13.2 Подготовка слизистой полости рта.
На слизистой оболочке полости рта находится множество микроорганизмов. Вместе с иглой через скос и его просвет со слизистой в глубину тканей вносится определенное число микроорганизмов. Некоторые авторы выступают вообще против какой-либо обработки инъекционного поля. И это лучше, чем полоскание слабыми растворами марганцовокислого калия, которое, как показали наши исследования, лишь увеличивает загрязненность места инъекции перераспределением микроорганизмов из областей их скопления: зубного и язычного налета.4 Простым и эффективным способом является протирание места вкола стерильным марлевым тампоном (рис. 13-26).
Важным правилом подготовки к инъекции является освобождение полости рта от съемных протезов.
Рис. 13-26. Число микроорганизмов, содержащихся в просвете иглы в зависимости от способа обработки места инъекции.
13.3. Аспирация.
Аспирация – это обратное оттягивание поршня сразу после введения иглы в нужную точку для обнаружения крови в шприце с целью предупреждения случайного введения местного анестетика в сосуд. Так как венозное русло гораздо больше, чем артериальное, а венозная стенка более тонкая и нежная, при анестезии чаще имеет место случайное внутривенное, а не внутриартериальное введение. Соотношения диаметр вены и иглы, скос иглы очень разнообразны. Возможно введение анестетика в сосуд при отрицательной аспирации (рис. 13-27).
Рис. 13-27. Вариант соотношения сосуд /скос иглы. При таком соотношении возможно и попадание анестетика в кровоток, и отрицательная аспирация, и частичная анестезия.
Быстрое случайное внутривенное введение имеет определенный токсический потенциал, так как с током крови «большая волна» (болюс, инфлюкс, вброс) концентрированного анестетика достигает мозговых центров, и в течение 3-5 мин возникает токсическая реакция (рис. 13-28).
Рис. 13-28. При случайном попадании раствора в сосуд и быстром его введении может образоваться болюс концентрированного анестетика и вазоконстриктора, достигающий чувствительных рецепторов в ЦНС или сердце. Из-за утечки некоторого количества местного анестетика (МА) в ткани может быть ощущение частичной анестезии.
Внутриартериальная инъекция анестетического раствора ведет к более быстрому ответу в зависимости от пострадавшего сосуда, например, образование зон ишемии на лице в виде «бабочки». Случайным внутриартериальным введением анестетика с вазоконстриктором в сосуды крылочелюстного пространства объясняются кратковременные, обратимые расстройства зрения: его потерю или диплопию (рис.13-29).
Рис. 13-29. Вероятное ретроградное движение МА раствора по сосудам головного мозга при случайном попадании иглы в нижнеальвеолярную артерию, которое ведет к временной потере зрения или нарушению моторной функции глазного яблока (Jastak, Yagiella, 1981)18.
Рис.13-30. Вероятное ретроградное движение МА раствора по сосудам головного мозга при случайном попадании иглы в нижнеальвеолярную артерию. Возможна тяжелая токсическая реакция (Aldrete et al.1977).9
Однако популярна и гипотеза Aldrete et al.9, согласно которой при случайном попадании в нижнеальвеолярную артерию МА обратным током попадает в систему циркуляции внутренней сонной артерии, в результате чего могут развиваться тяжелые (смертельные) токсические осложнения (рис.13-30).
По данным опроса 111 российских стоматологов6 регулярно проводят аспирацию при проводниковых анестезиях 77%, при инфильтрационных – 5% и 24% ею пренебрегают. У американских врачей по данным Malamed21 это соотношение выглядит следующим образом: 63%, 40% и 13%.. В 1987 году не использовали аспирационный тест или не знали о нем 74% советских стоматологов4.
Частота случайных внутрисосудистых инъекций различна и, учитывая многочисленные исследования, включая наши, составляет приблизительно 12% для проводниковых на нижней челюсти и 1% для вестибулярной инфильтрационной. Malamed21 представил вероятностный расчет частоты в своем учебнике 1997 года – таблица 15-1. Выборнов (1985), сопоставляя частоту положительных аспираций при 1581 инфильтрационной анестезии на верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, нашел, что на небной они встречаются в 10 раз чаще (10,2%)4. Поэтому при проводниковых и небных инъекциях необходимо проводить аспирационный тест.
При внутрикостной анестезии положительный аспирационный тест только подтверждает техническую правильность выполнения инъекции, так как он положителен всегда (гл.15).