3. Купирование боли в периоде обострения:

• спазмолитики: атропин 0,1% - 1,0 п/к, платифиллин 0,2% 1,0 п/к; можно внутрь, папаверин 2% 2,0 в/м, п/к; но-шпа 2% 2,0 в/м, нитроглицерин 1 таб. п/я, эуфиллин 2,4% - 5-10 мл

• анальгетики: анальгин 50% 2,0 в/м, в/в, баралгин 5 мл в/м, в/в, кеторол 1 мл в/м

• наркотические анальгетики: промедол 2% - 2,0 в/м,

- грелка на правое подреберье

- прокинетики (координакс, мотилиум, церукал)

Если нет эффекта – госпитализация в хирургическое отделение

4.Антибиотики в периоде обострения на 7-10 дней: ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, тетрациклин, доксициклин, кларитромицин, рифампицин, эритромицин, эрицклин, олеандомицин, линкомицин и др.

5. Дезинтоксикация в периоде обострения: обильное питье, гемодез, полидез, 5% глюкоза, физраствор, реамберин.

6. Желчегонные средства:

а) препараты, стимулирующие образование печенью желчи – холеретики: хологон, аллохол, фестал, холензим, дигестал, никодин, холосас, холагон, фламин, кукурузные рыльца, мята, цветки бессмертника, корни и листья одуванчика, тмин, тысячелистник, чистотел, минеральные воды;

б) препараты, стимулирующие желчевыделение - холекинетики: ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное, олиметин, холеспазмолитики (см. выше).

При гипотонии показаны тюбажи («слепые зондирования»): утром натощак не вставая с кровати, принять 20-25 г ксилита (сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой воды. После этого лежать 1,5-2 часа на правом боку с теплой грелкой. Процедуру проводят 2 раза в неделю, всего 6-8 раз. Вместо сорбита можно использовать 2 л. растительного масла, минеральную воду (например, «Волжские зори» неразбавленную 1-2 стакана).

При подозрении на ЖКБ холекинетики и тюбажи противопоказаны

4. Седативные, транквилизаторы, рациональная психотерапия.

5. Физиотерапевтическое лечение.

При выраженном обострении ФТЛ не проводят.

При стихании острых явлений можно применять согревающий полуспиртовой компресс или теплую (не горячую) грелку на правое подреберье.

В фазе затихающего обострения можно ФТЛ дифференцированно в зависимости от типа дискинезии.

6. Минеральные воды уменьшают вязкость желчи, улучшают отток, уменьшают вероятность образования камней. Их назначают в зависимости от типа дискинезии.

7. Санаторно-курортное лечение вне обострения.

Профилактика:

- соблюдение диеты, режима питания (достаточное количество растительных масел, белков, витаминов, много растительной клетчатки), питание должно быть дробным (3-4 раза в день), достаточное количество жидкости, ограничение углеводов.

- Занятия ЛФК (упражнения, способствующие опорожнению ЖП)

- Минеральные воды.

- Санация полости рта, лечение заболеваний ЖКТ.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

Это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Эпидемиология:

За последнее десятилетие резко возросла заболеваемость ЖКБ, среди взрослых – почти в 3 раза. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны ЖКБ. Чаще болеют женщины до 40 лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 50 лет частота заболеваемости у мужчин и женщин одинаковая.

Этот недуг считают «болезнью века» и «болезнью благополучия», имея в виду непосредственную связь с характером питания.

Типы камней: холестериновые (встречаются у 80-85 % больных), билирубиновые, смешанные.

Этиология и патогенез:

В основе заболевания лежат нарушение физико-химических свойств желчи и застой желчи в ЖП из-за дискинезии ( атонии или спастических сокращений). Причинами подобных изменений могут быть:

- секреция желчи с большим содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок

- высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина, сахара.

- потребление рафинированной пищи, содержащий мало клетчатки, которая выводит излишки холестерина

- малоподвижный образ жизни, что ведет к гипотонии ЖП и застою желчи

- длительный прием препаратов, способствующих застою желчи

- дисгормональные расстройства, прием оральных контрацептивов

- воспаление, инфекция в ЖП ( кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, лямблии). Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи, особенно приее застое, бактерии могут попадать в ЖП

- психоэмоциональные нагрузки

- наследственность.

