Цефалоспорины третьей и четвертой генерации.

С точки зрения микробиологических показаний к применению существует всего два цефалоспорина третьей генерации: цефтазидим и «цефотаксим-цефоперазон-цефтриаксон». Все они разрабатывались, чтобы бороться с госпитальной грамотрицательной инфекцией. Поэтому они более активны, по сравнению со второй генерацией, против энтеробактера, серраций, индол положительного протея. Цефтазидим, единственный из них, так же эффективен против неферментирующих грамотрицательных бактерий (синегнойная палочка, ацинетобактер).

Оборотная сторона цефалоспоринов третьей генерации – невысокая эффективность против грамположительной флоры. Хуже, чем у второй или первой генерации. Тот же цефтазидим настолько малоактивен в отношении стафилококков, что этим воспользовались для выделения отдельной группы цефалоспорина четвертой генерации.

Реальным же цефалоспорином четвертой генерации является цефепим (Максипим). Конечно, это не связано с его антистафилококковой активностью. Просто он высокоэффективен в отношении грамотрицательных патогенов. В клинических испытаниях он превосходит по эффективности цефтазидим и соответствует карбапенемам.

Однако вернемся к цефалоспоринам третьей генерации. Они различаются по фармакокинетике, в частности, по кратности введения и по проникающей способности через гистогематический барьер. Лучше всех в ликворе накапливаются цефтазидим и цефтриаксон (Лонгацеф). Особенностью цефтриаксона является то, что его можно вводить один раз в сутки. Кроме того, этот препарат достаточно дешев. А так же ещё один интересный момент, связанный с этим препаратом, который ощутили врачи в отделениях интенсивной терапии. Они считают, что больные на этом препарате чаще и\или быстрее дают положительную динамику, чем на других цефалоспоринах третьей генерации, сходных с ними по АБ-му спектру. Дело в том, что препарат создает очень высокие и длительно сохраняющиеся тканевые концентрации, которые, судя по всему, мало зависят от состояния системной гемодинамики и микроциркуляции. Эта особенность может приобретать особое значение у больных с соответствующими нарушениями, то есть в реанимациях.

Карбапенемы.

Это хорошие АБ. Ими можно вылечить грамотрицательную инфекцию, резистентную к цефалоспоринам третьей генерации. В том числе, вызванную синегнойной палочкой. Однако не рекомендуется трактовать карбапенемы, как АБ ШСД, несмотря на полсотни возбудителей, перечисленных, например, в аннотации к меропенему.

Потому что в этой аннотации, кроме показаний к применению, есть и противопоказания, среди которых инфекции, вызванные энтерококками и оксациллин резистентными стафилококками, которые обратите внимание составляют около половины госпитальной микрофлоры. Использовать же Тиенам и Меронем против оксациллин чувствительных стафилококков можно с тем же успехом, что и цефазолин (ЦСП 1 генерации). Только последний стоит в 10-15 раз дешевле.

Но в ряде случаев за мощь карбапенемов против грамотрицательных бактерий приходится расплачиваться грамположительной суперинфекцией (это справедливо и для цефалоспоринов третьей и четвертой генераций). Дело в том, что эти АБ эффективно подавляют не только патогенную флору, но и нормальную грамотрицательную флору человека, а главное – анаэробную. То есть после карбапенема (или цефалоспорина третьей генерации) грамотрицательная кишечная палочка и анаэробы (которых уже нет) не мешают грамположительным энтерококкам бесконечно размножаться, транслоцироваться из ЖКТ и заселять всего больного. Бывает суперинфекция оксациллин резистентными стафилококками. Отсюда практический совет: если больной не ответил на карбапенем, то назначайте ванкомицин. И не забывайте о грибах. А предшествующий совет звучит так: не начинайте лечение больного с карбапенемов (или цефалоспоринов третьей и четвертой генераций) – меньше ванкомицина потом придется покупать. Ведь подавляющее число больных даже в реанимационное отделение поступают без предшествующей АБ-терапии. Или же они получали ранее «ампициллин с гентамицином». Нет у них полирезистентной госпитальной грамотрицательной микрофлоры. Даже при сепсисе и перитоните цефалоспорины второй генерации в сочетании с аминогликозидом являются эффективной экономичной эмпирической стартовой терапией. И проблем с суперинфекцией на их фоне возникает меньше.

На данный момент карбапенемов существует только два: Тиенам и Меронем. Первый дешевле, однако за годы его использования в России начали появляться грамотрицательные штаммы, нечувствительные к нему (грамположительные энтерококки и оксациллин резистентные стафилококки были устойчивы с самого начала к обоим карбапенемам). Имеется несколько упоминаний о том, что некоторые штаммы синегнойной палочки, против которых Тиенам неэффективен, сохраняют ин витро чувствительность к меронему. Опыт клинического использования меронема в случае резистентности к тиенаму не анализировался.