Глава VIII. Проблема психологической коррекции и социальной адаптации больных шизофренией

На современном этапе развития психиатрии, когда благодаря эффективному и своевременному проведению психофармакотерапии удается в большинстве случаев значительно уменьшить и даже устранить продуктивные расстройства, основным проявлением болезни, связанным с социальной дезадаптацией больных, становятся негативные изменения, черты шизофренического дефекта.

В системе негативных изменений, специфичных для шизофренического дефекта, на первый план выступают личностные изменения. Они и должны являться главным объектом коррекционных воздействий. Поэтому наряду с клиническим методом особое место занимают экспериментально-психологический подход и метод психологической коррекции. Рассматривая проблему реабилитации в более широком плане, М. М. Кабанов [55. С. 51] отмечает: «Реабилитация психически больных нами понимается как их ресоциализация, как возможно более полное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия стержневым является апелляция к личности больного. Это положение любой реабилитационной программы отличает ее от лечения в обычном смысле этого слова». Это общее положение должно быть конкретизировано при разработке коррекционных программ применительно к определенным видам психической патологии, их специфики.

Применительно к задачам социальной реабилитации и адаптации больных шизофренией очевидна необходимость проведения исследования, направленного на изучение патопсихологических нарушений, лежащих в основе негативных изменений личности больных, отражающих специфику этой патологии и определяющих в первую очередь особенности их социально-трудовой дезадаптации. С точки зрения патопсихологии наиболее адекватным в этом отношении представляется изучение патопсихологического синдрома шизофренического дефекта как системы нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющих основу специфических изменений при шизофрении (аутизма, снижения психической активности, эмоциональных изменений и др.).

Изучение патопсихологического синдрома шизофренического дефекта, его ведущего компонента, сохранных и нарушенных аспектов психической деятельности в его структуре закономерно предполагает практическое использование этих данных для создания программ коррекционной работы с больными. Выделение в качестве ведущего в синдроме снижения потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности определяет основные методические подходы как к психологической диагностике этих больных, так и к способам коррекционных воздействий.

Как уже было показано, специфика шизофренической патологии проявляется в первую очередь в дефиците потребности & общении, который обусловливает недостаточность социальной направленности и социальной регуляции деятельности в широком смысле, вообще снижает детерминацию поведения социальными факторами. Следствием этого являются снижение активного общения, инициативы, нарушение опосредования деятельности социальным опытом, общепринятыми правилами, способами, нормативами. Это проявляется также в снижении уровня социального контроля и общественных ориентации.

Все это определило основные диагностические приемы исследования, которые строились на сопоставлении уровня выполнения разных видов деятельности, с одной стороны, предполагающих существенное опосредование деятельности социальными факторами, с другой стороны, уровень выполнения деятельности, менее детерминированной этими факторами. Такое сопоставление позволяет выделить как нарушенные, так и сохранные стороны психической деятельности больных. Именно эти сохранные компоненты психической деятельности становятся опорой в процессе коррекционной работы с больными.

Поскольку снижение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности являлось определяющим в структуре изучаемого синдрома, диагностический комплекс необходимо включал методики с повышенной мотивацией деятельности. Такая мотивация создавалась разными способами: путем доведения до сознания испытуемого цели задачи, сообщения нормативных данных и сопоставления их с результатами самого испытуемого, путем введения социальных оценок, поощрения и, наконец, прямого требования выполнить задание, повысить темп деятельности и т. д. Введение мотивирующих стимулов придавало исследованию новый смысл, так как оно позволяло наряду с решением диагностических задач осуществлять на больных коррекционное воздействие. В результате введения таких стимулов у ряда больных повышались активность, уровень регуляции и контроля их деятельности (см. гл. IV—VI).

Несмотря на то что формируемая в эксперименте мотивация носит ограниченный, ситуационный характер и касается выполнения конкретных видов деятельности, повторение, закрепление таких ситуаций, осознание успеха совершаемых действий способствуют возникновению положительного эмоционального отношения и обобщению этих частных мотиваций, что впоследствии может способствовать их переходу в достаточно устойчивые личностные характеристики, черты характера. Проблема такой трансформации ситуационных мотивов в личностные является одной из наиболее сложных и в то же время наиболее важной в коррекционной практике.

Выявление сохранных компонентов психической деятельности, личностных характеристик, способностей и склонностей больных приобретает особо важное значение, поскольку реабилитационная работа строится на их основе. Для изучения этой проблемы нами совместно с клиницистами (М. Я. Цуцульковская, А. Г. Бильжо, В. П. Критская, Т. К. Мелешко) было проведено исследование группы больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления (28 человек). Целью исследования было выявление клинических и психологических особенностей личности больных, которые определенным образом коррелировали с высоким уровнем их социально-трудовой адаптации, а также внешних факторов, способствующих становлению и стабилизации состояния «практического выздоровления».

У всех у них в юношеском возрасте имело место затяжное болезненное состояние, характеризующееся доминированием гебоидных, псевдоневротических и атипичных депрессивных, дисморфофобических расстройств или сверхценных образований типа юношеской метафизической интоксикации, которое по миновании юношеского возраста постепенно завершилось выходом в длительную ремиссию высокого качества.

