- •Патофизиология почек
- •Характеристика процессов, лежащих в основе работы почек
- •Показатели экскреторной функции почек в норме
- •Неэкскреторные функции почек
- •Определение размеров почечного кровотока
- •Нарушение клубочковой фильтрации
- •Нарушение функции канальцев
- •Роль почек в регуляции обмена электролитов и его нарушениях
- •Роль почек в обмене воды и его нарушениях
- •Роль почек в поддержании кислотно-основного равновесия и его нарушениях
- •Ренальные и экстраренальные нарушения при заболеваниях почек Ренальные нарушения
- •Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек
- •Основные синдромы, связанные с заболеваниями почек Нефротический синдром
- •Острая почечная недостаточность
- •Этиология опн
- •Патогенез опн
- •Нарушение функции почек при опн
- •Функционально-метаболические расстройства при опн
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Функционально-метаболические расстройства при хпн
- •Клинические проявления уремии
- •Патогенез уремии
- •Гломерулонефриты
- •Пиелонефрит
- •Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)
Гломерулонефриты
Это группа заболеваний, характеризующихся развитием воспаления клубочков обеих почек и клеточной пролиферацией, которые сочетаются с гематурией. По механизму развития гломерулонефриты относятся к заболеваниям иммунного генеза. В настоящее время выделяют по патогенезу два варианта гломерулонефрита: иммунокомплексный и обусловленный образованием аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров клубочков.
Иммунокомплексный гломерулонефрит развивается в связи с отложением на базальной мембране капилляров клубочков циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из экзогенных или эндогенных антигенов и направленных против них антител. Эти комплексы обнаруживаются в почечных клубочках посредством иммунофлюоресцентной или электронной микроскопии. В качестве источника экзогенных антигенов могут выступать чужеродные белки (например, белки аллогенной сыворотки крови, вакцины), различные бактерии и вирусы, паразиты и др.; эндогенными антигенами могут являться продукты распада опухолевых или нормальных тканей (например, ДНК или комплекс ДНК с гистонами при системной красной волчанке). Осевшие на базальной мембране иммунные комплексы вызывают активацию системы комплемента, свертывающей и калликреиновой систем, привлекают лейкоциты, которые освобождают лизосомальные ферменты и активные формы кислорода, повреждающие стенку капилляров клубочков; последняя при этом становится проницаемой для эритроцитов и белка. Агрегация на поврежденной стенке капилляров тромбоцитов и преципитация фибрина, так же как и освобождение из инфильтрующих клубочки лейкоцитов и мезангиальных клеток различных медиаторов воспаления, обусловливает дальнейшее его развитие, которое может закончиться восстановлением нормальной структуры и функции клубочков или их фиброзом и развитием почечной недостаточности.
Гломерулонефрит, обусловленный образованием антител к антигенам базальной мембраны клубочков, развивается довольно редко. Наиболее ярким его примером является синдром Гудпасчера, при котором в базальной мембране обнаружен нефритогенный антиген. Образование в клубочках аутоантигенов, стимулирующих возникновение соответствующих аутоантител, может быть обусловлено действием металлов (золото, литий), лекарственных препаратов, ионизирующей радиации. Как и при иммунокомп-лексном варианте, при аутоиммунном гломерулонефрите происходят повреждение базальной мембраны капилляров клубочков и активация различных факторов, стимулирующих в конечном счете развитие воспаления. Ряд экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что повреждение клубочков может быть связано и с активацией клеточно-опосредованного иммунитета. У людей участие Т-клеток было установлено в развитии как пролиферативного, так и не-пролиферативного гломерулонефрита. Лечение циклоспорином, ингибитором функции Т-лимфоцитов, является эффективным при некоторых заболеваниях почечных клубочков у человека.
По течению различают несколько форм гломерулонефритов: асимптоматическую гематурию, острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий и хронический гломерулонефриты.
Асимптоматическая гематурия характеризуется микро- и макроскопически обнаруживаемым наличием крови в моче у пациентов с нормальной функцией почек. У многих, но не у всех больных выявляется протеинурия (менее 1,5 г/ сут). В большинстве случаев в основе этого заболевания лежит иммуноглобулин А - нефропатия, которая характеризуется отложением в почечных клубочках иммуноглобулина А, связанного с Са-комплементом. В результате развивается фокальный, или сегментарный, гломерулонефрит. У 20-40 % таких больных в сроки от 5 до 25 лет развивается конечная стадия хронической почечной недостаточности.
Острый гломерулонефрит. Это заболевание характеризуется острым началом, большой гематурией, олигурией, острой почечной недостаточностью, проявляющейся внезапным снижением скорости клубочковой фильтрации. Происходит задержка жидкости в организме, что сопровождается отеками и гипертензией. Содержание белка в суточной моче обычно менее 3 г. Любая инфекция с разной частотой может ос ложниться развитием острого нефрита, но наиболее частой формой является постстрептококковый гломерулонефрит, который осложняет различные виды стрептококковой инфекции, причем наиболее частым нефритогенным возбудителем являются стрептококки группы А (особенно тип 12). В развитии заболевания играют роль переохлаждение и генетическая предрасположенность. Болеют в основном дети. В большинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит составляет 2-4% всех случаев гломерулонефри-га. Основные его проявления - гематурия, протеинурия, быстрое снижение функций почек, которое может привести к конечной стадии почечной недостаточности в течение нескольких цней или недель. Может быть результатом первичного поражения почечных клубочков или проявлением системного заболевания (васкулигы, системная красная волчанка, криоглобулинемия). В половине случаев отложение иммунных комплексов в клубочках не происходит. Выявлена связь этой разновидности гломерулонефрита с образованием антител к цитоплазме нейтрофилов. При световой микроскопии обнаруживаются полулунные пролифераты в капсуле Боумена вокруг клубочков.
При иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживаются отложения иммунных комплексов в клубочках субэндотелиально и в области мезангиума, а также часто под эпителием. Кли-нико-лабораторными признаками этого заболевания являются гематурия, лейкоцитурия, про-теинурия, гиперазотемия. Одним из надежных показателей прогрессирующего заболевания почек считается содержание креатинина в сыворотке крови (более 212 мкмоль/л). Плохим прогностическим признаком является также наличие гипертензии. В ряде случаев болезнь может длительное время протекать в скрытой форме. Постепенно нарастают симптомы почечной недостаточности, завершающиеся уремией.