Обезболивание в области язычного нерва.

Язычный нерв блокируют при проведении; анестезии у отвер­стия нижней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него можно воздействовать в челюстно-язычном желобке. Техника проведения. Для этого язык отводят шпателем в противоположную сторону, Вкол иглы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего нижнего большого коренного зуба. В этом месте язычный нерв залегает очень поверхностно. Вводят анестетик.

Обезболивание в области подбородочного нерва

Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва являются его конечными ветвями, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и, разветвляясь на более мелкие ветви, заканчивается в слизистой щеки, десне, коже подбородка и нижней губы. Резцовая ветвь проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя эти зубы, периодонт, кость, надкостницу в области подбородка с соответствующей стороны.

Показанием к использованию блокады подбородочного нерва являются вмешательства на мягких тканях нижней губы (биопсия, наложение швов и т.д.)

Для проведения анестезии в области резцов нижней челюсти следует проводить её и с противоположной стороны инфильтрационным способом. У пожилых пациентов из-за выраженного склероза костных отверстий эффективность инфильтрационной анестезии значительно снижена.

Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Оно располагается на уровне верхушек корней клыков и премоляров. Чаще всего оно находится на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12—13 мм выше основания тела нижней челюсти. Более точное расположение можно определить по рентгенограмме или при пальпации альвеолярного отростка нижней челюсти указательным пальцем, в области верхушек корней премоляров определяется характерная неровность.

Существуют внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва.

Внеротовой метод. Этот метод широко проводился ранее вследствие малой эффективности анестетиков и необходимостью в связи с этим введения иглы и анестетика в канал.

При проведении анестезии на правой половине нижней челюсти врач располагается справа и сзади больного, а на левой половине – справа и кпереди от больного.

Указательным пальцем прижимают на коже точку проекции подбородочного отверстия, затем делают вкол на 5 мм выше и кзади от его проекции. Продвигают её до соприкосновения с костью и вводят анестетик, затем находят подбородочное отверстие и продвигают иглу в канал на глубину 3-5 мм и вводят основную часть раствора. Через 5 мин наступает анестезия.

Внутриротовой метод. Пациента просят сомкнуть челюсти и отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы производят отступя несколько кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 8-10 мм вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Для повышения эффективности диффузии раствора нужно прижать пальцем слизистую или кожу в зоне депо анестетика после введения иглы напротив подбородочного отверстия и выпускать раствор. Под действием давления анестетик будет распространяться в костный канал и блокировать подбородочный нерв и резцовую ветвь нижнего альвеолярного нерва. Давление сохраняется после инъекции в течение 2-3 мин. Упрощенная методика этого способа анестезии с применением современного арсенала местноанестезирующих средств достаточно эффективна. Нет необходимости водить иглу в канал.

СТВОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва

Показание к применению:

- наличие воспа­лительной контрактуры нижней челюсти в сроки до 10 дней после развития

По Берше - выключение жевательного нерва.

Вкол иглы делают перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят раствор анестетика. Через 5-10 мин определяется эффект анестезии. Выражается он в расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

По П. М. Егорову - позволяет блокировать не толь­ко жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижне­челюстного нерва.

Депо из раствора анестетика создается на уровне основания переднего ската суставного бугорка у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного про­странств и подвисочной ямки. Это технически достаточно сложный способ анестезии, требующий соответствующих мануальных навыков.

Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)

Проведение травматических операций требует обезбо­ливания обширных областей тканей всей верхней или нижней челюсти. Для этого применяют блокаду верхнечелюстного нерва у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстного — у овального отверстия.

Наиболее про­стым и доступным ориентиром при блокаде II и III ветвей трой­ничного нерва является (результаты исследований С. Н. Вайсблата) наружная пластинка крыловидного от­ростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и оваль­ное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластин­кой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку ра­сположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (Рис.18). Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он проник к круглому отвер­стию и пропитал верхнечелюстной нерв. Подводить иглу непо­средственно к круглому отверстию нет надобности. Для стволо­вой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва - подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловид­но-небной ямке по С. Н. Вайсблату.

Проекция наружной пластинки крыловидного отро­стка находится на середине предложенной им траго-орбитальной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет на­ружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.