Все эти больные в юношеском возрасте лечились стационарно, а затем амбулаторно в клинике Института. психиатрии АМН СССР в 1962—1966 гг. В доследующем они повторно обследовались нами катамнестически. Возраст больных ко времени настоящего катамнестического обследования составлял от 32 до 44 лет, длительность катамнестического наблюдения — 19—22 года.

Состояние всех больных в настоящее время клинически характеризовалось отсутствием позитивных психопатологических расстройств, малой выраженностью негативных изменений при высоком уровне социально-трудовой адаптации с возможностью профессионального роста и стабильности состояния на протяжении более 10 лет, что соответствует критериям «практического выздоровления» [45; 85]. Активный период болезни, совпавший с юношеским возрастом, у всех больных был длительным (от 5 до 10 лет) и сопровождался значительной социально-трудовой дезадаптацией больных. Процесс становления ремиссии на уровне практического выздоровления после атипичных пубертатных приступов у всех изученных больных проходил крайне постепенно и был растянут на годы, что можно объяснить, с одной стороны, еще длительно сохраняющимися остаточными позитивными психопатологическими расстройствами, наличием у больных аффективной лабильности, а также явно отставленным и замедленным темпом их психического созревания. В этот период больные часто меняли места работы, учебы, их семейная жизнь была полна всевозможных пертурбаций. Однако наступающее улучшение их состояния развивалось неуклонно. За период катамнестического наблюдения ни один из больных не стационировался в лечебных целях. В течение последних 5—10 лет посещения ими психоневрологического диспансера были связаны лишь с необходимостью решения вопросов социального характера. По мере исчезновения позитивных психопатологических расстройств, компенсации личностных изменений больных и их психического созревания повышался уровень социально-трудовой адаптации. К 25—30 годам их состояние становилось устойчивым, стабильным, постепенно исчезали позитивные психопатологические расстройства. Уровень социально-трудовой адаптации больных был довольно высоким, с тенденцией к продолжающемуся профессиональному росту: 22 человека из них имели высшее образование, из них 7 занимались творческим трудом в области искусства и литературы, 6 были научными сотрудниками. Обращает на себя внимание, что у лиц, занятых творческой деятельностью, в юности отмечались сверхценные расстройства, и выбор больными профессии соответствовал содержанию их сверхценных образований, а это, как правило, искусство, литература, физика, математика. Трудовой режим, связанный с этими профессиями, также играл определенную роль в социально-трудовой адаптации больных. Пациенты выбирали работу с некоторой дисциплинарной свободой в работе, отсутствием жестких временных рамок. Еще одним фактором, обусловившим высокий удельный вес лиц творческого труда среди изученных больных, являлись особенности их мыслительного склада, склонность многих из них к аналитической деятельности, оригинальность «видения», которые можно было заметить при их обследовании, проведенном в настоящее время. Собственно личностные изменения больных, определяемые нами в сравнении с их преморбидными качествами, были выражены незначительно. Главным аномальным качеством личности всех пациентов был отчетливый «ювенилизм», который накладывал отпечаток на все стороны их психической деятельности и поведения — от манеры одеваться, вести себя в коллективе до увлечений, выбора друзей, профессии, их мировоззрения. Эта черта в ряде случаев доходила до «гротеска».

Другой их особенностью были некоторые изменения в эмоциональной сфере, специфические для шизофренического процесса, но не резко выраженные и не препятствующие процессу социально-трудовой адаптации и компенсации. Они выражались в некоторой эмоциональной диссоциированности, а в ряде случаев уплощенности, ригидности, формальности контактов, в разной степени выраженности признаков аутизма. У части больных имелись некоторые остаточные позитивные психопатологические образования юношеского периода, проделавшие определенную динамику и трансформировавшиеся в те или иные тесно спаянные со структурой личности черты. Это были сверхценные увлечения, те или иные привычки, привязанности, реже — легкие аутохтонные субдепрессивные фазы. Кроме того, всех изученных больных отличали определенные черты сенситивности, выраженной у них в разной степени. В то же время отмечались появившаяся у них со временем устойчивость по отношению к неблагоприятным жизненным ситуациям, ослабление реактивной лабильности.

Задачей экспериментально-психологического исследования описанной группы больных являлось изучение ряда особенностей их психической деятельности, обеспечивающих высокий уровень их социальной адаптации. Комплексное экспериментально-психологическое исследование включало двенадцать методик (описание методик см. в предыдущих главах). Анализировались следующие параметры психической деятельности: особенности познавательных процессов (уровень обобщения, характеристики избирательности привлечения знаний в мыслительной и речевой деятельности); характеристики психической активности (по показателям произвольного внимания и запоминания); уровень произвольной регуляции психической деятельности; характеристики общения в ситуации выполнения совместной деятельности; некоторые личностные характеристики (самооценки, самоконтроля) и т. д.

Экспериментально-психологическое обследование больных проводилось амбулаторно. Исследование выявило у всех обследованных относительно высокий уровень обобщения, все они хорошо справлялись с решением задач, требующих формально-логического анализа. Память исследуемых была в пределах возрастной нормы. Все они обнаруживали достаточный для своего уровня запас знаний, в том числе и профессиональных.

