава и бедра, масса 0,4 кг.

Пластмассовая пращевидная шина применяется для транспортной иммобилизации при переломах нижней челюсти. Она состоит из 2 основных деталей: жесткой подбородочной пластмассовой пращи и матерчатой опорной шапочки. Праща соединяется с опорной шапочкой при помощи резинок.

Иммобилизирующие вакуумные носилки предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза, а также для создания щадящих условий при эвакуации пострадавших с другими травмами и ожогами. Принцип действия носилок таков: при создании разрежения внутри резиновой оболочки до 500 мм рт. ст. расположенные там гранулы пенополистирола сближаются, сцепление между ними резко увеличивается и носилки приобретают жесткость, что обеспечивает хорошую иммобилизацию. При необходимости придания пострадавшему полусидячего положения (травме груди) следует в период создания вакуума поддерживать больного в нужном положении, пока носилки не приобретут достаточной жесткости. Все стандартные транспортные шины, кроме пневматических и пластмассовых, требуют перед наложением предварительной подготовки — для предупреждения длительного сдавления подлежащих тканей конечности или туловища. Это осуществляется путем наложения на шины со стороны, обращенной к поверхности тела, пластов ваты и укрепления их с помощью бинтов.

При выполнении транспортной иммобилизации необходимо обеспечить полноценную фиксацию и вытяжение поврежденного сегмента конечности. Фиксация заключается в создании неподвижности участка конечности с обязательным выключением движений минимум в 2 суставах, прилегающих к поврежденной области. Это достигается с помощью различного рода жестких или полужестких шин в сочетании с бинтовыми повязками. Второй принцип иммобилизации — вытяжение поврежденного сегмента конечности, обеспечение устойчивости отломков кости в натянутом положении за счет фиксации их окружающими мышцами.

При наложении транспортных шин необходимо соблюдать определенные правила:

• перед наложением иммобилизирующей шины пострадавшему вводят подкожно или внутримышечно обезболивающее средство (морфин, промедол, пантопон);

• шины должны соответствовать поврежденному участку. Обязательна фиксация не менее 2 суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра — не менее 3 суставов;

• шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при наложении;

• подгонку шин осуществляют, используя здоровую конечность пострадавшего, конечность оказывающего помощь, а также измеряя участки повреждения сантиметровой лентой и откладывая эти размеры на шине;

• шину накладывают поверх одежды и обуви. На месте соприкосновения с костными выступами помещают ватную прокладку для предупреждения чрезмерного сдавливания кожи;

• шину накладывают в функционально выгодном положении конечности (рука — отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом суставе под углом 90°; нога — отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном суставе, положение стопы перпендикулярно к голени);

• оказание первой медицинской помощи при открытых переломах начинают с остановки кровотечения различными способами в зависимости от вида кровотечения (наиболее частый способ — наложение давящей повязки, реже — резинового жгута или жгута-закрутки), закрытия раны с помощью индивидуального перевязочного пакета или другого стерильного перевязочного материала. При фиксации шины нельзя закрывать место наложения жгута, чтобы была возможность в любой момент ослабить жгут или переложить его. Замок жгута должен быть легко доступен. Наличие у раненого жгута на конечности должно быть четко и ярко обозначено с указанием времени его наложения в минутах;

• прибинтовывание шины осуществляют мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру, осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей;

• после наложения шины и ее фиксации пострадавшего укрывают, чтобы устранить возможность переохлаждения.

Наложение шин требует умения и выучки. Неправильная транспортная иммобилизация может оказаться не только бесполезной, но и вредной. Наиболее распространенная ошибка при выполнении транспортной иммобилизации — применение необоснованно коротких шин. Следствие этого — недостаточная иммобилизация поврежденного участка тела или конечности с дополнительной травматизацией места повреждения при переноске и перевозке пострадавшего. Это может явиться причиной шока или раневых осложнений. Недопустимы наложение жестких стандартных шин без предварительного обертывания их ватой или марлей, а также недостаточная фиксация шины к поврежденной конечности бинтом. Нечастой, но опасной ошибкой является закрытие кровоостанавливающего жгута повязкой, в результате чего жгут своевременно не снимают и это приводит к омертвению конечности. Очень опасны перетяжки конечности, образующиеся при бинтовании транспортной шины и приводящие к ухудшению кровообращения, появлению отеков и расстройств чувствительности. Недостаточное утепление иммобилизированной конечности в холодное время года чревато отморожением.

Транспортная иммобилизация при повреждениях отдельных областей тела имеет свои особенности. При травме головы во время транспортировки необходима амортизация для предупреждения грубых сотрясений головного мозга. Эвакуация в лечебное учреждение осуществляется только на носилках, даже если потеря сознания была кратковременной. Голову пострадавшего следует уложить на приспособленное углубление в виде валика (ватно-марлевого, свернутой одежды, одеяла), использовать слегка надутый резиновый подкладной круг. Фиксация головы шинами нецелесообразна, так как она ограничивает поворот головы при рвоте, что может привести к попаданию рвотных масс в дыхательные пути и асфиксии.

Транспортную иммобилизацию при повреждениях челюстно-лицевой области производят с помощью стандартной пластмассовой пращевидной шины, пращевидной повязки, других импровизированных шин и повязок. При повреждениях шеи и шейного отдела позвоночника для транспортной иммобилизации применяют картонно-марлевый воротник (типа Шанца). При повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника используют жесткие или вакуумные носилки. При отсутствии носилок можно использовать деревянные рейки, лист фанеры и т. д. При переломе позвоночника допустимы и мягкие носилки, но укладывать пострадавшего при этом следует на живот.

Транспортную иммобилизацию при переломах таза осуществляют на жестких носилках. Нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах, подложив под согнутые колени пострадавшего сверток одежды в виде валика. Ноги у коленных суставов связывают косынкой или бинтом.

Перелом верхних конечностей, плечевого пояса Шина Крамера и валик для кисти при изолированном переломе. Предплечье зафиксируйте под углом 900. Кисть пострадавшего должна быть немного отклонена в тыльную сторону, пальцы полусогнуты. В кисть вложите плотный ватно-марлевый валик. Положение шин Крамера и конечностей при множественном переломе: Предплечья, согнутые под углом 900, расположите рядом, правое перед левым, на спаренных шинах, закрепленных спереди и сзади и подвешенных к шее на перекрестных бинтах. Обе шины фиксируют третьей, горизонтальной шиной, расположенной чуть выше средней трети плеча. Фиксация конечности при изолированном переломе после наложения шины: Пострадавший при переломе ребер должен сделать выдох, и в этот момент на нижнюю часть грудной клетки наложите круговую повязку из широкого бинта, жесткого полотенца или шарфа. Можно использовать лейкопластырь шириной не менее 10 см. При переломе верхних ребер дополнительно наложите вертикальную полосу из широкого бинта через предплечье на стороне травмы. Для фиксации сломанной ключицы изготовьте два кольца из плотных ватно-марлевых или матерчатых жгутов толщиной 3 см и длиной 70 см. Кольца наденьте на предплечья через подмышечные впадины. Пострадавший должен выпрямиться, расправить плечи, немного развернув их наружу. В этом положении кольца прочно свяжите в межлопаточной области. Под узел наложите вату. Перелом бедренной кости Фиксируют три сустава - тазобедренный, коленный и голеностопный. Требуется три шины:

• наружная - от подмышечной впадины до стопы и несколько далее (из двух-трех шин Крамера);

• задняя - от ягодичной складки вдоль задней поверхности бедра до стопы и далее с поворотом шины на 900 к стопе немного дальше пальцев;

• внутренняя - от паховой области вдоль внутренней поверхности бедра до стопы и далее под углом 900 до ее наружного края. Наружные шины фиксируют к туловищу в нескольких местах. Все три шины фиксируют к бедру и голени в верхних отделах и вблизи голеностопного сустава. Стопу прибинтовывают к шинам перекрестно.

И ммобилизация планками: Для иммобилизации бедра можно использовать прочные планки, жерди. При отсутствии бинтов из заменяют 8-9 лентами или полосами прочной ткани. Можно использовать ремни и шнуры, обязательно с прокладкой из мягкой ткани. Стопу располагают под углом 900 к оси и фиксируют к голени и шинам перекрестными ходами жгута или полос ткани. При множественных переломах бедра принцип наложения шин тот же Перелом коленного сустава При переломе костей коленного сустава накладывают три шины Крамера или три планки вдоль задней поверхности ноги - от верхней трети бедра до голеностопного сустава. При переломе надколенника, неполных переломах других костей - можно ограничиться одной шиной. Перелом одной кости голени: Накладывают одну шину по задней поверхности. Стопу фиксируют под углом 900. Перелом обеих костей голени, растяжение связок голеностопного сустава, стопы Используют 3 шины Крамера или 3 планки. Накладывают шины по наружной, тыльной и внутренней поверхности голени от коленного сустава до пятки и на 5-10 см дальше. Фиксируют шины, колено и стопу (под углом 900). Перелом позвоночника Переломы позвоночника требуют особенно бережного, аккуратного обращения с пострадавшим. При его перемещении и укладке позвоночник не должен провисать в зоне перелома, иначе возможна травма спинного мозга, паралич. Перелом шейных позвонков: При фиксации шейного отдела позвоночника нельзя чтобы пострадавший запрокидывал голову, это смертельно опасно. Спасатель действует с помощником, который обеспечивает среднее положение головы и шеи. Бинт по всей длине обкладывают ватой и осторожно накладывают циркулярными перекрещивающимися ходами, создавая ватно-марлевый воротник. Нельзя допускать сдавливания сонных артерий. Пострадавшего размещают на деревянном щите и транспортируют, наблюдая за его состоянием. Перелом грудного и поясничного отделов, крестца (иммобилизация подручными средствами) Пострадавшего укладывают на щит или иммобилизуют подручными средствами. Короткие планки прикрепляют к паре длинных на уровне надплечий, таза и стоп. На эту крестовину осторожно укладывают пострадавшего и фиксируют матерчатыми полосами в области груди, живота, бедер, голеней, голеностопных суставов, стоп и кистей. Таз фиксируют к средней перекладине ходами полос через промежность, а надплечья и кисти рук - к верхней косыми ходами

Гипсовая техника — комплекс последовательных манипуляций и мероприятий, осуществляемых при подготовке и наложении гипсовой повязки, а также последующем уходе за ней. В гипсовой повязке использовано свойство гипса при добавлении к нему воды превращаться в кашицеобразную массу, которая, высыхая, отвердевает, сохраняя приданную форму. Гипсовую повязку применяют при переломах костей, повреждениях мягких тканей (кожи, мышц, сосудов, нервов), ортопедических заболеваниях и воспалительных процессах, когда требуется создать покой пострадавшему органу, части тела, в т.ч. после некоторых операций на конечностях, позвоночнике, шее и голове. Противопоказаний к наложению гипсовой повязки почти нет, однако при нарушении кровообращения вследствие повреждения крупных сосудов, гангрене конечности, анаэробной инфекции, гнойных затеках и флегмоне, соматических заболеваниях у лиц старческого возраста ее применение нежелательно. Абсолютные противопоказания (эпидермолиз, непереносимость гипса) возникают очень редко. При наложении гипсовой повязки с целью иммобилизации кости фиксируют два ближайших сустава (один — ниже, другой — выше повреждения), а для обездвижения сустава — две смежные кости на большом протяжении. При накладывании повязки на длительный срок конечность фиксируют в среднефизиологическом положении, для того чтобы даже при возникновении контрактуры больной мог ею пользоваться. До полного затвердения повязки больной должен оставаться неподвижным. Следует избегать образования перегибов, складок, трещин, т.к. они могут сдавливать ткани, что сопровождается нарушением кровообращения или возникновением пролежней. Повязку накладывает врач или гипсовый техники. Гипсовые повязки делят на бесподкладочные и подкладочные. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на тело больного; при этом для предупреждения раздражения кожи ее не смазывают и волосы не сбривают, для защиты от давления повязки на костные выступы (гребни подвздошных костей, мыщелки, лодыжки) на них кладут ватные подушечки и валики. При наложении подкладочной повязки на конечность надевают трубчатый бинт, хлопчатобумажный трикотажный чулок или покрывают ее ватой, ватином, ватно-марлевым бинтом. Для иммобилизации применяют разные типы гипсовых повязок — циркулярные, окончатые, мостовидные, шарнирные, туторы, шины, корсеты, кроватки. Циркулярная гипсовая повязка покрывает конечность или туловище по окружности. Гипсовые бинты, особенно первые ходы, следует накладывать свободно от периферии к центру, без натяжения, складок и перегибов. Каждый новый тур бинта должен покрывать половину предыдущего. После наложения двух слоев повязки последующие ходы бинта тщательно моделируют (разглаживают), стараются воспроизвести форму конечности или туловища. Для прочности и большей легкости повязки места, наиболее подверженные деформациям (область тазобедренного сустава, крестца, подколенной ямки, подмышечной впадины и др.), укрепляют гипсовыми лонгетами, состоящими из 6—8 слоев. Для наблюдения за состоянием кровообращения и иннервации при наложении циркулярной повязки пальцы оставляют свободными. Некоторые гипсовые повязки имеют особое название. Так, при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава и проксимального конца бедра применяют кокситную гипсовую повязку, при консервативном лечении врожденного вывиха бедра — гипсовые повязки по Лоренцу и Ланге, для плеча и плечевого сустава — торакобрахиальную гипсовую повязку, для иммобилизации позвоночника — гипсовый корсет.

Виды гипсовых повязок: а — окончатая; б — мостовидная; в — шарнирная; г — тутор; д — лонгета.

Виды гипсовых повязок: е — корсет; ж — кроватка.

