Иммунодефицитные состояния
Иммунодефицит - это нарушение структуры и функции какого-либо звена целостной иммунной системы, потеря организмом способности сопротивляться любым инфекциям и восстанавливать нарушения своих органов. Кроме того, при иммунодефиците замедляется или вообще останавливается процесс обновления организма.
Иммунодефицит - врожденный или приобретенный дефект иммунной системы, проявляющийся резким снижением количества отдельных популяций иммунокомпетентных клеток или нарушением синтеза иммуноглобулинов (агаммаглобулинемия).
Все иммунодефицитные состояния делятся на две большие группы:
- врожденный (наследственно обусловленный) иммунодефицит и
- приобретенный иммунодефицит
В основе наследственно обусловленного иммунодефицитного состояния (первичной иммунологической недостаточности) лежат генетически детерминированные дефекты клеток иммунной системы.
Классификация форм первичной специфической иммунологической недостаточности (ВОЗ, 1980): 1. Тяжелые комбинированные иммунодефициты: а. Ретикулярная дисгенезия. б. "Швейцарский тип".в. Недостаточность аденазиндезаминазы (АДА). г. Тяжелые комбинированные иммунодефициты с В-лимфоцитами. 2 Гипоплазия тимуса (синдром Ди-Джорджи). 3. Недостаточность пуриннуклеотидфосфорилазы (ПНФ). 4. Иммунодефицит с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар). 5. Иммунодефицит с тимомой. 6. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосмой (болезнь Брутона).7. Недостаточность транскобаламина II. 8. Избирательная недостаточность Ig A. 9. Изолированная недостаточность других классов Ig. 10. Недостаточность секреторного компонента молекулы Ig A. 11. Недостаточность Ig с повышением уровня Ig M. 12. Недостаточность Ig с выработкой Ig M и без В-гамма и В-альфа клеток. 13. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей. 14. Недостаточность антител с нормальным или повышенным уровнем иммунолобулинов в крови.15. Недостаточность каппа-цепей. 16. Синдром Вискотта-Олдриджа. 17. Вариабельные формы иммунологической недостаточности (общие и не классифицированные): а. Преимущественно недостаточность Ig. б. Преимущественно недостаточность Т-клеток.
Первичные иммунодефицитные состояния в странах СНГ разделяются на 5 групп:
1. недостаточность гуморального В-клеточного звена иммунитета;
2. недостаточность Т-клеточного звена;
3. дефицит функций фагоцитов: полинуклеаров и моноцитов-макрофагов;
4. дефицит факторов комплемента;
5. комбинированные иммунодефицитные состояния, включающие недостаточность нескольких звеньев иммунологической реактивности и своловых клеток.
Отмечена зависимость характера инфекционных осложнений от особенностей поражения иммунной системы. Так, локальные гнойные микробно-воспалительные процессы в дыхательных путях, коже, костях, суставах, вызванные гноеродной флорой (стафилококк, стрептококк, пневмококк), чаще встречаются при наследственных дефектах гуморальной системы иммунитета, а склонность к вирусным, паразитарным и грибковым заболеваниям и поражениям микобактериями туберкулеза — при недостаточности клеточного иммунитета (Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев). При дефектах системы комплемента часто регистрируется сниженная резистентность по отношению к нейссериям.
Существует множество иммунодефицитов, обусловленых разными причинами. В настоящее время идентифицировано более 70 врожденных (первичных) иммуннодефицитов. Обычно это тяжелые заболевания у детей, вызываемые деффектами какого-либо звена иммунной системы. Дефекты могут затрагивать разные иммунокомпетентные клетки, в том числе Т- и В-лимфоциты и макрофаги. Примером преимущественного поражения Т-клеточного звена иммунитета может служить синдром Ди Джорджи, который сопровождается недоразвитием тимуса. Дефекты Т-клеток повышают чувствительность организма к разнообразным микроорганизмам (от дрожжей до вирусов), которые в норме безвредны.