Наряду с этим экспериментально-психологическое изучение выявило у больных исследованной группы черты диссоциации познавательной деятельности. При относительно высоких способностях к обобщению, к формально-логическому анализу у всех обследованных отмечалось изменение избирательности познавательной деятельности, свидетельствующее о недостаточном использовании социального опыта, усвоение которого осуществляется прежде всего в общении с другими людьми. Эта особенность проявлялась в первую очередь в выраженной склонности этих лиц к актуализации латентных, слабых с точки зрения практической значимости признаков и отношений предметов. Как нами было отмечено выше (см. гл. III), это снижение избирательности не обусловлено движением болезненного процесса, а является предиспозиционной характеристикой. Эта аномалия познавательной деятельности тесно связана с особым, диссоциированным типом дизонтогенеза, который наиболее характерен для преморбидных особенностей этих больных.

В табл. 51 представлены результаты исследования у больных уровня избирательности актуализации знаний по четырем методикам («слоговой», конструированию объектов, сравнению и варианту классификации предметов «4-й лишний»). Показатели, полученные у изученных больных (1-я группа — 28 человек), приводятся в сопоставлении с соответствующей контрольной группой здоровых лиц (100 человек) и больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с сохраняющимся вялым течением и сниженным уровнем социально-трудовой адаптации (II-я группа — 100 человек).

Как видно из таблицы, во всех использованных методиках стандартность ответов в группе больных значительно ниже, чем в соответствующей группе здоровых. Это свидетельствует о наличии у них снижения уровня избирательности актуализации знаний.

У изученных больных отмечена повышенная мотивация проявить себя с лучшей стороны, большая заинтересованность в положительных результатах исследования. Это требовало повышенного контроля и высокого уровня произвольной регуляции психической деятельности, что и отразилось в высоких показателях психической активности, характерных для исследованной группы (табл. 52).

Как видно из табл. 52, многие анализируемые показатели психической активности 1-й группы больных ближе к полученным при обследовании здоровых испытуемых, чем к соответствующим показателям II-й группы больных шизофренией.

Однако для части больных, как показали данные исследования, некоторые ситуации, использованные в эксперименте, оказались стрессогенными, что привело к дезорганизации отдельных видов их психической деятельности. Это прежде всего имело место в условиях временного дефицита, при неопределенных инструкциях, при необходимости быстрого переключения внимания. В этих условиях характеристики психической активности ряда больных оказывались нестойкими, произвольная регуляция деятельности и самоконтроль снижались. Знаменательно то, что в условиях психической напряженности у этих лиц актуализировались мыслительные и речевые расстройства, которые были им свойственны в активный период заболевания,— расплывчатость мышления, трудности формулировок и т. д. Выявленные особенности свидетельствовали о снижении произвольной регуляции деятельности и самоконтроля у этих больных в ситуациях повышенного психического напряжения, в то время как в условиях, не требующих такого напряжения, дезорганизации деятельности у них не наблюдалось.

О хороших адаптационных возможностях больных изучаемой группы свидетельствовали данные исследования общения. В эксперименте исследовалась не спонтанная общительность этих лиц, а специально организованное общение (см. гл. IV). Включаясь в ситуацию эксперимента и принимая задачу совместной деятельности, обследуемые тем самым вовлекались в общение, у них формировалась мотивация, побуждающая их к общению. На этом пути возможны некоторые расхождения между клиническими характеристиками (отражающими преимущественно спонтанное общение) и экспериментальными данными. Ситуация эксперимента, требующая согласования действий больного с действиями партнера, является хорошим стимулом для выявления адаптационных возможностей пациентов, позволяющих в особых условиях преодолеть их аутистические установки.

Все обследованные характеризовались высокой степенью осознания задачи совместной деятельности. Большинство из них были нацелены на сотрудничество с партнером, 76 % успешно согласовывали свои действия с действиями партнера (в норме — 93 %, во 2-й группе больных шизофренией — 53 %). Важно отметить, что лица, обнаружившие дезорганизацию деятельности в других заданиях, не проявляли этой дезорганизации в ситуации повышенной мотивации общения.

Данные показывают, что создаваемая нами экспериментальная ситуация может служить своеобразной моделью для выявления социально-адаптационных возможностей больных шизофренией. Следует учитывать, что эти возможности во многом зависят от ряда индивидуально-психологических особенностей больных и

в первую очередь от способностей сознательно-волевого управления и контроля своей деятельности. При выраженном шизофреническом дефекте такая перестройка деятельности становится весьма затруднительной, а при значительном уровне выраженности дефекта — практически невозможной.

Проведенное клиническое и экспериментально-психологическое исследование позволило очертить круг психологических характеристик, отличающих изучаемую группу лиц от других больных шизофренией и способствующих их высокой социально-трудовой адаптации. Прежде всего следует отметить достаточно высокий уровень их самосознания. Они, как правило, адекватно оценивали свои возможности, критически отмечали свои недостатки,, старались их преодолеть, стремились к выполнению тех видов профессиональной деятельности, которые соответствовали их способностям и возможностям. Больным был свойствен высокий сознательный контроль собственной деятельности, у них выявлялась, повышенная мотивация следовать социальным нормативам, соотносить свои результаты с этими нормативами, подстраиваться под них.