Набор для трахеостомии Риснок 20. Набор для трахеостомии. 1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы; 2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи; 3 – расширитель трахеи; 4,5,6 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде. Вскрытие дыхательного горла. Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или голосовых связок. Показания:  - повреждения гортани и трахеи; - стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований; - инородные тела трахеи и гортани; - необходимость проведения длительной ИВЛ. Инструментарий:  1. Инструменты общего назначения.  2. Специальный набор инструментов:  - Однозубый крючок – небольшой тупой крючок - Расширитель трахеи Труссо - Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывется вокруг шеи. В зависимости от уровня наложения различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. Кроме того, выделяют еще так называемую коникостомию - между перстневидным хрящом и I трахеальным кольцом образуют свищ путем поперечного рассечения связки между ними. Ее применяют в крайне экстренных случаях при наличии препятствия на уровне гортани. Наиболее распространены верхняя и нижняя (преимущественно) трахеостомии. Верхнюю трахеостомию производят над перешейком щитовидной железы рассечением II и III колец трахеи, нижнюю - под перешейком с рассечением IV-V или (реже) V-VI колец трахеи. При верхней трахеостомии перешеек щитовидной железы отодвигают книзу после пересечения подвешивающей железу связки (ретрофасциальное отделение перешейка). При нижней трахеостомии, наоборот, перешеек ретрофасциально отделяют кверху. Нижняя трахеостомия эффективнее верхней. Верхняя трахеостомия противопоказана лицам с черепно-мозговой травмой из-за опасности переразгибания шеи, а также детям. В связи с недостатками верхней трахеостомии многие авторы полностью отказались от нее. Нижняя трахеостомия технически сложнее верхней из-за опасности повреждения плече-головного ствола. Трахеостомия может быть выполнена из вертикального или поперечного разреза кожи. Мы считаем, что экстренную трахеостомию следует производить из вертикального разреза, поскольку он обеспечивает быстрейший доступ к трахее и сопровождается минимальным кровотечением (при нем редко пересекаются крупные кровеносные сосуды, что особенно важно при выполнении операции в неадекватных условиях). Поперечный разрез для трахеостомии предпочтительнее в тех случаях, когда эту операцию производят по срочным и профилактическим (превентивным) показаниям и выполняют в операционной с хорошим техническим обеспечением. Хирурги, имеющие значительный опыт в хирургии щитовидной железы, чаще используют для производства трахеостомии при любых показаниях к ней поперечный разрез, типичный для струмэктомии. Трахеостомию выполняют в положении больного на спине (на твердой основе) с подложенным под лопатки валиком. Голова отведена кзади. При вертикальном разрезе кожи хирург захватывает между I и II пальцами левой руки гортань, фиксирует над ней кожу, растягивая ее пальцами поперечно, и производит разрез строго по средней линии шеи, начиная от нижнего края перстневидного хряща до яремной вырезки. Рассекает кожу, подкожную основу и поверхностную мышцу шеи. Растянув крючком края кожи, рассекает продольно по белой линии шеи фасцию и претиреоидные мышцы шеи (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) и отводит кнаружи. Обнажает перешеек щитовидной железы и трахею. При производстве верхней трахеостомии пересекает фасцию щитовидной железы, подвешивающуюся над перешейком железы, и смещает его книзу. При производстве нижней трахеостомии фасцию с входящими в железу сосудами пересекает под перешейком и приподнимает его кверху. Трахею по обе стороны от средней линии на уровне предполагаемой трахеостомии прошивает за передние отделы хрящевых колец прочными лигатурами - держалками (капрон № 4-5) и хрящи колец трахеи (II-III при верхней или IV-V при нижней) пересекает. Трахеостомическое отверстие раскрывают натяжением лигатур кнаружи, в него вводят трахеостомическую канюлю или, если специальная трубка короткая, обычную интубационную трубку. Можно отверстие в трахее сделать круглым за счет краевой резекции хрящей. Это несколько уменьшает травматизацию хрящей. Лигатуры, которыми трахея прошита по бокам трахеостомического отверстия, не завязанные на ней, а связанные концами, выводят через рану на кожу. Кожную рану ушивают по углам ее до трубки. Трубку фиксируют тесемками, проведенными от трубки вокруг шеи и завязанными на задней ее поверхности. При постоянной трахеостомии нижний кожный Лоскут (несколько отсепарованный книзу от клетчатки) сшивают с нижним краем тра-хеостомического отверстия (для превращения стомы в свищ). При временной трахеостомии к нижнему кожно-клеточному лоскуту подшивают претрахеаль-ную фасцию. При трахеостомии из поперечного разреза последний производят, как при струмэктомиж в области нижнего отдела шеи на 2 см выше яремной вырезки (при отведенной кзади голове) протяженностью 8 см. Кожу, подкожную основу, поверхностную мышцу (платизму) пересекают до фасции шеи, и верхний лоскут раны отсепаровывают на 2-3 см вверх. Фасцию и претиреоидные мышцы, как и при трахеостомии из вертикального кожного разреза, рассекают по средней линии продольно и отводят кнаружи. Дальнейший ход операции ничем не отличается от уже описанного. Хотя при поперечном разрезе кожи кровотечение намного больше, чем при вертикальном, однако условия для ориентации в топографии структур шеи лучше, так как трахея находится всегда в центре раны. При вертикальном разрезе из-за большой подвижности кожи разрез нередко смещается от средней линии. Кроме того, сама трахея также легко смещается в стороны. Так как она расположена в нижнем отделе на глубине 2- 3 см и более от поверхности кожи, то вероятность отклонения направления раны от средней линии при прохождении через толстый слой мягких тканей очень велика. Нередко при таком подходе вскрывают трахею сбоку, ранят сосуды шеи. Отверстие в боковом отделе трахеи делает трахеостомию малоэффективной. Особенно трудно выполнить трахеостомию у больных с опухолями щитовидной железы и огромными зобами, вызывающими внезапную асфиксию. В таких случаях ее производят лишь при удалении зоба или вывихивании его.

8. Пункция перикарда. Основными показаниями к проведению пункции являются: · нарастающие симптомы тампонады сердца (обычно пункция проводится экстренно, по жизненным показаниям, с целью эвакуации жидкости и уменьшения сдавления сердца); · подозрение на гнойный экссудативный перикардит; · отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата (затяжное течение выпотного перикардита); · уточнение природы выпотного перикардита.

Пункция перикарда противопоказана при значительных нарушениях в системе гемостаза и геморрагическом синдроме.

Пункция перикарда может выполняться с: а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца) б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола. Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см. 2. Затем иглу наклоняют и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу). 3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Венесекция

Венесекция используется при плохой выраженности подкожных вен и при проведении длительной инфузионной терапии. В этих случаях вену обнажают оперативным путем и вводят в нее иглу под контролем зрения. Наиболее часто для венесекции используют вены локтевого сгиба, средней и нижней трети предплечья, а также поверхностные вены стопы и голени. Следует избегать венесекции на нижних конечностях у лиц, перенесших тромбофлебит или страдающих заболеванием вен, а также у беременных.  Больной лежит. На плечо накладывают жгут так, чтобы прекратить отток венозной крови, но не сдавить артерии. Область локтевого сгиба смазывают спиртом. В области вены, выбранной для венесекции, кожу обезболивают инъекцией 0,25% раствора новокаина. Кожу над веной, косо по отношению к ее ходу, рассекают скальпелем на протяжении 3—4 см. Вену осторожно выделяют из подкожной клетчатки с помощью двух анатомических пинцетов. Под вену подводят две лигатуры. Одну из них сдвигают дистально, завязывают и используют в даль нейшем как держалку. Другую подводят проксимально, захлестывают, но не завязывают. Затем вскрывают просвет вены ножницами в промежутке между дистальной и проксимальной лигатурой. Вену рассекают косо на половину ее диаметра. В отверстие в центральном направлении вводят канюлю и фиксируют ее, завязывая над ней проксимальную лигатуру. К. канюле присоединяют системы для переливания. Основание канюли и прилежащий к ней участок резиновой трубки фиксируют к коже полосками липкого пластыря. Вместо стеклянных канюль часто применяют пластмассовые трубки. Конечность в удобном положении укладывают на подушку. После окончания вливания канюлю извлекают. На кожу накладывают 1—2 шва, на область раны — давящую повяз Иглу извлекают следующим образом: обрезают нити-фиксаторы или снимают полоски пластыря. Узел кетгутовой нити распускают, не снимая кожных швов, иглу извлекают и затягиванием кетгутовой лигатуры перевязывают верхний конец вены, а концы кетгутовой нити обрезают. Если края раны не смыкаются, накладывают дополнительный кожный шов. Возможные осложнения — флебиты, тромбофлебиты, закупорка канюли. В настоящее время имеются специальные синтетические трубки, которые вводят в вену, а к свободному концу их подсоединяют систему для длительного вливания.

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция).

Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью. Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами. При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое.

Рука со стороны грудной клетки, подлежащей дренированию, забрасывается на здоровое надплечье. Врач в стерильных перчатках и в маске обрабатывает место дренирования как на операцию. Анестезируется кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы. Сменив иглу, этим же шприцем пунктируют плевральную полость несколько выше верхнего края избранного ребра, чтобы не ранить межреберную артерию. Попадание в плевральную полость определяется по чувству провала. Подтягтванием поршня шприца на себя убеждаются о наличии содержимого в плевральной полости. После этого иглу удаляют и на этом месте делают разрез кожи длиной до 1 см.

        Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или с помощью зажима.

        Если используется троакар, то он вводится в плевральную полость через ранее выполненный разрез вращательными движениями /до появления чувства провала/. Затем стиллет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку пережатую зажимом.

        Это выполняется быстро, чтобы как можно меньше в плевральную полость попало воздуха, который приводит к спадению легкого. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступя 2-3 см от него делается 2-3 боковых отверстия. На  4-10  см выше верхнего бокового  отверстия,  что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции,  вокруг  дренажа плотно завязывается лигатура . Это делается для контроля положения дренажа, чтобы последнее его отверстие находилось в плевральной полости и дренаж не перегибался. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

        Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами. Обращают внимание на герметичность швов вокруг трубки - она должна плотно охватываться мягкими тканями, не пропуская воздуха при кашле и натуживании.

        Введение дренажной трубки зажимом может выполняться несколькими способами.

        Один из способов предусматривает пальцевой контроль проникновения в плевральную полость. Для этого под местной анестезией в межреберье /на одно ребро ниже предполагаемого места установки дренажа/ делают разрез кожи длиной до 2 см. Длинным корнцангом с сомкнутыми браншами над вышележащим ребром проникают в плевральную полость. Бранши зажима осторожно раскрывают, расширяют подкожный канал. Затем зажим извлекают и вводят в канал палец в стерильной перчатке. Имеющиеся сращения между легким и плеврой разъединяют, если имеются сгустки крови - их удаляют. Удостоверяются в проникновении в плевральную полость по ощущению раздувающегося при вдохе легкого. В плевральную полость вводят дренажную трубку. Плевральную полость герметизируют, как и при дренировании ее с помощью троакара. Этот метод является менее опасным, чем дренирование плевральной полости с помощью троакара.

 

        При другом способе дренаж вводится в плевральную полость вслепую. Однако, вероятность повреждения легкого маловероятна, так как дренаж устанавливается в полость, в которой нет легочной ткани /легкое поджато/. При этом способе через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину /контрольная метка/. Затем зажим закрывают и осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

                                             После введения и герметизации дренажа через него шприцем откачивают плевральный экссудат. На наружном конце дренажной трубки фиксируют предохранительный клапан - палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см.

Этот перчаточный клапан полностью погружают в банку - сборник с антисептическим раствором /фурацилин, риванол/. Трубку фиксируют к банке, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан предохраняет от попадания воздуха и содержимого банки - сборника в плевральную полость. Во время вдоха из-за отрицательного давления в плевральной полости спадающиеся края клапана будут препятствоваать засасыванию в нее раствора. При выдохе содержимое плевральной полости будет беспрепятственно поступать через клапан в емкость для сбора отделяемого.

        Наружная часть дренажной системы должна быть достаточной длины, чтобы при перемене положения тела больного дренаж не извлекался из флакона с антисептиком. Эффективно дренаж работает, если банка - сборник располагается на 50 см ниже поверхности тела больного.

        Перед извлечением дренажной трубки развязывается П-образный шов, больного просят задержать дыхание, трубка в это время извлекается и вновь завязывается П-образный шов, но уже окончательно на 3 узла и без шарика.

        При уходе за плевральным дренажем по Бюлаю необходимо следить, чтобы не произошло нарушение его герметичности. Причинами разгерметизации плевральной полости могут быть: частичное выпадение дренажной трубки до появления над кожей одного из боковых отверстий, нарушение целостности трубки, подтягивание перчаточного клапана с расположением его выше уровня антисептического раствора во флаконе, несостоятельность П-образного шва.

        При пневмотораксе плевральная полость дренируется во 2 межреберье по средней ключичной линии. Это делается толстой иглой, через просвет которой вводится дренажная трубка диаметром 2-3 мм. При постоянно накапливающемся воздухе через троакар вводится трубка до 5 мм в диаметре.

        Пассивное дренирование может сочетаться с периодическим /фракционным/ промыванием плевральной полости. Наиболее эффективно это делать при наличии двух дренажей: через, более тонкий, промывная жидкость вводится, через другой, более широкого диаметра - оттекает. Промывание можно производить шприцем или с подключением системы для внутривенных вливаний. Количество однократно вводимого раствора зависит от объема полости.

.

11. Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др. В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд.

Футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. основаны на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. введенный в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров. Показания: закрытые и открытые переломы костей конечностей, ожоги и обморожения конечностей. Техника: Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, а затем подтягивают на 0,5 - 1 см. На этой глубине вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 50 - 100 и более мл в зависимости от объема мышц , заключенных в футляре. При наличии нескольких футляров блокируют каждый. Раствор новокаина под некоторым давлением омывает кость, проникает в рыхлую ткань, блокирует проходящие в них нервы. Футлярная блокада предплечья. Из двух точек в средней трети по волярной и дорсальной поверхности предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60 - 80 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная / циркулярная / блокада плеча. 0,25 % раствор новокаина вводят в ткани и межтканевые пространства сгибателей спереди плеча и разгибателей сзади. Для этого при согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети, тонкой иглой прокалывают предварительно анестизированную кожу, двуглавую мышцу плеча до кости и вводят 50 - 60 мл 0,25% новокаина. Затем при выпрямленной конечности вводят 50-60 мл раствора в задний футляр мышц. доведя иглу через трехглавую мышцу плеча до кости. Футлярная блокада бедра. Выполняется из одной точки, поскольку бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной тонкой иглой проходят мягкие ткани до кости, иглу оттягивают на 0,5 - 1 см и вводят 150 - 180 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная блокада голени. В верхней трети голени намечают две точки. Из первой латеральнее переднего края большеберцовой кости иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80 - 100 мл 0,25% раствора новокаина. Из другой точки позади внутреннего края большеберцовой кости иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят такое же количество раствора.

Блокаду семенного канатика (по Лорину — Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного — на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала.

Блокада круглой связки печени. Показания : острый холецистопанкреатит, острый панкреатит. Техника: Положение больного на спине. Тонкой иглой строго по средней линии на расстоянии 3 см выше пупка 0,25% раствором новокаина анестезируется кожа. После смены иглы производится прокол белой линии живота. Продвижению иглы предпосылается введение новокаина . После прокола апоневроза продвижению иглы прекращается. В клетчатку круглой связки печени вводится 200 - 300 мл 0,25% раствора новокаина , 100 тысяч ЕД гордокса (5 - 10 тыс. ЕД контрикала), по 1 мл 2% раствора папаверина , 0,2 % платифилина, 2 мл но-шпы и 1.0 канамицина (по показаниям).

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Показания : закрытые и открытые травмы груди с повреждением и без повреждений внутренних органов. Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7 - 10 см. Руку на стороне блокады приводят к туловищу и оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной , уровень щитовидного хряща) заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50 мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов , реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица ( симптом Бернара - Горнера).

Паравертебральную новокаиновую блокаду проводят при остеохондрозе, радикулите, спондилезе, переломе ребер. Положение больного — лежа на животе. У наружного края разгибателя спины иглу продвигают перпендикулярно до соприкосновения с поперечным отростком или дужкой соответствующего позвонка; затем иглу отводят на 1 см и инъецируют 70—100 мл 0,25% раствора новокаина в промежутки между остистыми отростками.

Паранефральную блокаду (по Вишневскому) применяют при ранениях и повреждениях живота, таза, конечностей, при лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости, при динамической кишечной непроходимости, мочекаменной болезни. Чаще выполняют двустороннюю паранефральную Н. б., но иногда достаточно односторонней блокады (например, купирование почечной колики). Положение больного — на здоровом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе. Точка вкола находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины. После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. При появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В паранефральное пространство вводят 60—80 мм 0,25% раствора новокаина.

блокада по Роману. Больного укладывают на правый бок , под поясницу подложен валик . Верхняя нога вытянута , нижняя подтянута к животу . В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем , сменив иглу (длиной 100-150 мм) , ее проводят до упора в 12 ребро . Соскользнув с нижнего края ребра , осторожно продвигают иглу , подавая перед ней струю новокаина , на глубину 5-10 мм . После прокола внутрибрюшной фасции игла оказывается в толще клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл теплого 0,25% р-ра новокаина + 2-4 мл 50% р-ра анальгина или 5 мл баралгина + 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогликозида + 100 тыс. ЕД гордокса или тразилола, либо 10-20 тыс. ЕД контрикала.

Сакроспинальная блокада. Показания : множественные закрытые переломы ребер , ранения груди с обширным повреждением грудной клетки. Техника: Пострадавший лежит на животе или сидит. На 2 см от линии остистых отростков иглу вводят перпендикулярно к коже на уровне остистого отростка, соответствующего поврежденному ребру. Прохождение иглой фасциального футляра крестцовоостистой мышцы определяется по преодолению характерного сопротивления . В верхнегрудном отделе фасция выражена слабо , и ощущение сопротивления игле менее выражено. Необходимую глубину продвижения иглы определяют по толщине поперечной кожной складки на участке вкола иглы - примерно на столько же сантиметров вводят иглу. В футляр крестцовоостистой мышцы вводят 60 - 80 мл 0,5% раствора новокаина, который омывает задние ветви спинномозговых нервов и по ходу их проникает до передних ветвей спинномозговых корешков и спинальных узлов. Из одной точки блокируют 2 - 4 спинномозговых сегмента

Внутритазовую блокаду (по Школьникову — Селиванову) выполняют при переломах костей таза. Положение больного — на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости иглу длиной 15—16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12—14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 4). При односторонней блокаде вводят 400—450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны.

Блокада межреберных нервов используется при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путем внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи проводят иглу, вводя медленно новокаин по ходу ее до упора в ребро. Оттянув иглу на 2—Змм, смещают мягкие ткани ее концом, продвигают к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3—5 мл 1—2% ра-Iтора новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют.

Наложение кровоостанавливающего жгута. Пальцевое прижатие дает возможность почти моментально остановить кровотечение, но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10—15 мин, так как его руки ослабевают. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки кровотечения, наиболее простым и надежным из которых является наложение кровоостанавливающего жгута. В настоящее время чаще всего используется жгут Эсмарха, представляющий собой ремень из толстой резины с застежками на концах. Рассмотрим технику наложения жгута.

1. Жгут накладывается выше раны, по возможности ближе к ней, но не ближе 4 — 5 см. Жгут не накладывается в областях суставов, на кисть, стопу, в средней трети плеча (возможно повреждение лучевого нерва). 2. Конечности придается возвышенное положение. 3. Жгут не накладывается на обнаженную кожу — необходима подкладка — полотенце, салфетка, рукав рубашки. 4. Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов и 2 — 3 раза обвивается вокруг нее, затем закрепляется крючком. Первый тур делается с большим натяжением, последующие туры — фиксирующие, с ослабевающим натяжением. Критерием правильности наложения жгута является полное прекращение кровотечения, побледнение конечности, отсутствие периферического пульса. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается. Вены при этом оказываются пережаты жгутом, конечность переполняется кровью и кровотечение может даже усилиться. 5. Жгут накладывается не более чем на 1 ч летом, зимой — не более 30 — 40 мин. К жгуту прикрепляется бирка (лист бумаги) с указанием времени наложения или аналогичная запись делается прямо на жгуте. 6. Жгут должен быть хорошо виден и ни в коем случае не закрыт одеждой!

Если по прошествии указанного времени пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; ослабить или снять жгут на 10—15 мин; вновь затянуть жгут или переложить его несколько выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться в отсутствии кровотечения.

Использование кровоостанавливающего жгута является простым и надежным способом временной остановки кровотечения, однако вместе с несомненными достоинствами он не лишен и недостатков. Жгут прекращает кровоток не только по поврежденному магистральному сосуду, но и по всем его коллатералям, венам конечности ниже наложения жгута. В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ проходит по бескислородному типу. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечнососудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны. При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов.Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях. Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Закрутка. При отсутствии жгута при артериальном кровотечении можно наложить закрутку, которая изготавливается из мягкого, но прочного материал (фрагментов одежды, куска материи, мягкого брючного ремня). При этом конечности придают возвышенное положение, на уровне наложения закрутки на кожу конечности накладывают кусок ткани.Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала и связывают ее концы. Затем вставляют деревянную палочку и вращают ее, при этом медленно затягивают закрутку до остановки кровотечения. Свободный конец палочки фиксируют повязкой, под закрутку помещают записку с указанием даты и времени ее наложения, конечность иммобилизуют и направляют пострадавшего в медицинское учреждение. Для закрутки нельзя использовать проволоку или веревку, так как они значительно повреждают подлежащие ткани.

Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. На этапе первой помощи можно наложить кровоостанавливающий зажим, если в наличии имеется стерильный кровоостанавливающий зажим с кремальерой (Бильрота, Кохера или любой другой, входящий в укладку «Скорой помощи») и кровоточащий сосуд в ране хорошо видим. Сосуд захватывается зажимом, зажим застегивается, на рану вместе с зажимом накладывается асептическая повязка. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.

Тампонада. Метод заключается в тугом заполнении раны марлей, сложенной в виде салфеток, турундами или специальными тампонами. Марля, пропитываясь кровью, становится каркасом для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для временной остановки кровотечения тампонаду используют при кровотечении из крупных вен, повреждениях мелких артерий. На рану над тампоном можно наложить швы или стянуть ее лейкопластырем. Выполнить полноценную тампонаду на этапе первой медицинской помощи при отсутствии асептических условий обезболивания можно далеко не всегда. Кроме того, бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и смешанном венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно в той или иной степени пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — выше раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута ниже раны.

Максимальное сгибание и разгибание в суставах. Способами временной остановки артериального кровотечения являются максимальные сгибания и разгибания в суставах. Для остановки кровотечения из артерий предплечья или голени можно использовать максимальное сгибание в локтевом или коленном суставах. На сгибательную поверхность сустава помещается валик диаметром 5 — 7 см, затем максимально сгибают сустав, и конечность фиксируется в таком положении бинтовой повязкой. Для остановки кровотечения из артерий верхней конечности можно использовать максимальное разгибание в плечевом суставе: если завести пораженную конечность за голову пострадавшему, плечевая артерия перегнется через головку плеча и кровоток по ней прекратится. Для осуществления транспортировки конечность необходимо фиксировать в данном положении бинтом. Остановка кровотечения при их использовании сопровождается сдавлением нервных пучков. В практическом здравоохранении эти методы применяются редко и имеют в основном теоретическое значение.

Применение холода. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к снижению объемного кровотока по поврежденному сосуду и тем самым способствует фиксации тромбов в ране. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении желудок промывают холодной водой.

Методы окончательной остановки кровотечения делят на четыре группы: механические; химические; биологические. термические;

К механическим методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда как в ране, так и на протяжении, наложение сосудистого шва (при этом восстанавливается целостность сосуда и его проходимость), давящая повязка и тампонада.

Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Производят ревизию раны. При выявлении кровоточащего сосуда его захватывают кровоостанавливающим зажимом, после чего перевязывают хирургической нитью. Вначале завязывают и затягивают один узел (зажим при этом приспускают), а после снятия зажима - другой. Такая манипуляция препятствует соскальзыванию завязанной нити с сосуда. При ранении сосудов большого диаметра имеется опасность соскальзывания лигатуры с культи сосуда, чему способствует пульсация крови в сосуде. В этих случаях перевязывают сосуд после предварительного прошивания тканей около сосуда, при этом лигатура фиксируется около сосуда, что предупреждает ее соскальзывание. Главное условие остановки кровотечения - обязательное перевязывания обоих концов поврежденного сосуда, так как в противном случае при перевязке одного конца другой может кровоточить. И остановка кровотечения будет неполной. Перевязку сосуда на протяжении применяют в тех случаях, когда по каким-либо техническим причинам невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране (например, сосуд в большом мышечном массиве (рана ягодичной области) или когда перевязка в ране ненадежна (например, при вторичном кровотечении из-за инфекции в ране и развившейся в результате этого аррозии сосуда). Этот метод используют также для предупреждения сильного кровотечения во время операции (например, предварительная перевязка наружной подвздошной артерии перед экзартикуляцией бедра). Преимуществом такого метода остановки кровотечения является то, что эта манипуляция происходит вдали от раны, в неизмененных тканях. Однако при наличии большого количества коллатералей кровотечение может продолжаться, а при плохом развитии их нередко наступает омертвение конечностей.

Наложение сосудистого шва на поврежденный сосуд или замена участка измененной артерии аутовеной (веной больного) или протезом из полимерных материалов. При этом последний вариант остановки кровотечения представляет собой идеальный метод, который позволяет не только прекратить кровопотерю, но и восстановить нормальное кровообращение по поврежденному руслу, что особенно важно при повреждении магистральных (крупных) сосудов. При сшивании сосудов небольшого диаметра прибегают к микрохирургической технике.

Протезы для замены участка поврежденного сосуда готовят различными методами: 1) из артерий, взятых у трупа и подвергшихся специальной обработке в условиях низкой температуры и пониженного давления. Такие готовые протезы хранят в ампулах с пониженным давлением в течение длительного времени; 2) из полимерных материалов; 3) из тканей (нейлона, дакрона); 4) из вены здоровой конечности, взятой у больного во время операции (например, из большой подкожной вены неповрежденного бедра).

Существует несколько правил сосудистого шва: особым правилом шва является обязательное соединение сосудов их внутренними оболочками (intima). Различают боковой (неполный) и циркулярный сосудистые швы. Боковой шов применяется при пристеночных небольших ранениях сосудистой стенки, а циркулярный шов - при полном повреждении сосуда. При наложении циркулярного сосудистого шва не следует допускать натяжения нити, так как в противном случае может возникнуть сужение просвета сосуда, а это, в свою очередь, ведет к нарушению кровообращения в органе.Также нельзя допускать натяжения между периферическим и центральным концами сосуда, так как при этом может быть плохое заживление раны сосуда и может возникнуть несостоятельность шва. Применяются меры предупреждения образования тромба (введение гепарина или его аналогов, атравматичность операции, т.е. бережное отношение к тканям, использование специальных инструментов и нитей). Для наложения сосудистого шва пользуются атравматическими (колющими) иглами, тонким шелком или синтетическими нитями, специальными инструментами. Сшивание сосудов может осуществляться сосудосшивающим аппаратом.

При повреждении небольших сосудов, артерий, а также небольших венозных стволов кровотечение может быть окончательно остановлено наложением давящей повязки. В случаях, когда невозможно применить ни один из перечисленных методов, капиллярное и паренхиматозное кровотечение может быть остановлено путем введения в рану марлевого тампона, сдавливающего поврежденные сосуды (так называемая тугая тампонада раны).Однако этот метод остановки кровотечения нужно считать вынужденным, так как при инфицированной ране (а, как правило, все случайные раны относят к грязным) тампон, затрудняя отток раневого содержимого, может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. К тому же может возникнуть ослизнение тампонов, что спровоцирует повторное кровотечение. В связи с этим кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 ч, производить это крайне осторожно после предварительного орошения тампона стерильным вазелиновым маслом или 3%-ным раствором перекиси водорода. Причем если тампонада осуществлялась несколькими тампонами, то удалять их надо постепенно, по одному, а иначе можно спровоцировать эрозивное кровотечение.

Термические методы остановки кровотечения. Эти методы основаны на свойствах низких температур вызывать спазм сосудов и высоких температур - коагулировать белки крови и ускорять свертывание последней. Для охлаждения тканей в области кровоточащего сосуда, как правило, используют холодную воду, лед, которыми наполняют резиновый пузырь (или какую-либо другую емкость) и прикладывают к пораженной области. Охлаждение тканей вызывает спазм сосудов и ускоряет образование тромба. Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов или капиллярного кровотечения применяют орошение (омывание) раны горячим стерильным изотоническим раствором или дистиллированной водой. Раньше для остановки кровотечения сосуд прижигали раскаленным металлом. Для этой цели использовали специальные аппараты (термокаутер Пакелена). В настоящее время, особенно во время больших операций, остановку кровотечения производят хирургической диатермией (электроножом). В месте соприкосновения наконечника с тканями повышается температура, которая коагулирует ткани и поврежденные сосуды или же остановку производят коагулятором (моно- или биполярным зажимом), при этом на месте прикосновения зажима возникает коагуляционный некроз.Такая методика позволяет остановить кровотечение из сосудов малого и среднего калибра. Ее положительными сторонами являются быстрота выполнения (при этом ускоряется ход операции), стерильность и отсутствие инородного тела в ране (лигатуры, танталовой кровоостанавливающей скобы). Однако при неумелом использовании электрокоагуляции получается чрезмерно большая зона некроза тканей, что затрудняет последующее заживление раны и даже в некоторых случаях может привести к нагноению раны.В настоящее время используется ультразвуковой коагулятор, при его применении также возникает коагуляция крови в поврежденном сосуде, только его уже можно применять и при остановке кровотечения из крупных сосудов (таких как желудочные артерии).

