Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы=ДГПЖ=BPH)
Результат естественного старения мужского организма. «Мужской климакс». Когда из парауретральных зон простаты начинает разрастаться доброкачественная опухоль – аденома.
Эпидемиология
Начинает свой рост с 50 лет – заболеваемость 45-50%.
В возрасте 60 лет – 60-65%.
После 60 лет прогрессирует с геометрической прогрессией.
В 80 лет – 85-90%.
Старше 90 лет – 99,9%.
Но в основном мужчины не доживают до нее – в 58-60 лет умирают.
Этиопатогенез
Тестостерон под действием 5-альфа-редуктазы (вырабатывается в простате только в результате старения) превращается в дегидротестостерон. Все остальное связано с его действием.
- происходит увеличение стромальной массы (увеличение аденомы), что ведет к:
механическому компоненту обструкции мочеиспускательного канала
- через альфа1А адренорецепторы, которые локализуются в:
шейке мочевого пузыря
непосредственно простата
простатический отдел уретры
Под действием на эти рецепторы происходит спазм гладкомышечных Э в основных точках локализации рецепторов, что обусловливает спастический (динамический) компонент обструкции.
Увеличенная в размерах аденома вызывает ишемию сфинктерного аппарата.
Классификация
Клиническая
3 стадии:
1. Компенсации – мочевой пузырь опорожняется полностью
2. Субкомпенсации – МП опорожняется не полностью и появляется остаточная моча.
3. Декомпенсации (парадоксальной ишурии) ishuria paradoksa – пат сост, когда при переполненном МП моча непроизвольно капает по каплям (происходит парез как сфинктера, так и детрузора МП)
Осложнения
2 вида:
1. Неотложные
- острая задержка мочи
- мочепузырное кровотечение (из аденоматозных узлов)
2. Полуплановые
- хроническая задержка мочи
- вторичные камни МП
- воспалительные осложнения: хронический цистит и восходящий цистопиелонефрит
- уретерогидронефроз (как результат сдавления аденомой устьев мочеточников)
- ХПН
Клиника
1 стадия (компенсации)
- На фоне абсолютного здоровья появляются ночные мочеиспускания – никтурия = ноктурия – ночная поллакиурия (больше 1 раза за ночь и то непостоянных)
- Странгурия – затрудненное мочеиспускание, обычно именно при ночных и при первом утреннем.
- Ишурия – задержка мочеиспускания.
- Разбрызгивание струи мочи может быть
- может быть прерывистость струи мочи
- прогрессивно снижается эректильная функция
! – МП опорожняется полностью
2 стадия (субкомпенсации)
Прогрессируют все симптомы 1 стадии. Ноктурия от 3 до 10 раз. ! МП опорожняется не полностью и появляется остаточная моча – это фон для присоединения вторичных воспалительных изменений: присоединяется клиника хронического холецистита, появляются боли в низу живота, дизурические расстройства, частые позывы к мочеиспусканию, помимо ночной, еще и дневная поллакиурия. Затем возможно восходящее распространение инфекции – при этом появляются боли в пояснице, может быть лихорадка до фебрильных цифр с потрясающим ознобом и все классические симптомы интоксикации, характерные пиелонефриту: слабость, недомогание, головокружение, повышенная потливость, сниженная работоспособность и др. Очень ярко вырисовываются психоневротические расстройства, т.к. он не высыпается. Очень сильно прогрессирует половая дисфункция.
3 Стадия (декомпенсации)
Парадоксальная ишурия. МП переполнен, моча непроизвольно капает по каплям. Клиника тяжелейшей уроинфекции, тяжелейший цистопиелонефрит, тяжелейшей прогрессирующей ПН – серо-землистый цвет кожи, распространенные отеки, на расстоянии 3 метра от мужчины пахнет азотом, это тяжелейшая полиорганная недостаточность, прежде всего СС, дыхательная, неврологические расстройства. Множественные выпоты в плевральную полость, асцит и др.
Наличие больных с третьей стадии – показатель социального уровня в государстве.
Состояние пациентов настолько тяжелое, что данный пациент не может выдержать ни одного анестезиологического пособия. Следовательно, только срочная операция под местной анестезией и только цистостомия.
Диагностика
Основывается на характерных жалобах. Возраст. Дабы оградить врача от подробнейших описаний акта мочеиспускания существует специальный унифицированный опросник – шкала симптомов International Prostatic Symptom Score = IPSS. По сумме баллов можно определить тяжесть. + опросник качества жизни – Quality of Life.
Данные анамнеза.
Данные осмотра простаты.
Картина пальцевого ректального исследования при основных заболеваниях предстательной железы
Критерий (характеристика) |
Аденома простаты |
Простатит |
Рак простаты |
Размер железы |
Значительно увеличена |
Размер нормальный или незначительное увеличение ввиду воспалительного отека |
Или нормальных размеров, или незначительно увеличена |
Поверхность |
Гладкая |
Гладкая |
Бугристая |
Консистенция (плотность) |
Туго эластической консистенции (как туго накачанный мячик) |
Обычной железистой ткани (при сильном воспалении возможны очаги флюктуации и размягчения) |
! Железа каменистой или деревянистой плотности! «при осмотре можно палец ломать» |
Болезненность |
Безболезненная |
Болезненная или резко болезненная |
Безболезненная |
Смещаемость слизистой прямой кишки над железой |
Смещаемая |
Смещаемая |
Часто не смещаемая |
Лабораторная диагностика
ОАК, ОАМ, биохимия, но самое главное:
каждый мужчина старше 40 должен 1 раз в год сдавать кровь из вены для определения простат-специфического антигена (PSA) – маркер рака простаты. В норме от 0 до 0,04 нанограмм на мл.
определить показатели функциональной способности почек (мочевина, креатинин, калий, натрий, клиренсы желательно) и при наличии остаточной мочи в обязательном порядке выполняется бакпосев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Инструментальная диагностика
УЗИ
3 основных доступа:
- трансректальный УЗ (ТРУЗИ): 2 презерватива, 1 одеваем на датчик, а второй надевать пациенту, чтобы при выделениях из полового члена не запачкать кушетку
- через стенку наполненного МП
- промежностное УЗИ
Можно получить следующую информацию:
- размер железы
- объем железы в мл или в см3
- емкость и состояние МП на предмет наличия камней, опухолей и т.д.
! – наличие и количество остаточной мочи с точностью до 1-3 мл
Абдоминальное УЗИ делается и УЗИ почек обязательно: размеры почек и наличие или отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)
Рентгеноконтрастная диагностика – внутривенная урография с нисходящей цистограммой
Информация:
- оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей (почек и мочеточников)
- на нисходящей цистограмме в шейке мочевого пузыря будет характерный холмообразный дефект наполнения, вызванный аденомой либо приподнятость МП над лонным сочленением
Потом просим пациента помочиться и по количеству контраста, которое остается в МП после мочеиспускания можно судить о наличии и количестве остаточной мочи.
Уродинамическое исследование
Основной метод – урофлоуметрия – графическое отображение акта мочеиспускания.