Необходимость усвоения социального опыта, выполнения определенных правил и норм поведения становится у них не только предметом сознания, но и одним из факторов, регулирующих их деятельность. Это требует высокого уровня произвольной регуляции деятельности, волевых усилий и напряжения. Естественно, уровень осознания своих возможностей и собственной деятельности свидетельствует о высоких рефлексивных способностях этих лиц, об их относительно высоком интеллекте. Социальный и профессиональный статус обследованных требовал от них установления и поддержания деловых контактов. Это вынуждало их активно преодолевать присущие им аутистические установки. Такой уровень социально-трудовой адаптации мог сформироваться на фоне высокой психической активности, обнаруживаемой и в экспериментальных условиях. При этом регуляция их деятельности производилась на основе адекватных самооценок, что давало возможность в ряде случаев сознательно ограничивать поле деятельности, ставить посильные цели и добиваться их реализации.

Проведенное исследование выявило ряд личностных особенностей, способствующих социальной адаптации больных юношеской малопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне практического выздоровления. К ним относятся ориентация на социальные нормативы, относительно высокий интеллектуальный уровень, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю своей деятельности, достаточно высокий уровень психической активности и общения.

Как показало исследование, именно эти особенности больных, будучи подкрепленными благоприятными внешними факторами (активная и умелая помощь родных и близких, благоприятный брак, наличие на первых этапах ремиссии адекватных интересам больного и при этом щадящих условий их учебы и работы), являлись решающими для достижения и закрепления высокого уровня их социальной и трудовой адаптации.

Однако все эти личностные качества не в полной мере обеспечивают достаточный уровень социальной регуляции всех аспектов деятельности и поведения больных. Так, в исследовании выявилось снижение избирательности познавательных процессов, по показателям которой они практически совпадают с группой больных шизофренией с чертами выраженного дефекта и невысоким уровнем социальной адаптации. Снижение избирательности познавательной деятельности отражает одну из устойчивых личностных характеристик — снижение социальной направленности, обусловленной дефицитом потребности в общении, аутизмом. Этот дефицит детерминирован конституционально и, как показало исследование, плохо поддается коррекции.

С проявлением недостаточности социальной регуляции связаны указанные выше личностные особенности этих больных: черты психической незрелости, ювенилизма, эмоциональной недостаточности, носящей парциальный характер, проявлениями «чудаковатости» в поведении, манере одеваться, в речи и т. д. Недостаточность социальной регуляции некоторых параметров деятельности и поведения может в какой-то мере быть компенсирована путем сознательного включения в адекватные социальные связи, нахождения своеобразной социальной «ниши», профессии, соответствующей способностям и склонностям пациентов. Все это требует их активного участия в реабилитационном процессе, волевых усилий с их стороны.

Обнаруженные психические особенности обследованных больных являются важными для выбора наиболее эффективных социально-реабилитационных и психокоррекционных подходов к этим больным в период становления ремиссии. На этапе стойкой длительной ремиссии эти приемы, по нашему мнению, должны обусловить возможность выбора иных, не стандартных для больных шизофренией оценок социально-трудовых возможностей этих больных и, в частности, рассмотрения вопроса о снятии или хотя бы значительном уменьшении тех социально-трудовых ограничений, которые нередко без достаточной дифференциации распространяются на весь контингент больных, перенесших шизофренический приступ.

Изученная нами группа больных шизофренией с благоприятными исходами обнаруживает самый высокий уровень социальной адаптации, и коррекционные воздействия в отношении этих больных наиболее эффективны. Об этом свидетельствуют данные о явном повышении уровня регуляции при включении их в организованную извне совместную деятельность. Этот результат показывает возможность пациентов вступать в деловые связи, осуществлять деловое общение, что имеет прямое отношение к уровню их трудовой адаптации. Однако следует учитывать, что высокий уровень регуляции деятельности может быть достигнут, как показали наши исследования, при достаточно щадящем режиме работы. Такие факторы, как жесткие нормы и сроки выполнения заданий, их высокий темп и пр., оказываются для этих больных стрессогенными, что приводит к значительной дезорганизации их деятельности.

Достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации невозможен без активного участия самого больного в реабилитационном процессе. Этот факт отмечается многими авторами [55]. С позиций анализируемого нами патопсихологического синдрома,, главным компонентом которого является снижение потребностно-мотивационных характеристик деятельности, особо важное значение приобретают формирование у больных произвольной мотивации на основе осознания своей недостаточности и максимальная мобилизация усилий на ее преодоление.

Реабилитационные возможности больных существенно определяются уровнем рефлексивных способностей больных и уровнем их волевой активности. Анализируемая нами группа больных с высоким уровнем социальной адаптации как раз и характеризуется достаточной сохранностью того и другого. При более выраженном дефекте снижены оба этих компонента, при этом в первую очередь волевые характеристики деятельности. Следствием этого является снижение психической активности, т. е. нарушается та основа в структуре личности, на которой и должна строиться коррекция. Как показали наши исследования, даже включение больных в специально организованную деятельность с введением дополнительных стимулов часто не приводит к положительному эффекту. Поэтому, как отмечал Д. Е. Мелехов [86], здесь речь может идти не столько о социально-трудовой компенсации дефекта, сколько об адаптации, приспособлении личности к дефекту.