Химические методы остановки кровотечения.Эти методы включают применение сосудосуживающих лекарственных средств и препаратов, повышающих свертываемость крови. Остановка кровотечения путем местного применения различных химических средств в связи с недостаточной эффективностью применяется редко, как правило, при капиллярном, паренхиматозном кровотечении. Из сосудосуживающих препаратов при кровотечениях из слизистых оболочек применяют адреналин (1 : 1000) путем смазывания последних этим раствором или введением этого препарата вокруг раны, однако надо помнить, что могут возникнуть различные нежелательные изменения в организме в целом при передозировке препарата. При легочных, желудочных и маточных кровотечениях пользуются препаратом на основе спорыньи. Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получили хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10%-ного раствора, этамилат натрия (2 мл). При эрозивных кровотечениях желудка можно принимать per os (внутрь) маленькими глотками холодную аминокапроновую кислоту. Ее также с успехом можно применять при кровотечениях, связанных с повышением, например, фибринолитической активности крови. Имеются сообщения о кровоостанавливающем эффекте при внутривенном введении 5%-ного раствора хлорида натрия и 40%-ного раствора глюкозы.

Биологические методы остановки кровотечения. 1) тампонада кровоточащей раны прилежащими тканями (сальником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией); 2) переливание крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы фибриногена и прочего, введение протромбинового комплекса (РРSВ) и антигемофильного глобулина А; 3) введение витаминов, особенно витамина К и аскорбиновой кислоты (витамина С); 4) внутримышечное введение сыворотки человека или животных; 5) местное применение производных крови (тромбина, гемостатической губки, изогенной фибринной пленки, биологического антисептического тампона); 6) введение в рану тканей, богатых тромбокиназой (капиллярные, паренхиматозные кровотечения хорошо останавливаются). В этих случаях свободным куском сальника, мышцы и прочего заполняют кровоточащую рану или покрывают кровоточащую поверхность и фиксируют швами. Применяют также пересадку этих тканей на ножке.Данная методика получила широкое применение при кровотечениях из печени, почек, селезенки, мозга и других органов.

Хорошим гемостатическим свойством обладает применение небольших доз (100-200 мл) консервированной крови. Еще лучшим кровоостанавливающим действием обладает свежецитратная кровь (кровь с сроком заготовки не более 3 дней). При отсутствии крови необходимой группы с успехом используют плазму или сыворотку, которую вводят внутривенно. При остром фибринолизе, развившемся после хирургических операций, массивных кровотечениях, в основе которых лежат повышение фибринолитической активности крови и выраженная гипо- и даже афибриногенемия, эффективно внутривенное введение фибриногена. Фибриноген является одним из белковых компонентов свертывающей системы крови. Под действием тромбина в крови фибриноген превращается в сгусток - нерастворимый фибрин. Фибриноген представляет собой порошок белого цвета, быстрорастворяющийся в изотоническом растворе. Раствор фибриногена готовят перед употреблением, вводят медленно. Для улучшения свертывания крови широкое применение нашли витамин К (викасол) и аскорбиновая кислота. Предложено много препаратов, приготовленные из крови и плазмы, которые обладают способностью останавливать кровотечение при местном воздействии на рану. К таким препаратам относятся тромбин, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон, фибринная пленка и др. Тромбин применяется только местно. Тампон, смоченный раствором тромбина, вводят в рану. Через 5-10 мин тампон может быть удален. Если кровотечение не останавливается, тампон, смоченный раствором тромбина, вводят повторно и оставляют его на более длительный срок. При кровотечении из полых органов (мочевого пузыря, желудка) возможно введение раствора тромбина в их полость.

Более надежный гемостатический эффект достигается при сочетанном применении тромбина и рассасывающихся препаратов для местного гемостаза (желатиновой губки, фибринной ваты, рассасывающейся марли и др.). Обычно эти препараты пропитывают раствором тромбина и прикладывают к кровоточащему участку. Гемостатическая губка получается из донорской крови и содержит достаточное количество тромбина, тромбопластина и фибрина. Заготавливают ее в стерильных условиях и расфасовывают в целлофановые пакеты и применяют местно в виде порошка или в виде различной величины кусочков, которые плотно придавливают к кровоточащему участку тампоном на 10-15 мин. Оставленная в тканях губка рассасывается, поэтому может быть использована для остановки кровотечения в полостях методом тампонирования-пломбирования. В гнойной хирургии используется гемостатическая губка, насыщенная антибиотиками. Хороший гемостатический эффект при кровотечении и гнойной инфекции достигается также применением биологического антисептического тампона (БАТа). Помимо плазмы крови, тампон содержит антисептин, а также желатин и другие медикаментозные средства, придающие препарату эластичность и упругость. Тампону можно придать любую форму.

разрезы

Небольшие гнойники при маловирулентной флоре могут быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раствора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются степенью интоксикации.

При небольшом гнойнике можно ограничиться одним разрезом, повторные требуются при значительном скоплении гноя и затеках. Разрезы должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях - определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и размеру обеспечивать хороший отток гноя.

Карбункул- Безуспешность консервативной терапии в течение 2-3 дней (нарастание процессов омертвения и гнойной интоксикации) является показанием к операции, которую выполняют под наркозом. Крестообразным разрезом рассекают образование до оболочки и производят иссечение омертвевших тканей на всем протяжении, отделяя их от оболочки, кожи, вскрывают гнойные затеки. Кровотечение при этом незначительное (сосуды в области образования закупорены), оно прекращается при введении в рану тампонов с кровоостанавливающими средствами. На лице карбункул вскрывают линейным разрезом после созревания абсцесса.

Панариций-   Оперативный доступ при П. должен обеспечивать возможность проведения адекватной некрэктомии, быть минимально травматичным, щадить «рабочие» поверхности пальцев для предотвращения нарушений тактильной чувствительности, образования рубцовых контрактур. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага (рис. 13). Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей, адекватном дренировании послеоперационной раны. При локализации гнойного очага на ногтевой и средней фаланге применяют анестезию по Оберегу — Лукашевичу (рис. 14), при распространении гнойного процесса на основную фалангу — проводниково-инфильтрационную анестезию межпястных промежутков по Усольцевой.

Иногда применяют другие виды анестезии (внутривенную регионарную, внутрикостную, проводниковую на уровне лучезапястного сустава) или общую анестезию. Для обескровливания операционного поля необходимо наложение жгута на основание пальца или на предплечье. Операцию завершают дренированием ран полосками перчаточной резины или микроирригаторами. После радикальной некрэктомии и дренирования раны микроирригаторами допустимо наложение первичных швов на рану, что сокращает сроки лечения. В послеоперационном периоде обязательны иммобилизация пальца и кисти в функциональном положении, антибиотикотерапия.

    Лечение кожного П. заключается в полном удалении отслоившегося эпидермиса и скопившегося под ним гноя; обезболивание не требуется. После обработки пальца раствором антисептика (например, хлоргексидина) отслоившийся эпидермис тщательно иссекают остроконечными ножницами, рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязку с антисептиками. Перед наложением повязки необходимо тщательно исследовать поверхность раны, т.к. иногда на ней можно обнаружить свищевой ход, ведущий вглубь, в подкожную клетчатку, где располагается основной гнойный очаг. В этом случае скопление гноя под эпидермисом является результатом его спонтанного прорыва через дерму из глубжележащих тканей — так называемый панариций типа запонки (рис. 1, е). Лечение его аналогично лечению подкожного П. Для профилактики рецидива кожного П. применяют лазерное и УФ-облучение. Нетрудоспособность больного в среднем 3—4 дня.

    Лечение ногтевого П. хирургическое. При краевом подногтевом расположении гноя после анестезии по Оберегу — Лукашевичу ногтевую пластинку иссекают над очагом в виде клина. При ограниченном и центрально расположенном гнойном очаге показана трепанация ногтевой пластинки или частичная резекция ее проксимальных отделов. Всю ногтевую пластинку обычно удаляют только при полной ее отслойке. Средний срок нетрудоспособности 5 дней.

    При лимфатическом П. необходима госпитализация больного, иммобилизация пораженной конечности, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах. После того, как купируются общие симптомы и сформируется некротический очаг, производят его хирургическую санацию.

    Лечение подкожного П. хирургическое. Лишь в самой начальной стадии может оказаться эффективным консервативное лечение (антибиотики, спиртовые повязки, УВЧ-терапия, лазерная терапия и др.), возможности которого не следует преувеличивать. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к операции. Если больной обращается к врачу после бессонной ночи из-за болей в пальце, показано срочное оперативное вмешательство, т.к. указанная симптоматика свидетельствует, что гнойный очаг уже сформировался и консервативное лечение бесперспективно. При локализации гнойного очага на ногтевой фаланге наиболее рациональным является односторонний клюшкообразный (полуовальный) разрез, который обеспечивает хороший доступ и не нарушает функцию пальца. Применявшиеся ранее доступы (овальный, крестообразный, продольный по ладонной поверхности пальца и др.) в последующем приводят к образованию болезненных грубых втянутых рубцов, деформации ногтевой фаланги, нарушению тактильной чувствительности. На средней и основной фалангах оптимальными являются медиолатеральные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев. Допустимо применение ладонно-боковых (антеролатеральных) доступов. Тщательно иссекают некротизированные ткани, рану дренируют резиновыми полосками, полихлорвиниловыми трубками или резиновым окончатым дренажем (рис. 15), накладывают повязку с гидрофильными мазями (левосином и др.), протеолитическими ферментами и др. Эффективность дренирования раны может повышаться активной аспирацией с помощью специальных устройств, а также длительным промыванием растворами дегмина, диоксидина, дегмицида, фурагина и др. Применение вакуумного или так называемого проточно-промывного дренирования позволяет расширить показания к наложению первичного шва после радикального иссечения некротизированных тканей.

    При условии ранней операции, радикального иссечения нежизнеспособных тканей, применения комплекса современных средств и методов (лазерная терапия, воздействие ультразвуком, первичный шов и др.) средние сроки нетрудоспособности удается сократить до 10—12 дней.

    Лечение костного П. состоит в тщательном удалении гнойно-некротических мягких тканей и нежизнеспособных фрагментов костной фаланги пальца. Доступ осуществляют такими же разрезами, как при подкожном П., однако при этом учитывают наличие свищей. Вмешательство на кости должно быть радикальным и в то же время экономным. Необходимо особенно бережно относиться к проксимальному эпифизу концевой фаланги, за счет которого происходит регенерация кости. Некротизированные участки выскабливают острой костной ложечкой. Не рекомендуется скусывание кости кусачками, т.к. при этом происходит ее раздавливание, что может способствовать распространению инфекции. Возможна резекция кости алмазным диском бормашины. Применение антибиотиков, протеолитических ферментов, наложение первичного шва позволяет сократить сроки нетрудоспособности до 10—18 дней.

    Лечение суставного П. в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков, использовании лазерной терапии. В случае отсутствия эффекта после 3—4 пункций производят операцию: вскрывают сустав двумя тыльно-боковыми разрезами, промывают его антисептическими растворами, удаляют некротизированные ткани. При гнойном расплавлении хрящей и кости их резецируют в пределах жизнеспособных тканей. Лечение костно-суставного П., являющегося осложнением костного или сухожильного П., чаще всего заканчивается ампутацией пальца. Средние сроки нетрудоспособности 19—20 дней.

    Лечение сухожильного П. в первые часы может быть консервативным (пункция сухожильного влагалища, эвакуация экссудата, введение антибиотиков, лазерная терапия и др.), при неэффективности которого показана операция. Для вскрытия сухожильного влагалища применяют одно- или двусторонние среднелатеральные разрезы на средней и основных фалангах, для вскрытия «слепого конца» сухожильных влагалищ II, III или IV пальца — продольный или дугообразный разрез. После вскрытия сухожильного влагалища его промывают через полихлорвиниловый катетер раствором антисептика. Операцию завершают катетеризацией сухожильного влагалища на всем протяжении микроирригатором для промывания в послеоперационном периоде и введения антибиотиков.

Для иссечения некротизированного сухожилия сгибателя пальца допустимо использование зигзагообразного разреза по ладонной поверхности, позволяющего провести полноценную ревизию сухожилия. Средние сроки нетрудоспособности в зависимости от степени поражения 10—25 дней.

    Лечение пандактилита хирургическое и заключается в иссечении всех нежизнеспособных тканей с использованием лазерного скальпеля, применении абактериальной управляемой среды и других современных средств физической антисептики. В связи с тяжестью патоморфологических изменений операция часто заканчивается ампутацией или экзартикуляцией пальца. В тех случаях, когда палец удается сохранить, вследствие значительного разрушения кости и межфаланговых суставов, некроза сухожилий возникает деформация пальца и нарушается его функция. Палец фиксируется в согнутом или выпрямленном положении, кожа его рубцово изменяется, становится болезненной, резко повышается чувствительность к температурным колебаниям окружающей среды. Нефункционирующий палец мешает в работе и больные нередко настаивают на его ампутации. Средние сроки нетрудоспособности 25—30 дней.

Внутривенные капельные инфузии (с системами однократного применения).

