- •Классификация бронхоэктатической болезни и бронхоэктазий.
- •Этиология и патогенез бронхоэктатической болезни и бронхоэктазий.
- •Клиническая картина
- •Осложнения бронхоэктатической болезни.
- •Диагностика бронхоэктазий
- •Дополнительные исследования.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Лечение бронхоэктазий.
- •Консервативное лечение.
- •Хирургическое лечение.
- •Показания и противопоказания к операции
- •Предоперационная подготовка
- •Принципы реабилитации оперированных больных с бэ
- •Литература
Хирургическое лечение.
Задача хирургического лечения – по возможности радикальная элиминация очага хронической гнойной инфекции. Эта цель традиционно достигается путем резекции пораженной части легкого, оставляя в идеале лишь неизмененные бронхи и, в ряде случаев, бронхи с обратимыми хроническими воспалительными явлениями. Поэтому основным объектом хирургии выступают более или менее локализованные БЭ. Но и при распространенных формах заболевания — двусторонних мультисегментарных БЭ — применима паллиативная хирургия: удаление только сегментов с мешотчатыми БЭ и нефункционирующих сегментов. При условии адекватного выбора объема вмешательства ближайшие и отдаленные его результаты представляются удовлетворительными.
Большинство авторов признают ряд преимуществ хирургического способа лечения: немедленное устранение симптомов заболевания; лучшее качество жизни больных; высокий процент полных излечений. При этом отмечается, что сегодня такие операции в специализированных клиниках сопровождаются нулевой послеоперационной летальностью и очень низкой частотой осложнений. Благодаря этим преимуществам даже в развитых странах, где роль хирургического лечения БЭ неуклонно снижается, оно все еще остается важным компонентом лечебной тактики, дающим благоприятные результаты, особенно при локализованных БЭ.
Таким образом, хирургическое лечение дает больным БЭ возможность быстрого и значительного улучшения качества жизни, радикально изменяя прогноз заболевания, и при этом является в настоящее время достаточно безопасным. Кроме того, очевидно, что стоимость хирургического лечения значительно ниже, чем стоимость многолетней консервативной терапии; это обстоятельство особенно существенно для стран с ограниченными ресурсами системы здравоохранения.
Показания и противопоказания к операции
Общепринятыми показаниями к операции при БЭ традиционно считались частые обострения, легочные кровотечения и другие осложнения этого заболевания. В настоящее время в развитых странах эти показания минимизированы, в связи со стремлением решать все проблемы лечения по возможности консервативными или малоинвазивными средствами. Так, обострения заболевания упорно купируются все более и более мощными антибиотиками, а легочные кровотечения в большинстве случаев устраняются эмболизацией бронхиальных артерий – основного источника кровотечений при БЭ – и только в случае неуспеха прибегают к резекции легкого.
Показания к хирургическому лечению БЭ в развитых странах сегодня ограничивают случаями локализованных БЭ, не поддающихся максимальной консервативной терапии. В развивающихся странах к ним добавляют персистирующие кровохарканья и деструктивные осложнения со стороны легких.
Исходя из того, что хирургическое вмешательство это самый эффективный, самый быстрый, самый дешевый и при этом достаточно безопасный способ лечения БЭ, показанием к оперативному лечению будут служить:
- ежегодные обострения заболевания, не предупреждаемые консервативным лечением;
- ателектаз пораженной части легкого;
- развитие легочных и внелегочных осложнений.
Операция показана даже в раннем детском возрасте при условии четко ограниченного, сформировавшегося процесса, тем более при наличии ателектаза. Естественно, что вопрос о вмешательстве у маленьких детей ставится только в случае неэффективности комплексного консервативного лечения.
Менее определенны ограничения к операции у взрослых. С возрастом в непораженных БЭ отделах легких нарастают эмфизема, пневмосклероз, бронхообструктивные явления, снижающие эффективность операции, поэтому у больных старше 40 лет вмешательство считают показанным лишь при наличии таких осложнений, как легочное кровотечение, абсцедирование. Но зачастую и у пациентов старшего возраста можно получить хороший клинический и функциональный результат удаления пораженных отделов легкого при локализованном характере процесса
Показатели внешнего дыхания весьма важны при определении противопоказаний к операции или ее допустимого объема, что решается в каждом случае индивидуально с учетом других клинико-рентгенологических обстоятельств. Например, снижение ЖЕЛ ниже 50% должной величины у больного с тотальным ателектазом легкого не станет противопоказанием к пневмонэктомии, но в случае двусторонних неателектатических БЭ позволит выполнить лишь ограниченную резекцию.
Противопоказаниями к радикальной операции считают двусторонние БЭ с поражением более 13 сегментов легких у детей (8-10 у взрослых), легочно-сердечную недостаточность, стойкую легочную гипертензию (давление в легочном стволе выше 35 мм. рт. ст.).
Сопутствующая бронхиальная астма не является противопоказанием к вмешательству: хотя после него симптомы астмы обычно не исчезают, ликвидация очага инфекция благоприятна для больного.
При начальных стадиях амилоидоза почек операция также не противопоказана, так как устранение источника гнойной интоксикации способствует обратному развитию поражения почек и печени.