ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д.м.н.

____________________ Резник Л.Б.

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Тема

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ

И ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ У РАНЕНЫХ

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2009

Учебная цель: Закрепить и систематизировать знания обучаемых о роли и месте обезболивания и реанимационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Приобрести практические навыки выполнения некоторых видов новокаиновых блокад при ранениях и травмах различных локализаций.

Закрепить и систематизировать знания обучаемых о роли и месте транспортной иммобилизации при оказании помощи раненым на догоспитальном этапе мне. Отработать практические навыки по наложению табельных шин при травме различной локализации.

Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.

Основные вопросы темы. Способы обезболивания на передовых этапах медицинской эвакуации: поле боя, МПБ, МПП. Виды новокаиновых блокад и показания к их применению по оказанию первой врачебной помощи. Техника выполнения проводниковых новокаиновых блокад. Техника выполнения футлярной новокаиновой блокады плеча и блокады по месту типу «поперечного сечения» плеча и предплечья. Техника выполнения блокады места перелома. Техника выполнения внутритазовой блокады. Техника выполнения межреберной и паравертебральной блокады, вагосимпатической блокады. Роль и значение реанимации в чрезвычайных ситуациях. Основные периоды оказания реанимационного пособия пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, сопровождающимися расстройствами основных жизненных функций. Методы сердечно-легочной реанимации. Реанимационные пособия на этапах медицинской эвакуации в чрезвычайных ситуациях.

Определение транспортной иммобилизации. Патофизиологическое, основание и лечебно-профилактическое значение транспортной иммобилизации. Показания к транспортной иммобилизации. Правила осуществления транспортной иммобилизации. Табельные средства транспортной иммобилизации. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах конечностей подручными средствами. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах бедра, повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью шины М.М. Дитерихса. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах голени с помощью табельных шин. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах стопы с помощью табельных шин. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах плеча с помощью табельных шин. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах предплечья с помощью табельных шин. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах кисти с помощью табельных шин. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах позвоночника с помощью табельных шин. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах. Основные ошибки при наложении транспортной иммобилизации.

Метод обучения. Занятие проводится в специализированном учебном классе с целью систематизировать теоретические знания обучаемых в ходе проведения контрольного опроса, отработать практические навыки по способам новокаиновых блокад и способам наложения средств транспортной иммобилизации.

В результате проведения занятия обучаемые должны быть,

ознакомлены:

- с ролью и местом обезболивания при оказании помощи раненым на этапах медицинской эвакуации;

- с перспективными направлениями совершенствования средств транспортной иммобилизации;

знать:

- показания к обезболиванию на этапах медицинской эвакуации;

- способы обезболивания при оказании доврачебной и первой врачебной помощи;

- виды новокаиновых блоках и показания к их применению при оказании первой врачебной помощи;

- концентрацию растворов и высшую разовую дозу новокаина, используемого для проведения блокад;

- технику выполнения блокад

- правила, технику и методику наложения транспортных шин при поражениях различных анатомических областей;

- недостатки средств транспортной иммобилизации;

уметь:

- выбирать оптимальные виды блокад при ранениях и травмах различной локализации;

- подготавливать табельные шины к наложению;

- правильно производить транспортную иммобилизацию табельными шипами и подручными средствами;

получить опыт (навык):

- выполнения наиболее важных для военно-полевой хирургии видов новокаиновых блокад: вагосимпатической, проводниковых, футлярных, поперечного сечения, в гематому места перелома;

- транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей, таза и позвоночника табельными шинами (комплект Б-2).

Материальное оснащение:

1. Скелет человека

2. Плакаты, таблицы

3. Рентгенограммы

4. Ситуационные задачи

5. Негатоскоп

6. Транспортные шины

План занятия:

1.	Вступительное слово преподавателя	- 5 мин
2.	Контроль исходного уровня знаний студентов (принципы организации реанимационной помощи, обезболивания и транспортной иммобилизации при ранениях и закрытых повреждениях в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях; объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации)	- 130 мин
3.	Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи	- 30 мин
5.	Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие	- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин

Вводное слово. После проверки присутствующих сообщаются сведения о важности мероприятий по обезболиванию и транспортной иммобилизации как одно из эффективных средств борьбы с травматическим шоком.

Историческая справка. Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен, но было малоэффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским стоматологом У.Мортоном 16 октября 1846 года, а затем первое применение эфирного наркоза на войне при осаде аула Салты Н. И. Пироговым (1847 г.) открыли большие перспективы для развития военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались во второй половине XX века. В 1958 году в Военно-медицинской академии была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П. Л. Куприянов. Значительный вклад в развито военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б. С. Уваров, К.Л. Шанин, Г.И. Цыбуляк, А.И. Левшанков, Ю.С. Подушин.

Обезболивание у раненых

Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.

При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркотические анальгетики (I мл 2% раствора промедола внутримышечно), ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль, При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1. Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.

Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).

На этане оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местными анестетиками. Кроме того, используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезатора АП-1.

Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида пли 1,0 мл 2% раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводите! а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний:

Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:

- критическое состояние раненого из-за невосполненной острой кровопотери — систолическое АД менее 70 мм.рт.ст., бледно-землистый цвет кожного покрова, частота дыхания свыше 30 в минуту, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с, анурия;

• признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;

• генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.

На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады.

Методика выполнения новокаиновых блокад.

Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись па флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа и области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонной инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную и 1\ большего диаметра, предпосылая . раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя идя предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).

При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 10 40 мл 1% раствора новокаина. Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, Поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.

Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибатели. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости.

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр водится 90 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка иглы находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5—1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина,

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, После чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей, вводят по 50 - 60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола.

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на I - 1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3—4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции. После этого вводят 50—60 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3—4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80—90 мл 0,5% раствора новокаина.

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8—10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5—6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы.

Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5—1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3—4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30-40 мл 0.5% раствора новокаина.

Внутритазовая блокада (по способу Школьникова—Селиванова—Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня угон кости в направлении кзади и несколько медиально па глубину 6—8 см. Введение иглы производится до кости, затем мгла чуть вытягивается назад, и поменяв направление продвигается глубже и кнутри вновь по ощущения кости. Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют в области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3—5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку, пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1-2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы распознаемся у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща. Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блоками па стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

При выполнении блокад возможны следующие осложнения:

I Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия местного анестетика, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводится на фоне инфузионной терапии. Лечение развившейся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным введением норадреналина (2 мл 0,291 раствора, разведенного и4()() мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в минуту), 4()() мл реополиглюкина или полиглюкина.

2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.

3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует отвести на 0,5—1 см назад и выполнять блокаду.

4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2—3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно применяют проводниковые блокады.

Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом используют дроперидол (при стабильной гемодинамике).

После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические анальгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регионарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.

На этане оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного обезболивания, в том числе длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перспективное значение имеют наркотические анальгетики — частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами.