Мониторинг рециркуляции со2 в контуре

В большинстве моделей капнографов предусмотрено измерение содержания СО₂ во вдыхаемом газе (P_ICO₂). Появление примеси углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси служит признаком неисправности или неграмотного использования наркозно-дыхательной аппаратуры¹. Основные причины повышения PiCO₂:

• истощение или отсутствие сорбента в адсорбере наркозного аппарата,

• неправильная сборка или поломка клапанов наркозного аппарата,

• негерметичность шлангов наркозного аппарата.

¹Существует несколько разновидностей реверсивных наркозных контуров (Mapkson D, Bain и другие), для которых незначительная рециркуляция СО₂ – нормальное явление. В России эти контуры распространения не получили.

При рециркуляции выдохнутого газа капнограмма поднимается над изолинией. Если минутный объем вентиляции не изменяется, Р_ЕТСО₂ возрастает на величину P_ICO₂ и возникает гиперкапния. Развитие данных событий во времени изучают по тренду концентрации СО₂ (рис 2.15)

Рис. 2.15. Капнограмма и тренд волн СО₂ при рециркуляции углекислого газа в контуре

Далеко не праздным является вопрос, а возможно ли обеспечить нормо- или гипокапнию при истощении или отсутствии натронной извести в адсорбере. Достичь этого помогает выполнение двух условий (1) увеличение подачи свежей газонаркотической смеси в контур и (2) повышение минутного объема вентиляции. В результате волны капнограммы, оставаясь приподнятыми над изолинией, уплощаются. Таким "сжатием" капнограммы сверху можно добиться желаемого уровня Р_ЕТСО₂ и при рециркуляции углекислого газа в контуре (рис 2.16).

Рис. 2.16. Результат увеличения минутного объема вентиляции при рециркуляции выдохнутого газа.

Капнография при гиповолемии

Типичное физиологическое следствие гиповолемии — снижение давления в легочных капиллярах. Признанию данного факта немало способствовало внедрение в повседневную клиническую практику катетера Свана-Ганца, с помощью которого оказалось возможным измерять давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)(РАWР — pulmonary artery wedge pressure) — эквивалент легочного капиллярного давления. Уменьшение ДЗЛА принадлежит к весьма чувствительным признакам гиповолемии даже в тех случаях, когда она носит скрытый, компенсированный характер. Падение давления в легочной артерии и капиллярах сопровождается резким нарушением распределения кровотока между легочными регионами и выраженным искажением вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Кровоснабжение верхних регионов значительно сокращается или прекращается вовсе, и они трансформируются в альвеолярное мертвое пространство. Этот факт не проходит мимо внимания капнографа, который регистрирует снижение содержания СО₂ в конечной пробе выдыхаемого газа. При анализе газового состава артериальной крови обнаруживается ненормально большая разница между напряжением СО₂ в крови и парциальным давлением СО₂ в альвеолах. Из этого следуют по крайней мере три важных практических вывода:

Во-первых, в той ситуации, когда у пациента диагностирована или подозревается гиповолемия, интерпретацию данных капнографии необходимо проводить с большой осторожностью, а полагаться на значение P_ЕТCO₂ при решении вопроса о достаточности минутного объема вентиляции нельзя.

Во-вторых, нужно выполнить лабораторный анализ газового состава артериальной крови и по его результатам определить, чем вызвано уменьшение P_ETCO₂ — банальной гипервентиляцией или появлением альвеолярного мертвого пространства. В первом случае артерио-конечно-экспираторная разница по СО₂ будет нормальной, а во втором — увеличится.

В-третьих, падение уровня Р_ЕТСО₂ при повышенном артерио-конечно-экспираторном градиенте — это не только следствие, но и вероятный симптом гиповолемии, в том числе скрытой. Капнография не относится к методам точной диагностики волемических расстройств, тем не менее при "необъяснимо" низком уровне Р_ЕТСО₂, явно не соответствующем минутному объему дыхания, у внимательного врача должна обязательно возникнуть мысль о наличии гиповолемии, в спорных ситуациях такая находка подчас становится серьезным дополнительным аргументом. При грамотном прочтении результатов капнографии, сопоставлении их с клинической картиной и данными пульсоксиметрии можно заподозрить развитие у больного гиповолемии и своевременно предпринять необходимые диагностические действия.

При массивном кровотечении изменения капнограммы, описанные выше, особенно демонстративны. Быстрому и существенному уменьшению Р_ЕТСО₂ сопутствует прогрессирующее снижение волн капнограммы. Динамика процесса отчетливо прослеживается на тренде Р_ЕТСО₂ (рис 2.17). По своему характеру изменения напоминают капнографическую картину тромбоэмболии легочной артерии, что неудивительно – оба события сопровождаются быстрым увеличением альвеолярного мертвого пространства, которое, собственно, и приводит к падению Р_ЕТСО₂.

Рис. 2.17. Капнограмма и тренд РнтСО₂ при массивном кровотечении

Нормализация показателей капнограммы — один из надежных признаков эффективности инфузионной терапии.

Типичные изменения показателей капнограммы особенно выражены у пациентов с гиповолемиеи — явной или скрытой — на фоне ИВЛ. В таких случаях сказывается одновременное и однонаправленное воздействие на легочное кровообращение сразу двух факторов.