В процессе произвольной, волевой регуляции деятельности важнейшую роль играет способность человека к адекватной самооценке, на основе которой осуществляется постоянный контроль его действий и поведения. Адекватность самооценки зависит от способности человека непрерывно соотносить свои возможности с требованиями, предъявляемыми жизнью, ставить перед собой реальные жизненные цели, отказываться от необоснованных притязаний, а также поступков, если становятся ясными их бесполезность или вред.

Самооценка социальна по своей природе, ее формирование начинается еще в раннем детстве и в течение всей жизни постоянно поддерживается и совершенствуется всеми сторонами общественного бытия. Она не может быть чисто субъективной, поскольку необходимо непрерывное сопоставление своего поведения и его результатов с объективными обстоятельствами, с оценками окружающих, общества.

В регуляции деятельности и поведения особо важное место принадлежит самоконтролю. Формирование способности к самоконтролю требует постоянного присутствия волевого начала в поведении человека. В способности человека к самоконтролю обнаруживается уровень его социального развития. Самоконтроль удерживает человека в рамках общепринятых требований, социальных и моральных правил и установок.

В норме осуществление самоконтроля, как правило, не связано с постоянным напряжением воли и сознания, поскольку многие нормы поведения усваиваются человеком в процессе жизни, воспитания и превращаются в так называемые «психические навыки», выполняемые почти автоматически, на подсознательном уровне.

Во всех этих процессах особо значима роль социальной регуляции деятельности и поведения. Нарушение главного компонента патопсихологического синдрома шизофренического дефекта выражается в первую очередь в снижении социальной направленности и социального опосредования деятельности и поведения больных. Это неизбежно приводит к нарушению формирования адекватных самооценок и самоконтроля больных. «Психические навыки» у этих больных не формируются естественно, а лишь путем сознательного усвоения правил, норм, установок, принятых в обществе, что всегда должно быть связано с определенными волевыми усилиями.

Многие больные, осознавая свою недостаточность в этом отношении, пытаются самостоятельно «совершенствовать себя»: составляют различные программы и режимы учебы, работы, спортивных занятий и пытаются неукоснительно им следовать. Часто это приводит к срывам, поскольку они не могут адекватно оценить свое состояние и возможности, соотнести их с жизненными требованиями. Поэтому одной из главных задач психологической коррекции является использование и регулирование такой инициативы, что может осуществляться в первую очередь в рамках индивидуальной работы с больным. В тех случаях, когда такой инициативы не отмечается, усилия психолога должны быть направлены на формирование произвольной мотивации деятельности. Наиболее эффективным оказывается включение больного в реальную деятельность, постановка конкретных и доступных ему целей, осуществление совместного контроля за выполнением на всех этапах ее реализации.

Преимущества такого деятельностного подхода к реабилитационной практике больных шизофренией отмечают и другие авторы. Например, М. М. Кабанов [55] подчеркивает, что включение в адекватную деятельность больных шизофренией даже с чертами выраженного дефекта дает лучшие результаты, чем проведение с ними психотерапевтических бесед.

При построении коррекционной работы наряду со спецификой шизофренической патологии необходим учет и возрастного фактора, в связи с чем методы коррекции должны быть адаптированы к определенному возрастному контингенту больных. Проводимая нами психокоррекционная работа была ориентирована на возрастные особенности больных, связанные с этапом онтогенеза, степенью психической зрелости и т. д. Так, психокоррекционная работа с детьми основывалась на определении уровня нарушения общения и связанного с ним характера психического развития ребенка (дизонтогенеза), его структуры и степени выраженности. Основным методическим приемом психологической коррекции детей дошкольного возраста было включение их в разные виды индивидуальной и групповой деятельности, в первую очередь в игровую. Как уже отмечалось выше (см. гл. I), наряду с сюжетно-ролевой игрой использовались игры с правилами как более адекватные для детей-аутистов и импонирующие их потребности. Эти игры способствовали формированию произвольного поведения ребенка, развивая его познавательные процессы, эмоции, общение, социальную направленность и регуляцию. Все это создавало основу для подготовки ребенка к школе.

Одной из важнейших задач для детей школьного возраста являются формирование мотивации учебной деятельности и перестройка всего поведения детей в соответствии со школьными нормами. Психокоррекционная работа должна строиться с учетом сильных сторон психического развития ребенка, опираться на естественную направленность его личности, интересы и способности. Трудность для больных детей представляют усвоение правил взаимоотношений со сверстниками и действие в соответствии с этими правилами. Преодоление этого должно осуществляться путем постепенного и неуклонного формирования у детей социальной направленности. Это происходит как в ходе организованной совместной деятельности, так и через осознание ребенком необходимости овладения социальными навыками, правилами, нормами поведения, которые должны стать не только предметом сознания, но и внутренне им приняты. Таким образом, социальная направленность формируется здесь вторично, сознательным путем.

Пубертатный и юношеский возраст является одним из наиболее сложных и ответственных в становлении личности. Это период активного формирования самосознания, осознания своих возможностей, формирования ценностных ориентации, жизненных позиций по отношению к себе, к другим людям, к обществу в целом. Этот процесс становления личности в кризовый период нередко имеет сложный и противоречивый характер. Эндогенные психические расстройства, возникающие в этот возрастной период, могут привести к значительному нарушению психического развития и социального поведения и к снижению социальной и трудовой адаптации больных.