Подготовительный этап 1. Снять все предметы с рук. Надеть спецодежду. Вымыть руки под теплой проточной водой, дважды намыливая. Просушить индивидуальным полотенцем или разовой салфеткой. Надеть перчатки 2. Протереть поверхность рабочего стола, передника, штатив для системы чистой ветошью с дезинфектантом. 3. Вскрыть пакет со стерильными шариками и установить его в заранее подготовленную емкость (стакан) или выложить на рабочий стол. Выложить на рабочий стол флакон с ЛС, инфузионную систему; проверить название, дозу, сроки годности ЛС, шприца и системы, целостность их упаковок 4. Подготовить флаконы для инфузий 5. Вскрыть упаковку системы гигиенически чистыми (не стерильными) ножницами 6. Рукой извлечь систему из упаковки 7. Ввести во флакон лекарственную иглу системы и иглу воздуховода, зафиксировав их 8. Закрыть зажим системы 9. Перевернуть флакон и закрепить его в штативе 10. Заполнить систему ЛС: снять иглу для венепункции вместе с колпачком. Поместить ее между пальцами руки так, чтобы открытый конец колпачка был обращен к тыльной поверхности кисти; открыть зажим; развернуть капельницу в горизонтальное положение и заполнить ее на 1/2 объема; заполнить систему ниже капельницы 11. Убедиться в отсутствии воздуха в системе 12. Подсоединить иглу с колпачком к системе 13. Закрыть зажим 14. Зафиксировать систему на штативе 15. Наложить резиновый жгут выше места инъекции на 10-12 см (на салфетку или рубашку). Проверить наличие пульса на артерии ниже места наложения жгута (должен быть) 16. Взять стерильным пинцетом 3 стерильных шарика, смоченных антисептиком 17. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак одновременно обрабатывая инъекционное поле движением от периферии к центру первым шариком - широко, вторым - узко и определяя наполненные вены 18. Пинцетом положить стерильную салфетку на инъекционное поле (ниже места пункции) 19. Обработать руки в перчатках антисептиком

Основной этап 1. Пунктировать вену иглой системы, убедившись, что игла попала в вену 2. Снять жгут, повторно убедиться, что игла находится в вене 3. Открыть зажим, отрегулировать скорость введения раствора 4. Убрать загрязненную салфетку рукой. С помощью стерильного пинцета подвести под иглу стерильную салфетку. 5. Закрыть салфеткой место пункции и соединение иглы с системой, зафиксировать лейкопластырем 6. После завершения инфузии закрыть зажим. Отклеить лейкопластырь и, прижав к месту инъекции смоченный антисептиком стерильный шарик, извлечь иглу. 7. Согнуть руку пациента в локтевом суставе или наложить давящую повязку на место пункции

. Зонд Блэкмора представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 — 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 — 70 мл жидкости.

в ведение зонда Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода:

а — до раздутия баллонов водой; б — после введения жидкости

Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается

Промыва́ние желу́дка - процедура удаления из желудка его содержимого, применяемая с лечебной целью или для диагностического исследования получаемых промывных вод.

Показанием к лечебному П. ж. являются отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, гастриты с обильным образованием слизи, реже — уремия (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка), острый некроз желудка и др. В случае острых отравлений (Отравления) П. ж. нередко необходимо производить в порядке оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, поэтому техникой П. ж. должны владеть практически все медики, в т.ч. участковые врачи и медсестры. Диагностическое П. ж. применяют при заболеваниях желудка (главным образом для цитологического исследования промывных вод), а также для идентификации яда при отравлениях и для выделения возбудителя при бронхолегочных воспалениях (в случае заглатывания больным мокроты) и инфекционных поражениях желудка.

Противопоказания к П. ж. (зондовым методом): крупные дивертикулы и значительное сужение пищевода, отдаленные сроки (более 6—8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами (возможна перфорация стенки пищевода). Относительные противопоказания: острый инфаркт миокарда, острая фаза инсульта, эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда).

М етодика и техника выполнения. Для П. ж. обычно используют толстый желудочный зонд и воронку. Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд — воронка с водой, другой — желудок. При подъеме воронки жидкость поступает в желудок, при опускании — из желудка в воронку. Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Перед П. ж. на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зуб протезы, их вынимают. При отравлении прижигающими ядами (кроме фосфорсодержащих), больному перед промыванием желудка предлагают выпить 50 мл растительного масла. Врач (сестра) стоит с правой стороны от больного и правой рукой вводит смоченный водой толстый желудочный зонд до корня языка, вслед за этим больного просят сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко проникает через пищевод в желудок. Продвижение зонда у некоторых больных может вызвать рвотный рефлекс; в этих случаях больному предлагают дышать глубоко и часто, а врач быстро вводит зонд до метки 50 см. Промывание желудка состоит из двух этапов. На первом этапе воронку, расположенную на уровне колен больного несколько наклоняют (чтобы не ввести воздух в желудок), начинают поднимать выше уровня рта больного постепенно наполняя ее промывной жидкостью (например, 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,02—0,1% раствором перманганата калия комнатной температуры). Жидкость быстро проходит в желудок. Нельзя допускать полного перехода всей жидкости из воронки в желудок, т.к. после жидкости насасывается воздух, что затрудняет удаление желудочного содержимого. На втором этапе воронку, уровень воды в которой достигает узкой части, опускают вниз до уровня колен больного и ждут, пока она наполнится содержимым желудка, после чего опрокидывают над тазом. Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока вода не станет чистой. Обычно для лечебного П. ж. используют от 10 до 20 л воды или промывной жидкости. При некоторых видах острых отравлений (например, фосфорорганическими соединениями) может расходоваться до 30—60 л. Первую и последнюю порции промывных вод доставляют в лабораторию для исследования. Больным, находящимся в коматозном состоянии, П. ж. производят в положении лежа на животе. При массовых отравлениях или в тех случаях, когда больной не может проглотить зонд, П. ж. осуществляют по упрощенному способу: больной выпивает 5—6 стаканов теплой воды или слабого раствора гидрокарбоната натрия, после чего, раздражая пальцем корень языка, вызывает рвоту. Такую процедуру повторяют несколько раз с последующим приемом солевого слабительного. В отдельных случаях для П. ж. используют тонкий полихлорвиниловый зонд, который вводят через нос. В домашних условиях до прибытия медицинской помощи или при невозможности получения ее (места, значительно удаленные от населенных пунктов) П. ж. проводится без зонда и заключается в приеме 4—5 стаканов воды одномоментно. Ребенку дают выпить воду в соответствии с объемом разового кормления по возрасту с последующим раздражением корня языка путем надавливания на него. В ряде случаев рвота возникает самостоятельно вследствие растяжения стенок желудка выпитой водой. Если этого не происходит, в полость рта вводят обернутый чистой салфеткой, марлей, бинтом черенок ложки, вилки. При отсутствии подходящего для этой цели предмета можно ввести в полость рта два-три пальца руки, стараясь достать до корня языка и несколько раз нажать на него. Конечно, это следует делать чисто вымытыми руками, обернув пальцы салфеткой, бинтом, чистым носовым платком. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не травмировать мягкие ткани, слизистую оболочку языка, глотки, больного необходимо посадить, наклонив тело и голову его вперед, чтобы рвотные массы могли свободно выливаться из полости рта. Описанные действия повторяют несколько раз до исчезновения в промывных водах видимых частиц пищи. Следует заметить, однако, что при таком способе промывания полного удаления токсичных веществ из желудка, как правило, не происходит, и по прибытии медицинской помощи обязательно необходимо провести промывание через зонд. Обычно для П. ж. используется обычная водопроводная вода комнатной температуры. Необходимость ее предварительного кипячения может диктоваться только качеством и безопасностью употребления сырой питьевой воды в данной местности. В ряде случаев допускается промывание 1—2% раствором пищевой соды (при отравлении метиловым спиртом, тормозной жидкостью) либо слабо-розовым раствором марганцовокислого калия (при пищевых отравлениях, токсикоинфекциях). Эффективно добавление в воду активированного угля (порошок или размельченные таблетки) в количестве 50—100 г (взрослому) на весь объем промывания в виде водной взвеси.

При всей простоте и доступности П. ж. без зонда имеет серьезные противопоказания. Категорически не рекомендуется эта процедура в случаях, когда отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья, а также при отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами, поскольку при попадании их в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного, нежели отравление само по себе.

Катетеризация мочевого пузыря

Показания (лечебные):

• Острая задержка мочи.

• Удаление сгустков крови.

• Проведение внутрипузырной химиотерапии.

• Послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование).

Диагностические:

• Забор мочи для исследования.

• Ретроградное введение рентгеноконтраста (цистоуретерография).

• Мониторинг мочевыделения.

Противопоказания:

• Острый простатит.

• Подозрение на разрыв уретры вследствие травмы. На это указывают: (Наличие крови в уретре, Гемоскротум (скопление крови в мошонке),Кровоподтёки промежности, недоступная пальпации предстательная железа,невозможность мочиться).

• Выраженная стриктура уретры.

Инструментарий. Набор для катетеризации включает мягкие катетеры (лучше Foley с раздувающейся манжеткой: для мужчин - 18-го, для женщин - 16-го калибра) или жёсткий металлический катетер, раствор антисептика, вазелиновое масло, шприц объёмом 10-20 мл, перчатки, стерильные салфетки, ёмкость для забора мочи.

Особенности уретры у мужчин: общая длина 17-20 см. Состоит из простатической части (охватывается простатой, содержит второй непроизвольный сфинктер (первый - у шейки мочевого пузыря), часто стенозируется в данном отделе при гипертрофии простаты у мужчин старше 50 лет), мембранозной части - самая узкая, стенка уретры здесь наиболее часто травмируется при катетеризации, содержит произвольный (третий) сфинктер и спонгиозной части - расположена в нижней части полового члена. Имеет 2 физиологических изгиба: в месте выхода в подкожную клетчатку промежности на границе спонгиозной и мембранозной части (где наиболее часто встречаются затруднения в продвижении катетера) и в середине спонгиозной части.

Особенности уретры у женщин: длина - 5-7 см, отсутствие простатической части и поэтому только 2 сфинктера; отсутствие изгибов, что резко уменьшает травматизацию при постановке катетера. Однако в связи с короткой длиной выше опасность проникновения флоры и присоединения воспалительных процессов.

Техника катетеризации мягким катетером у мужчин.

1. Оберните пенис стерильными салфетками.

2. Оттяните крайнюю плоть, захватите пенис неосновной рукой с боков и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.

3. Обработайте головку раствором антисептика.

4. Смажьте катетер вазелиновым маслом. Иногда перед катетеризацией полезно ввести внутриуретрально 5-10 мл 2% геля лидокаина.

5. Возьмите катетер основной рукой и, прилагая небольшое равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник не достигнет мочевого пузыря и через катетер не пойдёт моча. Если мочи нет, а катетер зашёл глубоко, введите в просвет катетера немного жидкости, чтобы убедиться в правильном местоположении катетера.

6. Продвиньте катетер несколько глубже после появления в нём мочи, чтобы не раздуть манжетку внутри уретры.

7. Раздуйте манжетку катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, или, если её нет, прикрепите катетер лейкопластырем к коже пениса.

8. Соедините катетер с ёмкостью для сбора мочи.

При затруднениях в проведении катетера попытайтесь пропальпировать кончик катетера рукой с целью определить место обструкции: Обструкция переднего отдела уретры. Особенность катетеризации состоит в использовании катетера Foley с прямым кончиком диаметра 16 или менее. При неудаче показана консультация уролога, при необходимости срочного опорожнения мочевого пузыря производится его пункция тонкой иглой при соблюдении условий асептики и антисептики: без анестезии на 2 см выше верхнего края лобкового симфиза (удостовериться в положении мочевого пузыря!) строго по срединной линии перпендикулярно коже производится прокол передней брюшной стенкой. После опорожнения игла достаётся. Осложнения редки.

Техника катетеризации жёстким катетером у мужчин:

Высока опасность разрыва уретры, поэтому манипуляцию проводит врач.

Показания - невозможность катетеризации мягким катетером вследствие спазма мышц или сдавление уретры извне (опухоль, гипертрофия простаты).

Катетер имеет изогнутый кончик и обязательно должен иметь ручки, по которым ориентируются, в какой плоскости находится изогнутая часть - она должна находиться в сагиттальной плоскости для безболезненного и нетравматичного прохождения через физиологический изгиб мембранозной части. Ручки катетера все время должны быть перпендикулярны сагиттальной плоскости. Повторить пункты 1-4 катетеризации мягким катетером. Последовательно выполняют четыре приёма: Первый: половой член отводят к передней брюшной стенке, устраняя изгиб спонгиозной части. Врач держит головку пениса левой рукой, правой вводит клюв катетера в мочеиспускательный канал. Второй: половой член надвигают на катетер, который держат параллельно срединной линии под острым углом к ней. Третий: катетер приподнимают от живота, без усилий клюв катетера проходит мембранозную часть. Четвёртый: половой член выпускают из рук, свободный конец катетера продолжают отводить от передней брюшной стенки, катетер продвигают вглубь и он проникает в мочевой пузырь.

Техника катетеризации мягким и жёстким катетером у женщин: Положение - на спине с разведёнными полусогнутыми ногами. Если нельзя развести бёдра, достаточно согнуть их.

1. Обложите стерильными материалами вход во влагалище.

2. Неосновной рукой разведите в стороны малые половые губы.

3. Основной рукой обработайте раствором антисептика вход в уретру.

4. Основной рукой возьмите смазанный катетер, введите его в отверстие уретры на глубину около 10 см или до появления мочи.

5. Заполните баллон катетера 10 мл физиологического раствора, подсоедините катетер к ёмкости для сбора мочи.

6. Перед извлечением катетера необходимо ввести в мочевой пузырь небольшое количество раствора антисептика (фурацилин).

7. После опорожнения жёсткий катетер достаётся.

Осложнения:

• Перфорация уретры и кровотечение - катетер извлечь. Показана консультация уролога.

• Уретрит, цистит, пиелонефрит, уросепсис. С целью профилактики последних трёх при длительном нахождении катетера необходимо 3-4 раза в сутки вводить по катетеру 150 мл раствора антисептика с последующим опорожнением мочевого пузыря.

• О трыв части катетера при его извлечении - консультация уролога, цистоскопическое извлечение катетера.

1 - женский металлический; 2 - резиновый мягкий Нелатона; 3 - Гийона с оливой; 4 - Пеццера; 5-Малеко; 6-Скене; 7 - мочеточниковый; 8 - детский металлический; 9 - металлический Бергера с двойным стоком; 10- стеклянный Жане с двойным стоком; 11-Пуссона со скрученной спиралевидной головкой; 12 - универсальные постоянные Мажбица; 13 - Пуссона в выпрямленном виде;

Металлические и резиновые катетеры применяют для опорожнения мочевого пузыря, промывания и введения в его полость лекарственных средств. Для применения постоянного катетера следует пользоваться резиновыми, лучше полиэтиленовыми катетерами. Среди них наибольшее распространение получили катетер Нелатона, Пуссона, Пеццера, Малеко, Фолея и др.