Часто сочетается с атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом, гипертиреозом, нарушением обмена эстрогенов, гемолитической анемией, циррозом печени.

Заболевание протекает в 3 стадии:

I ст. – физико-химическая. Нет клинических, рентгенологических, УЗИ-признаков заболевания. Но при дуоденальном зондировании в порции В есть признаки литогенной желчи.

II ст. – латентная (бессимптомное камненосительство). Камни не проявляются клинически, а лишь по УЗИ, Rg

III ст. – клиническая (калькулезный холецистит).

Клиника ЖКБ разнообразна, зависит от типа камней, их размера и расположения, от того отдела билиарной системы, где камень «застревает».

Одиночные большие камни обычно не дают никаких проявлений. Это латентная форма болезни.

Типичное проявление ЖКБ – приступ печеночной (желчной) колики, обусловленный выходом камней из пузыря и продвижением их по протокам. Боли обусловлены спастическим сокращением пузыря, протоков и повышением давления в них.

- боли возникают внезапно

- обычно связаны с нарушением диеты ( жирная , жареная, острая пища, холодная газированная вода, пиво), физической перегрузкой, тряской, стрессом

- приступообразные, интенсивные

- локализуются в правом подреберье, часто в эпигастрии

- с типичной иррадиацией в спину, грудную клетку справа, лопатку, правую руку

- сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, которая не приносит облегчения, горечью во рту

- облегчается применением тепла, спазмолитиков

- если камень закупорил общий желчный проток (холестаз), то развивается механическая желтуха или водянка ЖП, задержка стула, газов, повышение температуры.

При пальпации резкая болезненность в правом подреберье. Язык обложен, влажный. Положительные симптомы:

- Ортнера

- Керра – болезненность при пальпации ЖП в положении стоя

- Мерфи – тоже, но больной сидит, на вдохе

- Мюсси – болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы

- Лепене – болезненность при поколачивании по правому подреберью

- Зоны гиперстезии в правом подреберье и справа от позвоночника.

Длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Если приступ длится более 4 часов, значит процесс распространился за пределы ЖП.

Осложнения:

- переход воспаления на окружающие ткани и органы: перихолецистит, гастрит, панкреатит

- холангит с переходом в билиарный цирроз печени

- механическая желтуха

- водянка, эмпиема ЖП, может произойти прободение ЖП в брюшную полость с последующим перитонитом.

Вне обострения:

- могут периодически беспокоить несильные тупые боли

- в результате забрасывания желчи в желудок – горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, тошнота, происходит постепенная атрофия слизистой желудка

- склонность к метеоризму

- иногда непереносимость молочной диеты

- частые поносы, реже запоры

- при присоединении холецистита – длительная субфебрильная Т*, иногда длящаяся месяцами

- холецистокардиальный синдром – рефлекторные боли в области сердца (длительные ноющие или приступообразные), нарушения ритма, связанные с едой

- могут быть артралгии

- аллергия на некоторые продукты

- неврастенический синдром

В силу общности кровоснабжения, иннервации и близости расположения в патологический процесс вовлекаются печень, желудок, ПЖЖ, кишечник.

Дополнительные методы исследования: см. хронический некалькулезный холецистит.

Лечение:

1. Активный образ жизни (способствует улучшению оттока желчи).

2. Диета гипохолестериновая. Стол № 5 (см. ХНХ).

3. Нормализация массы тела.

4. Коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушения обмена эстрогенов).

5. Лечение воспаления ЖВП антибиотиками.

6. Фенобарбитал, лиобил – улучшают состав желчи.

7. Для устранения ДЖВП, спастических болей, улучшения желчеоттока – спазмолитики (но-шпа, дюспаталин), прокинетики ( мотилиум, кординакс).

8. Желчегонные препараты (холекинетики, тюбажи) противопоказаны

9.. Медикаментозное растворение камней. Возможно при холестериновых камнях не более 10 мм и сохраненной проходимости ЖВП. Имеется достаточное количество противопоказаний, в т. ч. и беременность. Препараты: хенофальк, урсофальк (урсосан, урсохол). Они тормозят всасывание ХС в кишечнике, способствуют перходу ХС из камней в желчь. Продолжительность лечения 1-2 года. Каждые 3-6 мес. проводят УЗИ.