Нарушения в макрофагах также приводят к тяжелым патологиям, например, к хроническому гранулематозу. Известны патологии, связанные с выработкой антител В-лимфоцитами. При этом возрастает восприимчивость организма к повторным инфекциям, вызываемым гноеродными бактериями.
Врожденные иммунодефициты встречаются довольно редко (в среднем 1 случай на 25000-100000 человек).
К основным видам B-клеточной недостаточности относятся X-сцепленная агаммаглобулинемия, недостаточность IgA, недостаточность подклассов IgG , иммунодефицит с гиперпродукцией IgM , общий вариабельный иммунодефицит, транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста .
К основным видам T-клеточной недостаточности относятся тяжелый комбинированный иммунодефицит, дефицит аденозиндезаминазы, дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы, недостаточность MHC-антигенов класса II , синдром Ди Джорджи, наследственная атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта-Олдрича. Поскольку функционирование B-лимфоцитов у человека в основном является T-зависимым, T-клеточная недостаточность сопровождается также гуморальным иммунодефицитом; иными словами, T-клеточный дефицит ведет к комбинированной недостаточности как гуморального, так и клеточного иммунитета.
Недостаточность системы комплемента выражается в дефектах контролирующих белков и приводит, например, к ночной гемоглобинурии, к ангионевротическим отекам, к необычайно высокой частоте синдромов красной волчанки. Недостаточность комплемента составляет не более 2% всех первичных иммунодефицитов, проявляется нарушением опсонизации, фагоцитоза и разрушения микроорганизмов и сопровождается тяжелыми инфекциями, вплоть до сепсиса. Недостаточность комплемента часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, например СКВ .
Дефицит компонентов классического пути активации комплемента - C1q, C1r и C1s, C4 или C2 вызывает предрасположенность к заболеваниям, обусловленным нарушениями в формировании и клиренсе иммунных комплексов, например, к возникновению системной красной волчанки. Дефицит C3, фактора B или фактора I приводит к повышению чувствительности организма к гнойным инфекциям. Недостаточность терминальных компонентов C5, C6, C7 и C8, а также компонентов альтернативного пути - фактора D и пропердина - создает особую предрасположенность к инфекциям, вызываемыми двумя видами Neisseria - N.gonorrhoeae и N.meningitidis.
В основном формы недостаточности компонентов комплемента наследуются как аутосомно-рецессивные признаки.
Недостаточность фагоцитов составляет 10-15% всех первичных иммунодефицитов. Недостаточность фагоцитов обусловлена нарушением пролиферации, дифференцировки, хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов и собственно нарушением процесса фагоцитоза. Выраженная недостаточность полиморфноядерных лейкоцитов (нейтропения) может привести к развитию генерализованной бактериальной инфекции. Особое значение имеют два генетических дефекта, нарушающих функцию фагоцитов, с которыми связано возникновение тяжелых заболеваний, часто с летальным исходом - хронического гранулематоза (причина которого состоит в нарушении механизма восстановления кислорода) и недостаточности адгезии лейкоцитов (обусловленной дефектами в генах интегринов ).
Приобретенный (вторичный) иммунодефицит возникает в течение жизни пациентов и являются результатом действия на организм целого ряда химических, радиоактивных, медикаментозных и других веществ, а также влияния вирусных инфекций, хронических воспалительных процессов, сложных операций, травм, стресса.
Приобретенные иммунодефициты представляют собой группу заболеваний, в основе которых лежат нарушения либо отдельных звеньев иммунитета, либо комплексное повреждение этой системы под влиянием факторов внешней среды или патологических процессов, в своей этиологии не связанных с иммунной системой, но оказывающих на нее подавляющее действие.
Иммунодефицитное состояние может быть вызвано облучением, глюкокортикоидной терапией, применением фармакологических препаратов, но, по данным мировой статистики, истощение в результате недостаточного питания - самая частая причина иммунодефицитных состояний. Кроме того, иммунодефицит возникает в качестве сопутствующего явления при таких патологиях, как заболевания желудочно-кишечного тракта, нефротические нарушения, множественные миеломы и др.