Чаще всего в практической медицине для постоянного катетера применяют резиновый катетер Нелатона. Этот катетер нуждается в фиксации. Чтобы избежать выпадения катетера, рекомендуют пришивать катетер Нелатона шелковой лигатурой к наружному отверстию мочеиспускательного канала или слизистой оболочке малых половых губ. Катетер сначала пришивают к слизистой одной губы, затем прошивают катетер и слизистую противоположной губы. Такая фиксация катетера причиняет дополнительную травму больной, кроме того, швы нередко прорезываются и катетер выпадает. Всего этого можно избежать при применении самодержащегося катетера Пуссона, Малеко, Пеццера, Мажбица, Люлько и др.

Катетер Пуссона представляет собой резиновую трубку с тремя сквозными отверстиями, расположенными у клюва на одинаковом друг от друга расстоянии. Клюв изготовляется из упругой резины, которая позволяет ему сворачиваться в спираль. Перед введением в мочевой пузырь катетера в канал последнего вводят металлический зонд и клюв выпрямляют. По удалении зонда клюв принимает первоначальную форму. Катетер Малеко вместо клюва имеет расширенный конец в виде шляпки и двух или четырех дужек с боковыми отверстиями. В практике широко применяется катетер Пеццера. Вместо дужек он на конце имеет тарелкообразное расширение с двумя отверстиями. В мочевой пузырь катетер Пеццера вводят при помощи металлического зонда. Зонд вводят в просвет катетера или в одно из отверстий в шляпке, натягивают и свободно вводят в мочевой пузырь. А. М. Мажбиц рекомендует вводить катетер в мочевой пузырь на глубину 6-7 см. Катетер удлиняют при помощи стеклянного переходника и резиновой трубки и конец его помещают в мочевой пузырь. Для удаления катетера автор рекомендует следующий прием. Во влагалище вводят указательный палец левой руки, ладонной поверхностью которого прижимают мочеиспускательный канал к лобку; этим самым прижимают и шапочку катетера. Одновременно правой рукой катетер вытягивают. Катетер Мажбица представляет собой резиновую трубку длиной 50-60 см, соответствующую по Шарьеру № 16. На расстоянии 8 см от клюва расположена резиновая пластинка, которая может иметь форму диска с центральным отверстием или прямоугольника с .двумя боковыми или четырьмя крестовидными отверстиями. Диаметр диска 4-5 см, длина прямоугольника - 4-5 см, ширина - 1-2 см. Диск или отростки прямоугольника и креста служат для фиксации катетера после введения его в мочевой пузырь на слизистой оболочке больших или малых половых губ без натяжения. На клюве катетера имеется три отверстия: два по бокам и одно на задней поверхности. Этот катетер может быть также использован и при цистостомическом свище. Если отсутствует серийная модель, катетер Мажбица легко и быстро можно изготовить в любых условиях, используя катетер Нелатона № 16 с надетой пластинкой любой формы, вырезанной из плотной резины и продырявленной в трех местах.

Очистительная клизма применяется для очищения кишечника от каловых масс и газов. Показания: задержка стула; подготовка к рентгенологическому исследованию; отравления и интоксикации; перед принятием лечебной и капельной клизмы, перед родами. Противопоказания: воспалительные явления в толстой кишке; кровоточащий геморрой; выпадения прямой кишки; желудочные и кишечные кровотечения.

Необходимые принадлежности:

• кружка Эсмарха;

• резиновый, эмалированный или стеклянный резервуар объемом до 2 л с резиновой трубкой, в конце которой имеется кран, регулирующий поступление воды;

• стеклянный или эбонитовый наконечник, чисто вымытый и прокипяченный;

• вазелин;

• шпатель (палочка) для смазывания наконечника вазелином;

• ведро.

Последовательность действий:

1. До употребления проверить наконечник (не сломаны ли края) и смазать вазелином.

2. Наполнить кружку Эсмарха на 2/3 объема водой комнатной температуры.

3. Закрыть кран на резиновой трубке.

4. Открыть кран на трубке и выпустить немного воды для заполнения системы.

5. Снова закрыть кран на трубке.

6. Подвесить кружку Эсмарха на штатив.

7. Уложить больного на топчан или кровать ближе к краю, на левый бок, с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

8. Под ягодицы подложить клеенку, свободный край ее опустить в ведро.

9. Снять со штатива кружку Эсмарха и держать ниже постели.

10. Открыть кран на резиновой трубке, выпустить немного жидкости и воздуха, затем закрыть кран.

11. Раздвинуть ягодицы и вращательным движением осторожно ввести в прямую кишку наконечник.

12. Открыть кран на резиновой трубке и поднять кружку Эсмарха выше постели.

13. Постепенно вводить воду в прямую кишку.

14. Следить за состоянием больного: при появлении болей в животе или позывов к опорожнению кишечника кружку Эсмарха опустить, чтобы вывести воздух из кишечника.

15. Когда больной успокоится, снова поднять кружку выше постели и держать до тех пор, пока не выйдет почти вся жидкость.

16. Немного жидкости оставляют, чтобы не вводить воздух из кружки в кишечник.

17. Осторожно вывести вращательным движением наконечник из прямой кишки больного при закрытом кране.

18. Больной должен находиться в положении "лежа" в течение 10 мин.

19. "Ходячий" больной направляется в туалетную комнату для опорожнения кишечника.

20. Больному, находящемуся на постельном режиме, подложить подкладное судно.

21. После опорожнения кишечника подмыть больного.

22. Клеенкой накрыть подкладное судно и вынести в туалетную комнату.

23. Больного удобно уложить и накрыть одеялом.

24. Кружку Эсмарха хорошо промыть и продезинфицировать 3%-м раствором хлорамина.

25. Наконечник тщательно промыть горячей водой с мылом.

26. Хранить наконечники в чистых банках, на дне которых находится вата; перед употреблением наконечники прокипятить.

Действие очистительной клизмы мягкое. При этом опорожняется только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, что немного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Действие клизмы наступает через 10 мин и больному не приходится тужиться.

Сифонная клизма применяется для многократного промывания кишечника, в основе которого лежит принцип сообщающихся сосудов. Опорожняет кишечник от газов и кала, вымывая продукты гниения и брожения. Ритмичное растяжение и спадение стенки кишечника способствует восстановлению перистальтики. Показания: кишечная непроходимость; отравление ядами; неэффективность очистительной клизмы. Противопоказания: воспалительные явления в прямой и толстой кишке; кровоточащий геморрой; выпадение прямой кишки; кишечное кровотечение. Необходимые принадлежности:

• простерилизованная резиновая трубка длиной до 1,5 м и диаметром 15 мм;

• воронка емкостью не менее 1/2 л;

• кувшин емкостью 2-3 л;

• ведро для сбора промывных вод;

• вазелин;

• держатель;

• клеенка;

• жидкость для сифонной клизмы (слабый раствор перманганата калия, 20%-й раствор питьевой соды, подогретая до температуры 30°С вода) в количестве 10-12 л.

Последовательность действий:

1. Уложить больного на левый бок.

2. На постель постелить клеенку.

3. У постели поставить ведро или таз для слива промывных вод.

4. На один конец резиновой трубки надеть стеклянную воронку емкостью не менее 1/2 л.

5. Конец резиновой трубки, вводимый в прямую кишку, смазать вазелином.

6. Развести ягодицы, вращательным движением ввести резиновую трубку в прямую кишку на 20-30 см.

7. Следить за резиновой трубкой, чтобы она не свернулась (контролировать ее пальцами, держа в наклонном положении ниже постели).

8. Постепенно наполнить воронку жидкостью.

9. Поднять вверх воронку над телом больного до начала поступления воды в кишечник.

10. Следить за поступлением воды в кишечник.

11. Опустить воронку над ведром.

12. Не переворачивать воронку, пока вода не заполнит ее.

13. Содержимое воронки вылить в таз, наполнить ее заново.

14. Чередовать подъем и опускание воронки.

15. Промывать кишечник, пока не прекратится отход газов и не начнет поступать чистая вода.

16. При опускании воронки ее следует держать в наклонном положении, чтобы воздух не попал в кишечник.

17. Во время процедуры следить за состоянием больного.

18. После окончания процедуры воронку снять, вымыть, прокипятить.

19. Резиновую трубку оставить в прямой кишке на 10-15 мин.

Опустить наружный конец резиновой трубки в ведро для стока оставшейся жидкости

Пролежни возникают в результате длительного давления на одно и тоже место на теле. Давление ущемляет мелкие сосуды, прекращает кровоснабжение кожи и лежащей под ней ткани, вследствие чего ткань отмирает. Большая часть ухода за пациентами, страдающими поражениями спинного мозга (в дальнейшем ПСМ). Заключается в информации о пролежнях, профилактике и обработке ран. Симптомы:

• Красное пятно на коже, которое не проходит. Красное пятно на коже с жестким ободком по краям красноты.

• Содранная кожа.

• Влажное повреждение кожи с образованием гноя.

• Повреждение кожи со многими расплывающимися и сухими некротическими участками кожи.

Места на теле, где могут возникнуть пролежни: позвоночник, затылок, лопатки, ребра, локти, колени, тазовые кости, внутренняя сторона колен, крестец, берцовые кости, шов ягодиц, седалищные кости, пальцы ног, пятки, бедренные кости. При положении на спине - наибольшее количество мест, где могут развиваться пролежни. При положении на животе риск возникновения пролежней меньше. Положение на боку используется только в исключительных случаях, ввиду немалого количества неудобств, с ним связанных. При положении на боку невозможно нормальное распределение давления. Большая часть его приходится на бедра. Кроме того это положение способствует появлению "контрактур" - ограничение подвижности мышц - дневное согнутое, сидячее положение продолжается ночью. Особенно у женщин, которые лежат на боку - у них затруднено мочеиспускание.

Профилактика пролежней

- исключить на постели крошки (после еды), складки;

- длительный контакт кожи с мокрым бельем (при непроизвольных физиологических отправлениях);

- и постельное и нательное белье должно быть из негрубого материала, без рубцов, заплаток, пуговиц, грубых швов;

- область спины, крестца 1-2 раза в день протирать камфорным спиртом;

- регулярно подкладывать под крестец резиновый круг, обернутый негрубой тканью;

- несколько раз в день переворачивать больного, менять положение тела, растирать кожу чистым махровым полотенцем, не повреждая ее;

- если в каких-либо местах появилось покраснение - первый признак начинающихся пролежней - усилить все перечисленные мероприятия плюс начать лечение: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовки, кварцевание.

При развитии пролежня - его обрабатывают крепким (цвета крепкого чая) раствором калия перманганата, затем применяют кератолин, солкосерил, синтомециновую эмульсию, мазь Вишневского. Для предотвращения пролежней существуют специальные материалы. Их можно опробовать во время реабилитационного процесса. К примеру: специальные воздушные или водяные матрацы (например "Bye-Bye"); овчина; подушки для сидения (например: Roho", "Jay", "Paracare", подковообразная пенорезиновая подушка).

Сердечно-легочная реанимация (Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание)

Показание к проведению массажа сердца: отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях или выраженная брадиаритмия, а также аускультативное отсутствие сердечных тонов. При наличии кардиомонитора (проверить крепление электродов!) показаниями к проведения массажа сердца будет асистолия (прямая линия), фибрилляция желудочков и идиовентрикулярный ритм.

Правильно выполненный массаж позволяет поддержать сердечный выброс на уровне 20-0% от исходного (систолическое АДдо 80 мм рт. ст.).

Закрытый массаж сердца:

1. Больного уложить спиной на жесткую поверхность и снять стесняющую одежду.

2. Встать с правой стороны от больного, проксимальную часть разогнутой кисти положить на нижнюю треть грудины левее ее, вторую ладонь расположить на тыле первой перпендикулярно ей.

3. На разогнутых в локтевых суставах руках, используя собственную массу тела, надавливать на грудную клетку в виде толчка, прогибая переднюю поверхность грудной клетки на 2-5 см.

4. После толчка руки отнять, чтобы не препятствовать расправлению грудной клетки

5. Надавливание повторять с частотой 60 раз в мин до появления пульса на общей сонной артерии.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) осуществляется различными методами, но только после восстановления проходимости дыхательных путей, если больной не дышит самостоятельно или его внешнее дыхание неадекватно:

- изо рта в рот – закрыть своей рукой нос больного и произвести выдох (средний по объёму)

- изо рта в нос - закрыть рукой рот больного и произвести выдох

- изо рта в маску - маска должна плотно прилегать к лицу больного

- изо рта в интубационную трубку

- изо рта в трахеостомическую канюлю

- вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, интубационной трубки и т.д.)

- аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов).

Обязателен контроль эффективности мероприятия - во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в лёгкие больного грудная клетка последнего должна подниматься, при выдохе - опускаться. Лучше всего производить ИВЛ 100% кислородом.

Ни в коем случае не выдыхайте из своих лёгких весь объём и не делайте глубоких вдохов сами! Это не поможет ни больному (возможна баротравма лёгких), ни реаниматору (потеря сознания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга).

Если реанимацию осуществляет один человек, то оптимальное соотношение дыхательных движений и толчков на грудину составляет 2 вдоха подряд на 15 толчков (экономится время на переходе от массажа к ИВЛ). Если реаниматоров более одного, то на 1 вдох производится 5 толчков.

Набор хирургических инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости) Рисунок 14. Набор троакаров. Проводится при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота. Собирается общий набор инструментов, т.к. пациенты бывают тучные и чтобы ввести троакар необходимо делать разрез тканей, а затем накладывать швы. У пациентов с небольшим количеством подкожно – жировой клетчатки можно пользоваться только троакаром. Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!

Показания для лапароцентеза: удаление асцитической жидкости; введение шарящего катетера; лапароскопия; забор содержимого брюшной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Принадлежности: шприц 20 мл с иглой; новокаин 0,5% - 50,0; скальпель; антисептик (3% р-р йода, кутасепт и др.); троакар; хирургическая игла; шовный материал; иглодержатель; бельевая цапка; таз или ведро для удаление асцитической жидкости.

Техника лапарацентеза

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Производят местную анестезию места пункции (выше или ниже пупка по срединной линии) раствором новокаина 0,5% - 20 мл.

В поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см;

Формируется держалка из шелковой нити, которой прошит верхний край кожной раны или из бельевой цапки.

- Через кожный разрез и подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу проводят троакар и вращательными движениями в сочетании с легкими поступательными движениями, проводят его в брюшную полость. При этом врач четко ощущает момент провала, обусловленный преодолением линии апоневроза. Троакар проводят в собранном виде со стилетом.

- Трубку троакара фиксируют рукой и стилет удаляют.

