Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
ХОБЛ - хронический воспалительный процесс с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей. ХОБЛ сопровождается прогрессирующей обструкцией [латин. obstructio - заграждение, запирание] дыхательных путей, которая может быть сначала обратимой частично, а затем необратимой и развивается в ответ на повреждающие факторы вдыхаемого воздуха. Поражаются не только дыхательные пути, но и паренхима, и межуточная ткань. Процесс начинается как первично хронический и ведёт к формированию эмфиземы лёгких и пневмосклероза.
Эпидемиология. По данным ВОЗ в мире страдают ХОБЛ 600 миллионов человек и к 2020г. число больных удвоится. Летальность от этого заболевания постоянно возрастает, начиная с 70-х годов ХХ века, причем почти треть умерших от ХОБЛ составляют лица трудоспособного возраста. По частоте летальных исходов ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет, и этот показатель продолжает увеличиваться. В России нет точной статистики по заболеваемости и смертности вследствие ХОБЛ. Можно предположить, что в России количество больных с ХОБЛ составляет не менее 11 млн.
Эксперты из 100 стран мира создали группу «Всемирная инициатива по ХОБЛ (GOLD)», которая разработала первое международное руководство по диагностике, лечению и предотвращению ХОБЛ. В России презентация программы состоялась 10.11.01 на 11 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания.
Этиология: табакокурение, поллютанты (диоксиды серы и азота, озон, кадмий, чёрный дым, кухонный чад, бытовая химия, формальдегид, озон). Имеется наследственная предрасположенность к заболеванию.
Факторы риска внутренние: мужской пол, возраст 40 и старше лет, азиаты, группа крови 0 (I), дефицит a1-антитрипсина (ААТ), низкий социально-экономический статус, аденовирусная инфекция, дефицит витамина С, дефицит секреторного ИГА, избыток ИГЕ, низкая масса тела при рождении, недоношенность, частые ОРЗ в детстве, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания толстого и тонкого кишечника. Факторы риска внешние: злоупотребление алкоголем, наркотики, холодный климат.
Патогенез ХОБЛ: нарушение в системе оксиданты - антиоксиданты, которая тесно взаимосвязана с процессами протеолиза и антипротеолиза под влиянием внешних факторов риска. В результате развивается нейтрофильное воспаление, которое приводит к атрофии мерцательного эпителия, увеличению числа бокаловидных клеток и количества мокроты, нарушению мукоцилиарного транспорта, утолщению стенок бронхов за счёт образованием рубцовой ткани и стойкому сужению их просвета.
В 1963г Laurell и Eriksson описали феномен дефицита α1-глобулина у больного с эмфиземой лёгких. Дальнейшие исследования природы описанного явления, позволили открыть ингибитор протеиназ, получившего название α1-антитрипсин (ААТ). Генетическая патология, с которой связывают нарушенный синтез ААТ, может явиться причиной развития эссенциальной эмфиземы лёгких у человека. ААТ относится к группе гликопротеинов и синтезируется печёночными клетками. Органом, в котором концентрируется ААТ, является лёгочная паренхима, и мишенью биологической активности ингибитора, в основном, служит нейтрофильная эластаза. Воспалительная реакция при хроническом бронхите характеризуется миграцией нейтрофилов; их биологическая активность сопровождается повышенной продукцией эластазы, которая приводит к разрушению эластических волокон лёгких. Основная патогенетическая концепция ХОБЛ исходит из нарушений в системе протеолиз - антипротеолиз, поэтому сниженный синтез ингибитора нейтрофильной эластазы может явиться ведущей причиной развития эмфиземы. В настоящее время установлено, что гликопротеин кодируется геном, расположенным в 14 хромосоме. Ген ААТ отличает высокий плеоморфизм; описано 75 его аллелей. Нормальная продукция ААТ обеспечивает физиологический уровень ингибитора в сыворотке крови. Для дисфункциональной продукции ААТ характерно нормальное содержание ингибитора, но его биологическая активность снижена. Наконец, при нулевой продукции - ААТ в сыворотке не определяется.
Жалобы на надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой чаще по утрам и нарастающую при физической нагрузке одышку. Клиника. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Складывается из ниже перечисленных синдромов.
Синдром бронхообструкции: лающий кашель с плохо отходящей мокротой, одышка со свистящим и удлиненным выдохом (более 5 сек) через вытянутые трубочкой губы. В акте дыхания участвуют мускулатура шеи, грудной клетки и брюшного пресса. Наблюдается парадоксальное дыхание – увеличение размеров грудной клетки и втяжение межреберных промежутков во время вдоха, вынужденное положение: сидя с наклоном вперёд, упираясь руками о край сиденья, подняв плечи. Больные вынуждены даже cпать cидя. Аускультация: на фоне ослабленного везикулярного дыхания сухие рассеянные хрипы. Степень бронхообструкции клинически определяется следующим образом: 1. чем больше кашлевых толчков до выделения мокроты, тем сильнее степень бронхообструкции, 2. чем дольше сохраняется одышка или дыхательный дискомфорт после отхождения мокроты, тем сильнее бронхообструкция.
Синдром бронхиальной гиперсекреции - влажный кашель с отделением слизистой мокроты. Мокрота вязкая, густая, плохо отходит. При присоединении гноеродной флоры мокрота становится гнойной и в зависимости от размера бронха - крупно-мелкопузырчатые. Аускультативно - жёсткое дыхание и сухие разнокалиберные хрипы. При большом скоплении секрета - влажные
Синдром дыхательной недостаточности: одышка, диффузный цианоз, гипергидроз, тремор рук.