Наряду с медикаментозной терапией одним из главных лечебных методов является психокоррекционное воздействие, направленное на компенсацию специфического возрастного, обусловленного шизофренической патологией синдрома социальной дезадаптации, наблюдаемой у этих пациентов. От социореабилитационных и психокоррекционных приемов при работе с этими больными требуется особая их направленность на актуализацию положительного эмоционального и коммуникативного опыта. Психологическая коррекция должна быть долговременной, строго индивидуализированной, направлена на оказание помощи пациентам с целью уменьшения уровня тревожности по поводу возможной неуспешности своей деятельности, изменение системы мотивации, повышение уровня саморегуляции их деятельности на основе повышения значимости для них социальных критериев и нормативов. Наряду с индивидуально-коррекционной работой эффективным оказывается включение больных в группы оптимизации социального поведения.

Индивидуальная психокоррекционная работа, непосредственно предшествующая включению пациента в групповые занятия, способствует формированию у него устойчивого положительного отношения к системе социореабилитационных мероприятий и повышению уровня психологической готовности к активному участию в психокоррекционной работе. Она направлена как на преодоление имеющегося у многих больных сопротивления (активного или пассивного) и недоверия к такого рода помощи, так и на формирование реалистического отношения к ее возможностям и задачам.

Групповая коррекция социального поведения включает три этапа. Основная задача первого этапа — снятие «коммуникативной напряженности», на втором этапе основным является формирование перцептивных и социальных навыков, их тренировка и закрепление. Третий этап направлен на реализацию определенной стратегии социального поведения путем ведения социальных ролей, на отработку целостного поведения, т. е. разыгрывания различных жизненных ситуаций при реализации разных стратегий поведения участников группы. В ходе занятий больные расширяют диапазоны воспринимаемых и собственных межличностных взаимодействий и повышают свою социальную компетентность [152]. После завершения групповых занятий обязательно проводятся индивидуальные беседы с целью ориентации больного на использование в практической деятельности приобретенных знаний и умений.

Программа коррекционной работы должна строиться прежде всего с учетом специфики шизофренической патологии. В ней должен быть реализован дифференцированный подход к больным в соответствии с такими клиническими характеристиками, как тип и выраженность шизофренического дефекта, а также с возрастным фактором. Квалификация психологического синдрома шизофренического дефекта позволяет выявить как нарушенные, так и сохранные компоненты психической деятельности больных, которые вследствие снижения мотивации и активности остаются нереализованными. В связи с этим одним из основных методических приемов психологической коррекции является включение больных

Основные принципы этой работы, проводимой сотрудниками лаборатории патопсихологии Института клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР Д. Н. Хломовым, Ю. А. Слоневским и другими, изложены в методических рекомендациях по применению методов психологической коррекции (1988). в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, где роль организатора берет на себя ведущий (деловое общение, игровая деятельность, группы оптимизации социального поведения и т. д.). Этой же цели способствует включение в деятельность больных разного рода мотивирующих стимулов (социальных нормативов, системы поощрений, оценок промежуточных и конечных результатов деятельности и т. п.). Коррекционная работа строится с учетом естественных потребностей, интересов, направленности личности, способностей больных, их склонностей, навыков и умений. На этих данных основываются рекомендации, касающиеся их профориентации, трудоустройства, выбора наиболее адекватного места в жизни.

Заключение

Квалификация патопсихологического синдрома, выделение и анализ соотношения входящих в его структуру компонентов, в том числе «сквозных» характеристик психики, общих для больных и их здоровых родственников, позволяют определить качественное своеобразие шизофренического дефекта. К объяснению этого своеобразия можно подойти, в свете полученных нами данных, через рассмотрение понятий «негативные проявления» и «дефект» (дефицитарные проявления) при шизофрении.

То, что в клинической психопатологической картине негативных проявлений воспринимается как единое, монолитное, оказывается разнородным по своей природе, своему происхождению,, детерминации. Понятие негативных проявлений при шизофрении охватывает круг особенностей психики, который оказывается более широким, чем психопатологические проявления, обусловленные движением болезненного процесса, так как в него включаются и стойкие, необратимые, не поддающиеся терапии патологические особенности психики.

Это положение может явиться основой для объяснения своеобразия шизофренического дефекта, что отражается в клинических тезисах о наличии негативных проявлений до заболевания,, об относительной независимости их от манифестных проявлений болезни, об отсутствии обязательного параллелизма темпа нарастания продуктивных и негативных проявлений, их выраженности. Естественно, что в связи с текущим болезненным процессом, стойко нарушающим прежде всего эмоциональные и волевые компоненты психической деятельности, проявления аномальных особенностей психики, предшествовавших заболеванию, становятся более грубыми, уродливыми, утрированными, обнаруживая себя не в «чистом» виде, а выступая в сложном сплаве патопсихологического синдрома на всех этапах заболевания.

В этой связи представляется возможным, в частности, подойти и к проблеме «психопатологического критерия» шизофрении* того особого качества, которое отличает, по мнению многих авторитетных клиницистов, психопатологическую симптоматику при шизофрении от таковой при других психических болезнях и, входя в дефиницию понятия «шизофрения», является одним из критериев, цементирующих эту нозологическую единицу. Не исключено, что формирующийся по мере углубления болезненного процесса дефект, те необратимые изменения психики, которые вносит сама болезнь, не содержат сами по себе какой-либо специфичности, подчиняясь общепатологическим закономерностям. В клинической картине болезни они выступают в тесном сплаве со «сквозными» аномалиями психики, предиспозиционными, предшествующими заболеванию, образуя с ними единое целое. Аномальные предиспозиционные особенности психики под воздействием факторов движения процесса приобретают более рельефные, уродливые формы, что окрашивает особым образом всю картину дефекта.