Вирусные инфекции нередко оказывают иммунодепрессивное действие. Лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, миелома и макроглобулинемия Вальденштрема) ответственны за общее подавление клеточного иммунитета. Многие воздействия, такие, как рентгеновское облучение , введение цитотоксических агентов и кортикостероидов могут также подавлять иммунореактивность. Вторичные иммунодефициты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, в том числе гемобластозах, вирусных инфекциях, например ВИЧ-инфекции или инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, иммуносупрессивной терапии, старении, истощении, потере иммуноглобулинов, например при нефротическом синдроме или экссудативной энтеропатии. Ведущей причиной вторичного иммунодефицита на сегодняшний день является ВИЧ-инфекция. Она проявляется хроническими инфекциями, в том числе вызванными условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественными новообразованиями, прежде всего лимфомами и саркомой Капоши .
Многие факторы могут неспецифически снижать иммунореактивность. В частности, реакции клеточного иммунитета нарушаются при недостаточности питания, особенно важен в этом отношении недостаток железа.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ:
Предположительное нарушение функции Т-клеточной системы:
1. Системное заболевание после иммунизации любой живой вирусной или вакциной BCG; необычные, угрожающие жизни осложнения после инфекций, вызываемых банальными неопасными вирусами (гигантоклеточная пневмония при краснухе, пневмония при ветряной оспе).
2. Хронический кандидоз полости рта, персистирующий после достижения ребенком возраста 6 месяцев и не поддающийся воздействию адекватных химиотерапевтических средств.
3. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.
4. Характерные признаки (мягкие тонкие волосы, карликовость за счет укорочения конечностей, типичные рентгенологические изменения) синдрома гипоплазии волос и хряща.
5. Внутриутробная реакция трансплантат против хозяина - эритродермия и тотальное облысение (отсутствие бровей).
6. Реакция трансплантант против хозяина после гемотрансфузии.
7. Гипокальциемия новорожденных (синдром Ди Джорджи, особенно в сочетании с характерными аномалиями лица, ушных раковин, сердца).
8. Небольшого размера (диаметр меньше 10 мкм) лимфоциты, число их постоянно составляет менее 1500 в 1 мкл; необходимо исключить их потерю через ЖКТ и лимфатическую систему.
Предположительное нарушение функции В-клеточной системы:
Рецидивирующая бактериальная пневмония, сепсис, менингит.
Узловая лимфоидная гиперплазия.
Предположительное нарушение функции В- и Т-клеточной систем: (комбинированный иммунодефицит)
1. Все перечисленные проявления, за исключением хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, а также узловой лимфоидной гиперплазии. 2. Признаки синдрома Вискотта-Олдриджа (гнойный отит, тромбоцитопения и экзема). 3. Признаки атаксии и телеангиоэктазии (синдром Луи-Бар).
Признаки, свидетельствующие об иммунодефицитном состоянии, но не без четких указаний на Т- или В- клеточный дефект:
1. Пневмония, вызваннная Pneumocystis carinii.
2. Экзема, не поддающаяся воздействию лекарственными средствами.
3. Язвенный колит у детей в возрасте до 1 года.
4. Диарея, не поддающаяся коррекции.
5. Необъяснимый гематологический дефицит (дефицит эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
6. Тяжелый генерализованный себорейный дерматит (болезнь Лейнера) может свидетельствовать о недостаточности С5; себорея часто сопровождает комбинированный иммунодефицит.
7. Рецидивирующие гнойные инфекции наблюдаются при недостаточности С3. Предложительно биохимический дефект.
1. Признаки комбинированного иммунодефицита с характерными повреждениями костной системы (недостаточность аденозиндезаминазы).
2. Признаки апластической анемии Дайемонда-Блекфана (недостаточность нуклеозидфосфорилазы). Предположительно нарушение функции полиморфноядерных лейкоцитов.
1. Кожные инфекции (если они сочетаются с бронхиальной астмой, экземой, грубыми чертами лица, можно думать о синдроме Бакли)
2. Хронический остеомиелит, вызванный Klebsiella или Serratia гнойный лимфаденит (хроническая гранулематозная болезнь).