По изменению газового состава крови различают 3 степени дыхательной недостаточности: 1. латентная (скрытая) - в покое все показатели в норме, изменяются (гипоксемия) при физической нагрузке, 2. парциальная (частичная) - в покое гипоксемия без гиперкапнии, 3) тотальная (полная) - гипоксемия в сочетании с гиперкапнией. Первая степень дыхательной недостаточности сопровождается одышкой при значительной физической нагрузке, ранее хорошо переносившейся, вторая - при небольшой, третья - в покое.
Синдром повышенной воздушности лёгочной ткани с увеличением его объёма (эмфизема). Эмфизема развивается в результате разрушения стенки альвеол и сопровождается фиброзом лёгких. Проявляется непостоянной экспираторной одышкой и сухим кашлем. Перкуторно - коробочный оттенок, нижние границы лёгких опущены, сердечная тупость исчезает, при аускультации - резко ослабленное везикулярное дыхание, так что создаётся впечатление "немого лёгкого", короткий вдох и продолжительный ослабевающий в своей интенсивности выдох. Вдох может сопровождаться сухими хрипами, которые слышны на расстоянии. Бочкообразная и малоподвижная при акте дыхания грудная клетка.
Синдром пневмофиброза проявляется одышкой и ослаблением дыхания при аускультации.
Синдром интоксикации развивается при обострении: синяки под глазами, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, сердцебиение, чувство дурноты, потливость, повышение температуры, ломота в теле, нарушения сна (сонливость или бессонница). Характерна потливость верхней половины тела по ночам (симптом мокрой подушки).
Астенический синдром: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, плохая переносимость умственной и физической нагрузки, апатия, заторможенность, сонливость, метеогеочувствительность, снижение настроения, раздражительность, тревожность, мнительность, головные боли, головокружения, нарушения сна (сонливость или бессонница).
Синдром утомления дыхательных мышц: пpизнаки паpадокcального дыxания, учаcтие вспомогательных мышц в акте дыхания (межреберных, диафpагмы, живота, плечевого пояcа и шеи).
Наблюдается два клинических типа больных ХОБЛ.
Бронхитический тип ХОБЛ или blue bloater (синий отёчник – буквально "cиний цвет копченой cельди"): отёчное лицо синюшного оттенка и инъецированными сосудами конъюнктивы глаз, диффузный цианоз. Механизм развития диффузного цианоза - высокое содержание восстановленного гемоглобина в крови. Размеры шеи увеличены, она кажется короче обычной и втянутой в верхний плечевой пояс. Шейные вены переполнены, не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. Кашель беспокоит больного больше одышки. Данная клиническая форма ХОБЛ встречается чаще у мужчин относительно молодого возраста. Характерно раннее развитие лёгочного сердца.
Эмфизематозный тип ХОБЛ - pink puffer (розовый пыхтельщик): розово-серый оттенок цианоза, худоба, которая может достигать степени кахексии, гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей. Снижение маccы тела у больныx c эмфиземой cвязано c напpяженной pаботой pеcпиpатоpныx мышц, котоpая напpавлена на пpеодоление выcокого cопpотивления теpминального отдела дыxательныx путей. Любое движение больного сопровождается одышкой. Одышка беспокоит больного больше кашля. Выдох через губы трубочкой. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Грудная клетка как будто постоянно находится в состоянии глубокого вдоха. Дыхание больного сопровождается дистанционными хрипами. Лёгочное сердце развивается в пожилом возрасте.
Осложнения: пневмоторакс, пневмония, лёгочное сердце, сердечные аритмии.
Прогноз. Продолжительность жизни больных ХОБЛ бронхитического типа короче на десять-пятнадцать лет, по сравнению с больными эмфизематозного типа, которые могут доживать до 70 и более лет.
Диагностика. Исследование мокроты (общий анализ): мокрота имеет слизистый характер, при микроскопии преобладают макрофаги. Увеличение количества мокроты, её высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет - признаки инфекционного обострения. Жёлтая мокрота - преобладание эозинофилов, зелёная – нейтрофилов.
Культуральное исследование мокроты помогает правильно выбрать терапию, если эмпирически назначенное лечение неэффективно.
Рентгенография грудной клетки: сосудистый рисунок при эмфиземе лёгких обеднён, выявляются участки повышенной прозрачности лёгочной ткани, окруженные аркообразным нежным кольцом фиброзной ткани. Размеры булл варьируют от 1см до гигантских. При бронхитическом варианте усиление и деформация лёгочного рисунка, повышенная плотность стенки бронхов.
Компьютерная томография: выделена центриацинарная эмфизема, которая подразделяется на фокальную и центрилобулярную; панацинарная эмфизема; дистальная ацинарная эмфизема. Центриацинарная эмфизема чаще локализуется в апикальных отделах лёгких, изменения при дистальной ацинарной эмфиземе определяются чаще всего субплеврально и субсептально.
Исследование функции внешнего дыхания необходимо для постановки диагноза ХОБЛ, определения степени тяжести заболевания, оценки эффективности проводимой терапии. За основу оценки степени тяжести ХОБЛ взят показатель ОФВ1 (FEV1). Исследование проводится при помощи спирометра.
Для того чтобы определить, является ли обструкция бронхов обратимой или необратимой (более корректно - частично обратимой), проводят пробу с ингаляционными бронхорасширяющими лекарственными средствами. Стандартом проведения теста является исследование функции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз сальбутамола по 100 мкг. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост ОФВ1 составил 15% и более. Выраженная обратимость обструкции дыхательных путей говорит в пользу бронхиальной астмы. Прирост ОФВ1 менее 12% более характерен для больных ХОБЛ.