Венэктомия

Удаление подкожных вен (флебэктомия) должно быть малотравматич- ным и косметическим, но вместе с тем и радикальным вмешательством. В связи с этим операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов боль- шой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза (рис. 1).    Удаление ствола большой подкожной вены зондом Бебкокка - является самой первой зондовой методикой удаления БПВ, которая до сих пор находит широкое применение и свою научно обоснованную нишу (до этого практиковали удаление вены через один большой или множество маленьких разрезов, что оказалось весьма болезненно для пациентов). Принцип метода заключается в использование  специального жесткого зонда (металлического жгута) с оливой (широким навершием), обладающей режущей кромкой, которая острым путем выделяет вену из окружающих тканей (образно говоря, "выгрызает"). Операция осуществляется из двух разрезов: первый в паху (разрез после кроссэктомии), второй на уровне верхней трети голени (короткий стриппинг) или на уровне внутренней лодыжки (тотальный стриппинг). При этом хирург выделяет ствол БПВ на соответствующем уровне (голень или лодыжка), перевязывает дистальную порцию, вводит в просвет вены зонд и проводит его на всем протяжении до появления головки с другого конца вены (направление введения зонда сверху-вниз или снизу-вверх выбирается индивидуально), фиксирует на конце зонда оливу и прикладывая тянущее усилие постепенно удаляет вену на ее протяжении. Методика сопровождается достаточновыраженным повреждением окружающих тканей, кровотечением во время операции, развитием обширных кожных и подкожных кровоизлияний в послеоперационном периоде, а также несет риск развития воспалительных осложнений (инфильтраты, нагноения по ходу удаленной вены) и чувствительных расстройств по внутренней поверхности бедра и голени (снижение чувствительности, возникновение неприятных ощущений в виде ползанья мурашек и пр.), в связи с повреждением проходящего рядом с веной нерва. В тоже время стриппинг по Бебкокку является наиболее надежным и радикальным способом удаления ствола БПВ. На сегодняшний день он рекомендуется в лишь случаях значительно выраженной варикозной трансформации (запущенный варикоз), когда требуется радикальное удаление всего ствола БПВ. Рис. 1. Операция Бебкокка. 1— короткий стриппинг; 2 — длинный стриппинг.

Набор хирургических инструментов для лапаротомии Рисунок 13. Набор инструментов для лапаротомии. 1 - реечный ранорасширитель по Госсе; 2 – ранорасширитель Коллина; 3 - ранорасширитель хирургический (зеркало) по Кохеру; 4 - шпатель Ревердена Для выполнения, операции на каком – либо органе брюшной полости, проводят чревосечение или лапаротомию. Применяется расширенный общий набор – общий набор, который расширяют ранорасширителями Госсе и Микулича, брюшными зеркалами – Ру и седловидным, печеночными и почечными зеркалами. - Расширяют кровеостанавливающие зажимы и добавляют зажимы Микулича, Федорова, окончатые, печеночно – почечные, лигатурным диссектором и иглой Дешана. - Пинцеты и ножницы должны быть как малые, так и большие (полостные). - Кишечные и желудочные жомы,  - Шпатель Ревердена, - Печеночные зонд и ложечка.

Лапаротомия (чревосечение) - операция вскрытия брюшной полости. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Лечебная лапаротомия включает разрез брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухли.

У пациентов с закрытой травмой или проникающим ранением живота показаниями к выполнению экстренной лапаротомии являются:

• шок;

• перитонит;

• поступление крови по назогастральному зонду или из прямой кишки;

• наличие свободного газа в брюшной полости или в забрюшинном пространстве;

• экстравазация контрастного препарата при рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии;

• торчащий в животе нож;

• выпадение внутренних органов через раневой канал;

• проникающие огнестрельные ранения живота;

• данные, свидетельствующие о повреждении внутренних органов, полученные при помощи лапароцентеза и перитонеального лаважа или компьютерной томографии живота.

последовательности выполнения этой ревизии. Вначале осматривается передняя стенка желудка. Затем вскрывается желудочно-ободочная связка и осматривается задняя стенка желудка. После этого осматриваются забрюшинно расположенная двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, печеночный ее угол, поперечноободочная кишка, селезеночный угол и нисходящие отделы толстой кишки, сигмовидная кишка и внутрибрюшинно расположенная часть прямой кишки. При обнаружении раны на кишке она не зашивается, а отмечается проведением под кишку через брыжейку на уровне раны толстой шелковой лигатуры, которая берется на зажим. Только после ревизии всего кишечника зашиваются раны. 

Набор инструментов для ПХО раны

Основной набор инструментов 1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве. 5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 7. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 9. Иглодержатель. 10. Иглы разные – набор. Набор инструментов для ПХО раны (применяется для работы только на мягких тканях) Цель:  - удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей; - удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов; - перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации; - тщательный, полный и окончательный гемостаз; - восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны. Показания: ПХО подлежат: - обширные раны мягких тканей с разможженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные; - все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.  ПХО проводится в сроки до 24 – 48 ч и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к Пхо заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания. Противопоказания: - шок, острая анемия, - коллапс, развитие гнойного воспаления. Для ПХО используется общий набор инструментов.

ТЕХНИКА. Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка раны - хирургическое вмешатель­ство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) решает задачи по: 1) удалению нежизнеспособных тканей, 2) предупреждению осложнений, 3) созда­нию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания, то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях, независимо от сроков ранения.

Первичная хирургическая обработка по срокам ее проведения подраз­деляется на:

1) раннюю (в течение первых суток);

2) отсроченную (в течение 2-х суток);

3) позднюю (на 3-й сутки и позднее).

Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вслед­ствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой. Некоторые авторы рекомендуют на 4-5-е сутки производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза выполнять повторную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка включает в себя шесть основных этапов:

I этап - рассечение раны, которое производят скальпелем в зоне входного и выходного (например, при огнестрельном ранении) отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, Z-образно рассекают фасции на конечностях для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах. Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития вторичного некроза.

II этап - удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови, мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков пульсирующей струей.

III этап - иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользу­ются правилом четырех «К»:

- кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении);

- консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани);

- контрактильная способность (при механическом раздражении жизне­способная мышечная ткань сокращается);

- цвет (сolor) — жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет.

Хирургическая тактика должна исходить из протяжен­ности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает совершенно необходимой пофутлярную ревизию тканей.

IV этап - операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения, восстановление целости и функции органов и тканей.

V этап - дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок для приточно-отливного промывания полости раны. Использование ваку­умных дренажей, сорбентов.

VI этап - закрытие раны. Первичный шов на огнестрельную рану после хирургической обработки не накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы, лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат также раны грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки не зашивают. На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисеп­тических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов.

По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику, накладывают иммобилизацию

Набор для ушивания ран сердца. Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца  накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями,  при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Набор инструментов для скелетного вытяжения Для этого набора не нужен общий набор инструментов. Применяется для вытяжения кости при переломе. Инструменты: - Дрель, ручная или электрическая - Скоба Киршнера - Набор спиц - Ключ для завертывания гаек - Ключ для натяжения спицы Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.  вытяжения называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

В результате осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также тогда, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую производится тяга с помощью груза и системы блоков.

Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят при помощи ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе.

Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток.

В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.

Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей при помощи системы блоков соединяется с грузом.

При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела - обычно 6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), в случаях переломов плеча - от 3 до 5 кг.

Лечение методом скелетного вытяжения

После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование.

Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам снижают до 50-75% от первоначального.

После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации.

Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения отломков.

Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности).

Кроме того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.

Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

• Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).

• Определенная сложность метода.

• Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ДПК

Интраоперационная тактика:

Цель:

Восстановление целостности ЖКТ, удаление желудочно-дуоденального содержимого, излившегося в брюшную полость.

NB! О чем необходимо помнить:

Ушивание и тампонирование являются методом выбора при операциях по поводу перфоративной язвы.

Этапы операции при стандартной ситуации:

К стандартной перфоративной язве относят перфорацию небольших размеров (как правило, менее 1 см.), располагающуюся на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ушивание:

Применяется при перфорации язвы желудка и язвы дуоденум до 0,5 см.

1. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата из брюшной полости отсосом и влажными салфетками.

2. Проверить проходимость двенадцатиперстной кишки при помощи толстого желудочного зонда.

3. Накладывается три стежка (желательно рассасывающимся материалом), так чтобы средний стежок проходил через середину прободного отверстия, захватывая всю толщу стенки, приблизительно в 5 мм от края перфорации. Верхний и нижний серозно-мышечные швы накладывают по типу «гофрированного» кишечного шва.

4. Далее накладывают второй ряд швов.

5. По периметру ушитой перфорации подшивают прядь большого сальника.

Тампонирование:

Применяется при размерах прободного отверстия дуоденум 0,5 – 1,0 см.

1. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата из брюшной полости отсосом и влажными салфетками.

2. Проверить проходимость двенадцатиперстной кишки при помощи толстого желудочного зонда.

3. Выбирается ближайшая к прободному отверстию наиболее мобильная прядь большого сальника и обшивается двумя круговыми стежками.

4. Свободные концы нитей проводятся через прободное отверстие изнутри наружу на расстоянии 1,5 см от края язвы на расстоянии 1,0 см друг от друга по типу П-образного шва.

5. По периметру перфорации обшивают ближайшими участками большого сальника.

УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Главной целью операции при ущемленных паховых грыжах является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления и его последствий.

Срединную лапаротомию следует производить только в следующих случаях:

• когда имеется спаечный процесс в брюшной полости, препятствующий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся разрез в паховой области;

• при необходимости резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

• когда до операции заподозрена флегмона грыжевого мешка;

• в запущенных случаях, когда клинически на первый план выступают явления перитонита и непроходимости кишечника.

Все ошибки, опасности и осложнения, связанные с оперативным лечением ущемленных паховых грыж, можно разделить на три группы. Первая группа - это ошибки и опасности, характерные для каждого вида паховых грыж, обусловленные топографией грыжи, независимо от того, вправима она или невправима. Вторая группа ошибок и осложнений зависит от особых условий пребывания и состояния грыжевого содержимого. Третья группа ошибок и осложнений обусловлена неправильным выбором метода герниопластики. Однако следует учитывать не только местные факторы. Прежде всего избыточная масса тела пациента нередко усложняет оперативное лечение и может стать причиной послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Операцию по поводу ущемленной грыжи предпочтительнее проводить под общей анестезией. Если же в период премедикации или начала наркоза произошло спонтанное вправление грыжи, то операцию продолжают, стремясь найти подвергшийся ущемлению орган через герниолапаротомическую рану. При затрудненных поисках возможно через эту же рану использование лапароскопии [Буянов В. М.].

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции при обычной неущемленной («холодной») грыже. Прежде всего следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого мешка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое количество грыжевой воды берут для посева на микрофлору. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово-измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Особо следует помнить о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленный орган, оценивают его жизнеспособность. В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности следующие:

1)     восстановление нормального розового цвета;

2)     восстановление перистальтики;

3)     восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100— 150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10—15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков, то это служит показанием к резекции в пределах здоровых тканей.

По отношению к странгуляционной борозде, которая хорошо заметна на освобожденной от ущемления кишке, эти пределы составляют обычно 10—15 см в сторону отводящего отдела и 20—30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает гораздо больше, чем отводящий. В приводящем отделе кишка переполняется содержимым, стенка ее растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционнои борозды связано с опасностью последующего расхождения швов и развития перитонита.

Резекцию ущемленной кишки производят согласно общим хирургическим правилам, т. е. вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать конец в конец, так как при этом восстанавливается анатомическая идентичность и сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Однако при резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза бок в бок.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционнои борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, желательно на атравматической игле, и только после этого погружают кишку в брюшную полость.

Вообще следует помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описаны также случаи рубцового стенозирования тонкой кишки после ущемления, спаяния ее с окружающими органами, что приводило в последующем к возникновению кишечной непроходимости.

Исходя из этого, необходимо еще раз подчеркнуть, что если в подвергшейся ущемлению кишке отсутствует хотя бы один из трех указанных выше признаков жизнеспособности, то необходимо произвести ее резекцию. В отдельных случаях затем допустимо выведение зоны анастомоза внебрюшинно.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника или жирового подвеска  (сальниковый отросток) толстой кишки. В этом случае некротизированную часть сальника или жировой подвесок перевязывают одной или несколькими лигатурами и удаляют, а проксимальную часть сальника вправляют в брюшную полость.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок полностью, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативного вмешательства.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи.

Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова.

Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. Во втором случае, при некрозе стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать резекцию ущемленной части мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки с соответствующей стороны и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля необходимо резецировать в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное ущемление дивертикула Меккеля связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула либо используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо производят клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию сразу же начинают со срединной лапаротомии, которую выполняют под общей анестезией. В этом случае ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически минимальна. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка и освобождения ущемленного органа, не говоря уже о бесперспективности последнего мероприятия, поскольку в этом случае заведомо ясно, что ущемленный орган подвергся некрозу и жизнеспособность его не может быть восстановлена.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах, т. е. на 20—30 см в сторону приводящего отдела и 10—15 см в сторону отводящего отдела и пересекают на этом расстоянии. Концы ущемленной части кишки лучше всего прошить аппаратами УО, при отсутствии последних— перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами мобилизованной кишки накладывают анастомоз. Здесь также предпочтение отдают анастомозу конец в конец и только при значительном несоответствии диаметров кишки прибегают к анастомозу бок в бок.

После наложения анастомоза брюшную полость закрывают наглухо и переходят к вмешательству непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом, у шейки; надсекают стенки мешка изнутри несколькими радиальными разрезами и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что она может привести к развитию содружественной тяжелой флегмоны брюшной стенки. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной задачей хирурга в этом случае является сохранение жизни больному, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И. И. Грековым.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо так же иссечение иекротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стоады.

Пальцевое исследование прямой кишки

Непосредственными задачами ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки являются:

• оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

• определение степени подготовки прямой кишки для эндоскопического исследования;

• оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;

• определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;

• выявление или предварительное определение патологического процесса;

• оценка характера отделяемого из прямой кишки;

• выбор оптимального положения тела больного для выполнения основного целенаправленного обследования.

• Целенаправленное пальцевое исследование служит для детализации местных признаков заболевания с привлечением дополнительных методов диагностики.