Это положение раскрывается в контексте общей проблемы «патоса» и «нозоса» — патологического и нозологического в шизофрении. Актуальность и общеметодологическое значение этой проблемы сформулированы А. В. Снежневским [137], подчеркнувшим необходимость как выделения и разделения патологического и нозологического в шизофрении, так и изучения их связи, взаимодействия.

Обращаясь к данным нашего исследования, следует отметить, что рассмотрение патопсихологического синдрома, лежащего в основе шизофренического дефекта, выделение основных его компонентов и анализ их взаимосвязи позволяют определить в его единой структуре как характеристики в первую очередь предиспозиционно обусловленные, так и характеристики психики, обусловленные преимущественно факторами движения заболевания. Так, полученные нами данные позволяют рассматривать снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения как обусловленные в первую очередь предиспозиционными факторами. Как показали результаты экспериментальных исследований, по мере движения болезненного процесса они подвергаются изменениям — либо утрируются, усугубляются, либо сглаживаются. К ним относятся прежде всего нарушения общения, снижение социальных эмоций, нарушения самосознания и самооценки, выражающиеся в снижении критичности, нарушения социального опосредования произвольной регуляции деятельности, снижение избирательности познавательных процессов и т. д.

В картине дефекта предиспозиционно обусловленные особенности психики выступают в сплаве с ее изменениями, детерминированными факторами движения шизофренического процесса. К последним относится снижение психической активности, волевой регуляции психической деятельности, операционных характеристик мышления и пр. Все эти изменения, как более, так и менее специфичные для шизофренической патологии, обусловлены нарушением прежде всего потребностно-мотивационных факторов психической деятельности, которое рассматривается нами в качестве ведущего компонента патопсихологического синдрома. Так, например, изменения психики, обусловленные шизофреническим процессом, приобретают специфические черты вследствие их детерминации снижением потребностно-мотивационного компонента психической деятельности, существенно обусловленного конституциональными факторами.

Анализ патопсихологического синдрома позволил раскрыть психологическое содержание клинических понятий, отражающих суть и своеобразие основных негативных проявлений шизофренической патологии. К ним относятся в первую очередь аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности, проявляющаяся в странности и необычности поведения больных, дефиците критичности, особенностях их речи и мышления и т. д. Все эти проявления детерминируются нарушением сложной системы компонентов потребностно-мотивационного аспекта психической деятельности.

Так, психологическую основу аутизма составляют недостаточность потребности в общении и связанное с ним снижение социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения. Следствием этого являются снижение социальной активности, недостаточное развитие социальных эмоций, формирование особого диссоциированного типа познавательной деятельности вследствие снижения ее детерминации факторами прошлого-опыта.

Эмоциональная недостаточность выступает в рамках выделенного синдрома в качестве конкретной психологической формы снижения активной стороны потребностей. Как было показано, для больных шизофренией наиболее специфично снижение социальных потребностей. Оно обусловлено недостаточностью потребности в общении и социальной направленности личности. Тем самым эмоциональная дефицитарность включается в число характеристик, раскрывающих психологическую суть аутизма.

Обычно рассматриваемое как неспецифичное для шизофрении снижение психической активности также вследствие своей потребностно-мотивационной природы оказывается достаточно характерной и специфичной чертой шизофренического дефекта. Снижение психической активности на психологическом уровне выступает в нарушениях произвольных и волевых процессов. Специфический характер нарушения волевой регуляции у больных шизофренией выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, как это часто наблюдается и при других видах психической патологии, но особенно явно на уровне контроля деятельности и поведения, которые необходимо включают социальные критерии и оценки.

Наконец, такие характерные черты больных шизофренией, как странность, необычность, в отдельных случаях — чудаковатость мышления и речи, всего поведения при относительной сохранности формального интеллекта, обусловлены снижением социальной регуляции познавательной деятельности, с одной стороны, и относительной сохранностью ее операционного аспекта — с другой.

В этих закономерно проявляющихся особенностях познавательной деятельности больных шизофренией раскрывается психологическая природа таких широко используемых в психиатрии понятий, как диссоциация, дискордантность, неравномерность, которые часто понимаются как отсутствие закономерностей нарушений психики, как некий беспорядок.

Анализ структуры патопсихологического синдрома шизофренического дефекта позволил определить основные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации этих больных, согласно которым недостаточность одних компонентов синдрома частично восполняется за счет других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определенной степени компенсироваться сознательным путем на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолен включением больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью. Мотивирующая стимуляция, применяемая в этих условиях, не апеллирует непосредственно к чувствам больного, а предполагает осознание необходимости ориентировки на партнера, без которой задача вообще не может быть решена, т. е. компенсация достигается в этих случаях также за счет интеллектуальных и волевых усилий больного. Одной из задач коррекции являются обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики.