10.Экстракорпоральная литотрипсия - дробление крупных камней на фрагменты. П/п при беременности.

11.Оперативное удаление ЖП: лапараскопическая (эндоскопическая, менее травматическая, проводится у 70-80 больных) и лапаротомическая операции. Около 15 % больных ЖКБ попадают на операционный стол.

Неотложная помощь при приступе желчной колики (так же, как при обострении ХНХ):

1. Оценить состояние, вызвать врача

2. Создать психический и физический покой.

3. Применить спазмолитические препараты: нитроглицерин 1 таб. п/я, но-шпа 2% 2-4 мл в/м или папаверин 2% 2мл в/м, эуфиллин 2,4% 5мл на 400 мл глюкозы в/в кап.

4 Приготовить и вводить по назначению врача смесь Логинова:

р-р анальгина 50% 2 мл+

р-р димедрола 1% 1 мл или супрастин 1 мл+

р-р но-шпы 2% 2 мл или папаверина+

р-р новокаина 0,25% 50-100 мл +

р-р глюкозы 5% 200-400 мл.

4. Анальгетики можно вводить только после осмотра врача и по его назначению

5. В/в капельное введение растворов с целью дезинтоксикации: реополиглюкин, глюкоза, реамберин и др.

6. Госпитализация в хирургическое отделение.

Литература:

1. «Желчнокаменная болезнь», Лечащий врач, №2 2005.

Дискинезии желчевыводящих путей.

ДЖВП - это расстройство тонуса желчных протоков, проявляющиеся нарушением оттока желчи из печени и ЖП в 12-перстную кишку без признаков воспаления.

Не может быть основным и единственным диагнозом.

Клинические симптомы:

Гиперкинетическая (гипертоническая) дискинезия:

острые коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку. Боли кратковременны, повторяются несколько раз в сутки. Могут быть приступы желчной колики. Температура тела в норме, печень не увеличена. Симптомов холецистита нет или выражены нерезко. Нередко выявляются потливость, тахикардия, слабость, снижение АД, раздражительность.

Гипокинетическая (гипотоническая) дискинезия:

Постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, запоры, небольшая болезненность в правом подреберье, печень не увеличена. Симптомов воспаления нет.

Для дискинезий характерна связь болей с волнением, нарушением диеты, физической нагрузкой.

ДЖВП способствуют развитию ЖКБ. Часто сопутствуют хроническому холециститу.

Лечение: см. ХНХ (диета, режим, спазмолитики, желчегонные, минеральные воды, ФТЛ, ЛФК).

Хронический холецистит и беременность.

Клиническая картина в период беременности сходна с таковой у небеременных. Характерно усиление болей по мере прогрессирования беременности, у 25% они провоцируются шевелением плода и зависят от его положения в матке.

Показатели ОАК и биохимического АК у беременных должны оцениваться с осторожностью. Например, повышение лейкоцитов может быть лейкемоидной реакцией на беременность.

Рентгенологические методы исследования противопоказаны во время беременности, но в раннем послеродовом периоде они могут быть тспользованы.

Дуоденальное зондирование противопоказано при угрозе прерывания беременности, предлежании плаценты, тяжелой степени близорукости.

УЗИ не противопоказано при беременности, но после 30-35 недель матка может помешать осмотру ЖП.

Обострение хронического холецистита чаще развивается в III триместре.

Хронический холецистит не является показанием для прерывания беременности.

Осложнения хронического холецистита: ранний и поздний токсикозы, гипохромная железодефицитная анемия, недостаточность кардиального отдела желудка, холестатический гепатоз.

Принципы терапии те же. Желчегонные средства лучше назначать растительные, тюбажи. Антибиотики с учетом срока беременности. Противопоказаны средства для растворения камней, сульфаниламиды.

При развитии острого холецистита – госпитализация в хирургический стационар, оперативное лечение допустимо во время беременности с сохранением последней.

ДЖВП и беременность.

Не оказывают существенного влияния на течение и исходы беременноси. Принципы лечения те же.

ЖКБ и беременность.

Беременность способствует проявлению скрыто протекающей ЖКБ, обострения чаще случаются во II триместре. Беременность при ЖКБ может быть сохранена, но при частых обострениях в прошлом следует рекомендовать операцию еще до наступления беременности или прерывание ее в ранние сроки.