И сследование анального канала осуществляется последовательным ощупыванием его стенок, начиная (чаще всего) с задней или (реже) с передней его полуокружности. Данные приемы позволяют определить подвижность, эластичность и характер складчатости слизистой оболочки анального канала и выявить имеющиеся изменения различных слоев стенки заднего прохода. При этом особый акцент делается на исследовании задней и передней стенок анального канала, так как патологические процессы чаще всего локализуются именно в этих зонах. Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является изучение ее ампулярного отдела.

Методика проведения исследования: Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс пальцевое ректальное исследование осуществляют в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки. Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.).

Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться, ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное последовательное ощупывание стенок кишки имеет важное значение для обнаружения новообразований, особенно небольших размеров.

Двупальцевое исследование (один палец в прямой кишке или в анальном канале, другой — снаружи). Этот прием применяется для детального исследования мышц заднего прохода, ишиоректальной клетчатки, куперовских и бартолиновых желез, копчика и ректовагинальной перегородки. Наиболее оптимальные условия для проведения двупальцевого исследования создаются при положении пациента на спине на гинекологическом кресле. Двуручное исследование. Этот метод используется у лиц обоего пола при злокачественных поражениях передней стенки прямой кишки. У женщин его применяют в двух вариантах для дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся в зоне ректовагинальной перегородки, гениталий и полости малого таза. Первый вариант — влагалищное двуручное исследование — направлен на выявление степени распространения опухоли передней стенки прямой кишки и ее подвижности относительно гениталий, а также на распознавание метастазов в клетчатке малого таза. Второй вариант — прямокишечное двуручное исследование — дает дополнительную информацию о вовлечении в процесс задней стенки тела матки, о поражении брюшины дугласова пространства (при метастазах Шнитцлера).

Ректороманоскопия (ректоскопия)— метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода. Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год. При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии.

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

Техника проведения: Для прохождения исследования вам нужно будет снять с себя всю одежду ниже пояса, включая нижнее белье, затем вам помогут встать на кушетку на четвереньки. Ректороманоскопия проводится только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом положении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную. Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4—5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполнение ректороманоскопии проходит только под контролем зрения. Проводят тубус таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки, а следовал строго по просвету кишки, при этом постоянно подкачивают в кишку воздух.

П ри выполнении ректороманоскопии обращается внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.

Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной ректоскопии встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство.

Подготовка к ректороманоскопии:Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак. Для подготовки кишки к исследованию ее очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом 45 минут.

Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии.

Показания к аноскопии: боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и должна предшествовать таким эндоскопическим методам обследования, как ректороманоскопия и колоноскопия.

И сследование с помощью аноскопа применяется, главным образом, для уточненной диагностики геморроя, выявления небольших новообразований, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки, а также для взятия биопсии и мазков. Для лечебных целей инструмент используют при инфракрасной коагуляции и склерозирующей терапии геморроидальных узлов, для лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами, для введения лекарственных средств, при электрокоагуляции полипов.

Техника выполнения: Аноскоп прост в работе. Безусловным остается правило: перед введением его в анальный канал проводят пальцевое ректальное исследование. Аноскопию можно выполнять при любых положениях обследуемого, но наилучшие условия для осмотра создаются при позиции пациента на спине на гинекологическом кресле. Инструмент вводят круговым движением, легко, без насилия. Исследование обычно не вызывает болевых ощущений. После удаления обтуратора производят необходимые манипуляции, осмотр осуществляют при выведении трубки аноскопа. Исследование аноскопом ампулярного отдела кишки малоинформативно, неудобно, и использовать его для этих целей нецелесообразно.

Противопоказания: Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии.

Подготовка к аноскопии: Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать обычную очистительную клизму - 1,5-2 литра воды температуры тела после стула. Осложнения: нет

Сфинктерометрия - Исследование запирательного аппарата прямой кишки. Для ориентировочного представления о функции удержания врач располагает следующими приемами: осмотр, пальцевое исследование анального канала и изучение анального рефлекса. Объективная оценка силы сфинктера заднего прохода производится сфинктерометрией. Метод служит для объективной оценки состояния сфинктеров заднего прохода. Он дает возможность определить в количественном отношении тонус сфинктеров, максимальную силу их сокращения и показатель волевого усилия. Изменения показателей этих величин имеют определенное практическое значение. Величина тонического сокращения в большей степени характеризует функциональную способность непроизвольного (внутреннего) сфинктера, а показатель волевого усилия отражает преимущественно сократительную способность произвольного (наружного) компонента сжимающего аппарата. Окончательная оценка функционального состояния сфинктеров определяется с учетом клинических данных и показателей инструментального исследования. Оценка функций запирательного аппарата с помощью разных моделей сфинктерометров — необходимая часть полноценного обследования проктологического больного.

Исследование зондом Метод применяется для изучения особенностей топографии свищей прямой кишки. С этой целью используют металлический зонд с круглым утолщением на конце — пуговчатый зонд. Исследование зондом при наличии свища — обязательная процедура. При локализации свищей на коже промежности зондирование следует проводить в положении больного на спине на гинекологическом кресле. Пуговчатый зонд вводят в свищевой ход через наружное отверстие. Его продвигают в глубину свища настолько, насколько это возможно, соблюдая осторожность и избегая насилия. Эта манипуляция часто бывает болезненной для пациента. При зондировании получают следующую информацию: направление свищевого хода относительно стенки кишки, протяженность свища, наличие извилистости хода и полостей, уровень проникновения зонда в просвет кишки. Важным фактом является обнаружение связи свищевого хода с просветом кишки. Наличие такого сообщения в зоне анального канала характеризует главную особенность хронического парапроктита. Отсутствие его ставит перед проктологом дополнительные диагностические задачи. Принципиальное значение для лечения свищей прямой кишки имеет определение топографо-анатомических взаимоотношений между свищевым ходом и мышцами сфинктера. Эта задача решается с помощью зондо-пальцевого приема.

Зондо-пальцевое исследование Сущность приема заключается в определении толщины тканей между зондом, введенным в свищевой ход, и пальцем, находящимся в просвете анального канала. Чем толще слой тканей, тем больше данных за сложный вид свища, и наоборот, если толщина мостика тканей над зондом на уровне дистальной половины заднего прохода не превышает 1 см, можно быть уверенным в наличии простого свища.

Рентгенологическое исследование толстой кишки Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоскопия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое исследование толстой кишки.

И рригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью. Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. При ирригоскопии обязательно используются следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.

Тугое заполнение толстой кишки контрастной массой позволяет получить представление о форме и расположении органа, протяженности кишки в целом и ее отделов, эластичности и растяжимости стенок кишки, а также выявить грубые патологические изменения и функциональное состояние баугиниевой заслонки. Степень опорожнения толстой кишки дает возможность представить характер функционального состояния различных ее отделов. Изучение рельефа слизистой оболочки имеет наибольшее значение для диагностики различных форм колитов, проявляющихся функциональными нарушениями и органическими изменениями стенок толстой кишки.

Двойное контрастирование — одна из наиболее информативных методик выявления новообразований толстой кишки. Кроме того, эта методика уточняет состояние самой кишки — ее эластичность, подвижность. Для выявления моторно-эвакуаторной активности толстой кишки применяется метод перорального приема бариевой взвеси с последующим периодическим (через 3, 9, 34, 48 ч и т. д.) рентгенологическим контролем за ее продвижением по толстой кишке. Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.

Фистулография. Этот метод используется для распознавания и дифференциальной диагностики при заболеваниях аноректальной и крестцово-копчиковой областей при наличии свищей на коже. Главная задача фистулографии заключается в выявлении направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями. Непосредственное введение контрастного вещества в свищевой ход осуществляется колопроктологом в рентгеновском кабинете. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценка данных фистулографии производится рентгенологом.

. Набор инструментов для ампутации конечности Удаление дистальной части конечности. Показания: - травмы конечностей; - злокачественные опухоли; - омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита. Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования. Набор инструментов: - Общехирургический набор 1. Кровоостанавливающий жгут 2. Набор ампутационных ножей.  3. Распатор для сдвигания надкостницы 4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли 1. Костные кусачки Листона или Люэра 2. Рашпиль для сглаживания опила костей 3. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов 4. Костодержатель Олье или Фарабефа 5. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием 6. Ложечка Фолькмана

Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутации:

а) абсолютные:

      1. травмы

      2. гангрена конечности

      3. злокачественные неоперабельные опухоли конечности или мягких тканей

б) относительные:

      1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению

      2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов

      3. неисправимые деформации конечностей

      4. большие дефекты костей

Классификация ампутаций:

1. первичные экстренные – выполняются в ближайшие сроки после

а) ранения и травм по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области поражения

б) глубоких обширных ожогов и отморожений IIIб и IV степеней

2. вторичные срочные – проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности и при явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного

3. поздние плановые – выполняются при диабетической гангрене, гангрене на почве облитерирующего эндартериита, тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий, неоперабельных злокачественных опухолях, хроническом остеомиелите и амилоидозе

4. повторные реампутации – выполняются при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования;  в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение воспалительного процесса в проксимальном направлении

Общие принципы ампутации:

1. При выборе уровня ампутации главенствующий принцип – максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования (исключение – ампутация бедра в нижней трети – сложно сделать коленный протез).

2. Способы рассечения мягких тканей:

Круговой (циркулярный) (I) – кожа и мягкие ткани отсекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности. Различают:

      1. гильотинную ампутацию (a) – все ткани рассекают на одном уровне

      2. одномоментную (б) – после рассечения кожи по границе ее смещения рассекают мягкие ткани и кость

      3. двухмоментную (в) – на границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц

      4. трехмоментная (г) – после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие мышцы, смещают их и перепиливают кость. 

Лоскутный (II) – основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи, с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Выкраивать лоскут следует так, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

Овальный (III) – рассечение кожи производят по элипсу, расположенному под углом к оси конечности.

3. Положение больного: на спине с отведенной в сторону конечностью.

4. Обезболивание: чаще общий наркоз.

5. Перед ампутацией накладывают кровоостанавливающий жгут как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для уменьшения объема кровопотери

6. Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция. При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением одной шестой на сокращение кожи. При выполнении операции лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей (один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы рубец располагался на нерабочей поверхности).

7. Культю кости укрывают достаточным количеством мягких тканей во избежание образования порочной культи.

8. Пересечение мышц производится ампутационным ножом в один или несколько приемов.

9. Техника обработки надкостницы и кости:

а) субпериостальный способ – надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости, с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении, кость перепиливают и покрывают поверхность опила избытком надкостницы (предупреждает образование остеофитов и заострение кости)

б) апериостальный способ – надкостница пересекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении (часто приводит к образованию остеофитов).

в) транспериостальный способ – кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

10. Перепиливая кость, необходимо соблюдать определенные правила:

а) вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой плотной поверхности кости

б) кромки распила тщательно обрабатываются рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы конец кости стал гладким и ровным (предупреждение травмирования мягких тканей в послеоперационном периоде; облегчение возможности протезирования)

11. Крупные сосуды лигируются до снятия жгута (найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом – отдельно артерия и вена, отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики лигатурных свищей; на крупные магистральные артерии накладывают две лигатуры, одна из которых прошивная). Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута.

12. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Неусеченные по всем правилам нервные стволы могут производить к образованию невром, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением бритвы.

13. Методы формирования культи:

а) кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции

б) тендо-пластический – опил укрывается сухожилиями мышц

в) костно-пластический – для укрытия опила кости используется часть другой кости (использование надколенника при ампутации нижней трети бедра)

г) миопластический – сшивание мышц-антагонистов над костным опилом

Техника определения группы крови: Определение группы крови по системе АВ0 (стандартная методика).

1. Исследование проводится при помощи двух серий стандартных гемагглютинирующих сывороток (I сыворотка – этикетка бесцветная, II – синяя, III – красная, IV – ярко-желтая) на подписанной (фамилия больного) фарфоровой пластинке или тарелке. 2. На тарелку в соответствующий сектор нанести крупную каплю сыворотки двух серий I (0), II (А), III (В) групп. Затем последовательно внести в капли сыворотки подготовленную исследуемую кровь уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и тщательно перемешать. Соотношение объема исследованной крови и сыворотки должно быть 1:10. 3. Исследование можно производить при температуре воздуха от 15 до 250С. 4. Пластинку осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия. Результат читают через 5 мин: 1) I группа крови - агглютинации нет ни в одной капле; 2) II группа - стандартные сыворотки I и III групп агглютинируют эритроциты, а с сывороткой II группы агглютинация не наступает; 3) III группа - стандартные сыворотки I и II групп дают положительную реакцию, а сыворотка III группы - отрицательную; 4) IV группа - стандартные сыворотки всех трех групп вызывают агглютинацию. Однако для окончательного заключения необходимо провести контрольное исследование на специфичность реакции со стандартной гемагглютинирующей сывороткой IV группы.

5. Результат реакции вносится в бланк направления или отмечается на лицевой стороне истории болезни, где ставится дата определения группы крови и личная подпись врача и медсестры, определявших группу крови 6. Далее исследуемая кровь отправляется в лабораторию для повторного определения группы крови и резус-фактора.

Определение Rh-фактора крови (с использованием универсального реагента антирезус) 1. На дно пробирки помещают 1 каплю исследуемой крови и 1 каплю стандартного реагента и встряхивают. 2. Кладут пробирку на горизонтальную поверхность и «катают» ладонью не менее 3 мин, чтобы содержимое растекалось по стенкам 3. Добавляют 2-3 мл физ. раствора, закрывают пробирку пробкой и 2-3 раза спокойно переворачивают. Оценка результата: на фоне света, если видны крупные хлопья – произошла агглютинация (резус-положительная кровь), если в пробирке равномерная розовая жидкость без хлопьев – агглютинации нет (резус-отрицательная кровь)

В клинической практике определяют группы крови с помощью моноклональных антител. При этом эритроциты испытуемого смешивают на тарелке или белой пластинке с каплей стандартных моноклональных антител (цоликлоны анти-А и цоликлоны анти-B, а при нечеткой агглютинации и при AB(IV) группе исследуемой крови добавляют для контроля каплю изотонического раствора. Соотношение эритроцитов и цоликлонов: ~0,1 цоликлонов и ~0,01 эритроцитов. Результат реакции оценивают через три минуты:

• если реакция агглютинации наступила только с анти-А цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе А(II);

• если реакция агглютинации наступила только с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе B(III);

• если реакция агглютинации не наступила с анти-А и с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе 0(I);

• если реакция агглютинации наступила и с анти-А и с анти-B цоликлонами, и ее нет в контрольной капле с изотоническим раствором, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).