Результаты изучения закономерностей нарушения психической деятельности при шизофрении могут иметь существенное значение для проблем общей психологии. Возможности использования данных патопсихологических исследований для развития общепсихологической теории связаны в первую очередь с тем, что благодаря такому «естественному эксперименту», каким являются различные патологические изменения психики, удается зачастую преодолеть принципиальные ограничения, которые существуют при изучении нормально протекающих психических процессов.

До сих пор достаточно распространенной является альтернативная постановка вопроса о том, какими факторами — генетическими или средовыми — обусловливается психическое развитие. Это же касается и проблемы аномального развития. В нашем исследовании мы исходили из положения, что природными, в частности генетическими, особенностями заданы лишь одни из внутренних условий развития, которые лишь во взаимодействии с другими условиями, прежде всего социальной среды и самой деятельности, могут оказаться включенными в формирование определенных психических процессов, характеристик, свойств и т. д. Цель генетического анализа в нашем исследовании, таким образом, заключалась не в выяснении вопроса, генетическими или средовыми факторами обусловлено формирование аномалии психической деятельности при шизофрении, а в выявлении роли генетического фактора в ее сложной детерминации. Исследования выявили конституциональную природу одного из главных компонентов патопсихологического синдрома, характерного для шизофренической патологии. Об этом свидетельствует снижение социальной регуляции познавательной деятельности, характерное как для самих больных шизофренией, так и их психически здоровых родственников, а также наличие указанной аномалии психической деятельности у шизоидных психопатов — лиц с повышенным риском заболевания шизофренией. Было также показано, участие генетического фактора в формировании этих особенностей психики. Сходство больных с их здоровыми родственниками не может быть объяснено общностью внутрисемейной среды, поскольку, как показал специальный анализ, семейные факторы вносят значительно меньше в суммарный вклад средовых факторов, чем случайные влияния среды. Снижение социальной направленности и социальной регуляции, обусловленное дефицитом потребности в общении, имеет, таким образом, сложную детерминацию, поскольку их конституциональная природа включает социальные факторы. В свою очередь детерминация внешних социальных воздействий ограничивается, поскольку они не действуют на человека прямо и непосредственно, а преломляются через аномальные внутренние условия психического развития.

Изучение патопсихологического синдрома может внести определенный вклад в разработку проблемы мотивации и регуляции деятельности, определение уровней регуляции, в рассмотрение соотношения потребностно-мотивационного и исполнительского компонентов регуляции деятельности. Полученные результаты отчетливо показывают роль социального фактора в регуляции разных видов деятельности, обнаруживая то, что в норме остается скрытым.

Особенно четко снижение этого главного компонента патопсихологического синдрома, как показало исследование, выступает в нарушении общения. Выявленный дефицит потребностно-мотивационного компонента общения у больных шизофренией позволил естественно выделить его разные уровни (спонтанное, реактивное и пр.), его виды (личностное и формальное, деловое), проанализировать их детерминацию и структуру, в частности показать роль эмоциональных, волевых и рациональных характеристик и их взаимосвязь в совместной деятельности. Проведенное исследование акцентирует ведущую роль потребностно-мотивационной детерминации психической активности и показывает ее несводимость к энергетическим характеристикам.

Общепсихологическое значение проведенного исследования познавательной деятельности прежде всего состоит в привлечении внимания к анализу личностно-мотивационного ее аспекта. Следует отметить, что в психологии эта сторона познавательной деятельности занимает гораздо меньшее место по сравнению с изучением операционально-процессуального ее аспекта. Полученные данные показали существенную роль опосредования познавательной деятельности социальными факторами: прошлым социальным опытом, общепринятыми категориями и нормами, перцептивными эталонами и пр. Исследование подчеркнуло связь социального опосредования с потребностно-мотивационными характеристиками, с личностной направленностью человека. Данные исследования выдвигают на первый план проблему познавательной направленности, где важную роль играет задача быть понятым другим человеком и понять другого, возможность стать на его точку зрения, что имеет прямое отношение к проблемам взаимоотношения общения и познания.

Проблема социальной регуляции познавательной деятельности имеет прямое отношение к пониманию природы одной из неустаревающих проблем — взаимоотношения патологии и творчества. Вопреки традиционным представлениям о том, что ряд особенностей мышления, таких, как способность отойти от шаблона, выйти за рамки привычного, обусловлены болезнью, в наших экспериментах была показана предиспозиционная, конституциональная природа некоторых особенностей мышления, способствующих творческому процессу, и были приведены доказательства того, что они не порождены болезнью. С другой стороны, поскольку творчество является сложным и обусловленным многими факторами процессом и включает социальную направленность и социальную регуляцию, снижение этих факторов при шизофренической патологии значительно ограничивает творческий процесс. Под влиянием болезни существенно снижаются активность, инициатива, способность к реализации творческого потенциала. В свете этого — проблема «патология и творчество», первоначально обозначенная как «гениальность и помешательство», приобретает иную окраску, поскольку патология не рассматривается только как проявление болезни, а само творчество не может быть сведено к интеллектуальным способностям.

Изучение и рассмотрение патопсихологического синдрома шизофренического дефекта, выделение его компонентов, анализ их связей, взаимообусловленностей, соподчиненности показывают плодотворность структурно-системного метода в изучении такого сложного явления, как аномалия человеческой психики.