Вкол иглы производят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кож­ным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного от­ростка. Специальным резиновым маркером отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см), затем иглу извлекают несколько больше, чем на половину, повора­чивают ее кпереди под углом 15°—20° и вновь погружают в тка­ни на отмеченную глубину. При этом игла достигает крылонебной ямки, куда вводят раствор анестетика. Через 10— 15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пере­сечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иг­лой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4— 5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крылонебную ямку несколько выше ее середины. Вводят раствор анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответ­ствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по на­ружной стенке глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в гори­зонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят раствор анестетика. Если иглу провести по нижнеглазнич­ной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крылонебную яму, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. Н. Вайсблат).

Небный путь (внутриротовой). При данном способе иглу вводят в крылонебную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Способ введения иглы в большое небное отверстие аналогичен таковому при проведении анестезии большого небного нерва.

После входа в большое небное отверстие, иглу продвига­ют вверх и кзади по каналу на глубину 3—3,5 см до крылонебной ямки. Вводят 1,5—2 мл анестетика.

Зона обезболивания при блокаде верхнечелюстного нерва: все ткани и органы, получаю­щие иннервацию от II ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по С. Н. Вайсблату.

Через середину траго-орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развер­нув иглу на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначаль­ную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отвер­стия. Вводят анестезирующий раствор. Анестезия на­ступает через 10—15 мин.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получаю­щие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии.

1. При проведении стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в слуховую трубу и, следовательно, внести инфекцию к основанию черепа.

2. Существует вероятность возникновения диплопии, механического повреждения отводящего и глазодвигательных нервов.

3. Возможно повреждение внутренней челюстной, основонебной артерии, средней артерии мозговой оболочки, крыло­видного венозного сплетения.

Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники проведения стволовой анестезии.

ПАРОДОНТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Пародонтальные способы:
интралигаментарная (внутрисвязочная) - введение местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство.	Специальные инъекторы: Sterinject и Peri-press (фирма LKB PRODUCTS), Citoject (Heraeus Kulzer), Paroject (фирма Ronvig) и т.д. Игла наружным диаметром 0,3, с внутренним – 0,03 мм и длиной 10, 12, 16 мм, при этом сгибаться.	Иглу вводят под углом 300 к центральной оси зуба, прокалывают десневую бороздку и проникают на глубину 1-3 мм до появления сопротивления тканей, затем под давлением выпускают анестетик в течение 5-7 с. Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба у каждого корня
Интрасептальная (внутриперегородочная) – разновидность внутрикостной анестезии - введение анестетика в костную перегородку между лунками соседних зубов.	Карпульный шприц, короткая (8мм) игла диаметром 0,4 мм	Точка вкола на равном расстоянии от соседних зубов, по высоте соответственно верхушке перегородки. Короткой иглой под углом 90 гр к поверхности прокалывают десну, вводят небольшое количество анестетика, затем продвигают до контакта с костью и, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм, медленно

Показания к проведению пародонтальных способов анестезии:

• Лечение зубов, расположенных в различных отделах верхней и нижней челюсти;

• Лечение стоматологических заболеваний у детей с целью снижения вероятности травматического повреждения мягких тканей;

• Снижение риска осложнений у пациентов с сопутствующей патологии за счет значительного уменьшения количества вводимых препаратов.

• Лечение пациентов с наличием противопоказаний для проведения блокады нервов (гемофилия) вследствие возможности повреждения сосудов;

• Для проведения дифференциальной диагностики и выявления причинного зуба на нижней челюсти.

Интралигаментарная анестезия - достаточно простая техника введения, отсутствует онемение мягких тканей проведение анестезии практически безболезненно, анестезия наступает на первой минуте..

Противопоказаний к проведению интралигаментарной анестезии:

• Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба

• Наличие острых воспалительных заболеваний пародонта

• Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита

• Наличие в анамнезе эндокардита

Механизм действия интрасептальной анестезии основан на распространении раствора двумя основными путями: костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, и распространение раствора по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства. При интрасептальной анестезии возникает более глубокое обезболивание. Кроме того, возникающий гемостаз создает хорошие условия для проведения хирургических манипуляций на тканях пародонта.

К недостаткам этого способа можно отнести ограниченную область обезболивания и неэффективность при эндодонтическом лечении зубов вследствие быстрого рассасывания раствора.

Два дополнительных способа инфильтрационной анестезии - внутрипульпарный и внутриканальный.. Внутрипульпарная и внутриканальная анестезия осуществляются путем введения анестезирующего раствора непосредственно в пульповую камеру или внутрь корневого канала зуба. Обезболивающим фактором является не только действие анестетика, но и механическое сдавливание нервных волокон анестезирующим раствором вводимым под давлением. Для этого используют иглу 16-25 мм длиной и диаметром 0,4-0,5 мм.