В норме при микроскопии в желчи можно выявить единичные в поле зрения лейкоциты и эпителий.

Инструментальная диагностика патологии желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы. Холецистография – рентгеновское исследование желчевыводящих путей. Проводится с целью выявления дисфункций, воспаления, камней, опухолей желчевыводящих путей. В качестве контраста используется холевид, а как желчегонное – сырое яйцо. Контрастное вещество принимается через рот. Подготовка такая же, как и для рентгеновского исследования желудка. Ультразвуковое исследование (сканирование) желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы. Проводится с целью выявления дисфункций, воспаления, камней, опухолей. Подготовка пациента такая же, как и для рентгеновского исследования желудка. Радиоизотопное сканирование печени. Проводится с целью выявления, воспаления, камней, опухолей, паразитов, цирроза. Используемый изотоп вводят в/в. Подготовка такая же, как и для рентгеновского исследования желудка. Биопсия печени (чрезкожная). Проводится специально подготовленным врачом. Цель: диагностика опухолей, цирроза. Роль медсестры: подготовить стерильные инструменты, перевязочные материалы, дезсредства и кабинет. Биопсия проводится в условиях малой операционной или процедурного кабинета.

Опрос. Как и при других заболеваниях внутренних органов, оценка состояния пациента начинается с опроса.

Жалобы. Чаще всего больных беспокоят боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, горечь во рту, изменения аппетита, поносы или запоры, метеоризм, урчание.

Анамнез жизни. Выясняют режим питания пациента, пищевые предпочтения, непереносимость какой-либо пищи, объём принимаемой в сутки жидкости, отношение пациента к спиртному, количество и кратность его приёма. Необходимо выявить, курит ли пациент и сколько. Требует выяснения, соблюдает ли пациент гигиенические требования. Имеет значение состояние полости рта, регулярность работы кишечника, характер стула. Анамнез болезни. Необходимо выяснить, когда началось заболевание, с каких симптомов, как развивалось, какие осложнения присоединились, какие виды лечения применялись и с каким эффектом, какие имеются сопутствующие заболевания.

Физикальные методы исследования. Брюшная полость сверху ограничена диафрагмой, а снизу переходит в малый таз. Всё, что расположено между диафрагмой и малым тазом, относятся к органам брюшной полости. Здесь расположены желудок, поджелудочная железа, 12-перстная кишка, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка, часть прямой кишки, мочевой пузырь. Все перечисленные органы, кроме 12-кишки и поджелудочной железы, со всех сторон покрыты висцеральной брюшиной. 12-кишка и поджелудочная железа расположены ретроперитонеально (забрюшинно), то есть покрыты брюшиной с одной стороны. Существует условное деление передней брюшной стенки на области. Для этого проводят воображаемые линии - 2 горизонтальные и 2 вертикальные: одна горизонтальная соединяет нижние края X ребер, другая - гребни (ости) подвздошных костей. Вертикальные линии проходят по наружному краю прямой мышцы живота с обеих сторон. Таким образом, передняя брюшная стенка делится на 9 областей: эпигастрий (подложечная область), правое и левое подреберье, околопупочная область, правый и левый мезогастрий, правая и левая подвздошная область, надлобковая область (гипогастрий). Это деление позволяет точно локализовать место патологического процесса.

Осмотр языка. В норме язык розовый, влажный, покрыт у корня небольшим количеством белого налёта, хорошо выражены сосочки. Обильный белый, коричневатый налёт наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Сухой язык при обезвоживании. Гладкий лакированный язык (атрофия сосочков) при пернициозной анемии, ярко-красный - при гиповитаминозе В, большой, складчатый с отпечатками зубов - при атрофическом гастрите, большой в виде лопаты - при акромегалии.

Осмотр живота: обращают внимание на форму (правильная или нет) и размеры живота (увеличение при ожирении, асците, метеоризме), наличие изменений кожи (рубцы, стрии, сыпь), величину и форму подкожных вен (вены в виде головы медузы при циррозе печени), наличие грыжевых выпячиваний, видимую перистальтику кишечника при непроходимости.

Пальпация живота подразделяется на поверхностную и глубокую. Её производят при положении пациента лёжа на спине. Ноги слегка согнуты в коленях, подушка под головой отсутствует. Поверхностная пальпация начинается с левой подвздошной области. Рука исследователя кладётся плашмя на живот и кончиками пальцев производится осторожное надавливание на переднюю брюшную стенку. Поверхностная пальпация позволяет определить наличие болезненности, напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляются изменения размеров и подвижности органов, опухоли. Кисть руки устанавливают на переднюю брюшную стенку и во время вдоха пациента сдвигают кожу живота на себя, а во время выдоха погружают руку вглубь живота. В эпигастрии пальпируются желудок и левая доля печени, в околопупочной области, мезогастрии правом и левом - поперечно-ободочная кишка, в правой подвздошной - восходящий отдел толстой кишки и аппендикс, в левой подвздошной - нисходящий и сигмовидная кишка, в надлобковой области - мочевой пузырь. Поджелудочная железа через переднюю брюшную стенку не пальпируется, так как она прикрыта желудком. При глубокой пальпации можно услышать урчание кишечника, что свидетельствует о переполнении кишки жидкостью и газами. Перкуссия живота позволяет определить границы печени, обнаружить жидкость в брюшной полости и избыток газа в кишечнике. Аускультация живота производится для диагностики атонии, непроходимости кишечника или перитонита. Тогда не будет слышно шумов перистальтики кишечника.

Пальпация печени. Она проводится как в положении больного стоя, так и в положении лежа на спине, на левом боку. В норме в положении лежа на спине при расслабленных мышцах живота печень пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1—4 см. Поверхность печени гладкая, нижний (передний) край слегка заострен, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы. При пальпации П. следует стремиться проследить весь ее нижний край, т.к. увеличение П. может быть очаговым, например при опухоли. При венозном застое и амилоидозе край П. бывает округлым, при циррозе П. — острым. Бугристая поверхность П. определяется при очаговом поражении, например опухоли, крупноузловым циррозе. Консистенция П. в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации — каменистая. Умеренная болезненность П. при пальпации наблюдается при гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах.

Важное значение имеет определение размеров селезенки, т.к. при некоторых заболеваниях П. она может быть увеличена.

Биохимические методы исследования часто являются основными в диагностике заболеваний П. Для изучения пигментного обмена определяют содержание в сыворотке крови билирубина и его фракций. Из энзимологических тестов используют определение в сыворотке крови так называемых индикаторных ферментов (аланинаминотрансферазы и др.), повышение активности которых свидетельствует о повреждении гепатоцитов, экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы и др.), активность которых повышается при холестазе, а также синтезируемых в печени секреторных ферментов (холинэстеразы и др.), снижение активности которых указывает на нарушение функции П. Широкое применение находят коагуляционные пробы (прежде всего тимоловая и сулемовая).

Для исследования обезвреживающей функции П. применяют пробу Квика — Пытеля, основанную на определении количества выделившейся с мочой гиппуровой кислоты, образующейся в П. из бензойнокислого натрия при его введении в организм. Уменьшение образования гиппуровой кислоты может наблюдаться при поражении печеночной паренхимы. С этой же целью применяют пробу с антипирином, по скорости выделения которого из организма также оценивают функциональное состояние органа. Для оценки метаболической функции П. используют определение содержания в сыворотке крови белковых фракций, факторов свертывания крови, аммиака, мочевины, липидов, железа и др. Функциональное состояние П. оценивают также с помощью бромсульфаленовой пробы.

Иммунологические методы исследования применяют для специфической диагностики вирусных гепатитов (определение антигенов вируса и антител к ним), выявления аугоиммунных поражений П. (определение сенсибилизации иммуноцитов или антител к собственным антигенам печеночных клеток), а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний.

Рентгенологическое исследование П. включает обзорную рентгенографию (иногда в условиях пневмоперитонеума), позволяющую судить о размерах и форме П. Сосудистую систему П. исследуют с помощью ангиографии (целиакографии, гепатикографии, портографии и др.), состояние внутрипеченочных желчных путей — с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Высокоинформативным методом является компьютерная томография.

Большое значение в диагностике диффузных заболеваний П. имеет прижизненное морфологическое исследование ее ткани, полученной с помощью пункционной биопсии. Оценка величины и формы органа, характера его поверхности возможна при лапароскопии, в процессе которой при очаговых поражениях может быть произведена прицельная биопсия. Значительное место в ряду инструментальных исследований занимают также ультразвуковая диагностика и радионуклидная диагностика, включающая радиометрию, радиографию, сканирование. Находит применение реогепатография — метод, основанный на регистрации сопротивления ткани П. проходящему через нее переменному электрическому току высокой частоты (20—30 кГц). Колебания сопротивления, регистрируемые с помощью реографа, обусловлены изменениями кровенаполнения органа, что используется при диагностике диффузных поражений печени.