3)Менструальный цикл.

Менструальный цикл - это изменения в организме женщины, направленные на выработку фолликула и его созревание с последующим наступлением беременности или очередной менструации.

Половой цикл - это совокупность всех циклических изменений в женском организме от одной менструации к следующей.

Уровни регуляции менструального цикла.

1. Кора головного мозга. Трансформирует все внешние воздействия на уровне нижележащих уровней регуляции (стрессовые формы аменореи).

2. Гипоталамус, здесь вырабатываются рилизинг факторы, которые делятся на статины и либерины. Кроме того, синтезируются рилизинг факторы для гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, пролактин) и соматотропного гормона.

3. Гипофиз. Рилизинг факторы гонадотропных гордонов действуют на гипофиз, в котором под их действием идет синтез ФСГ, ЛГ, пролактина.

4. Яичники. В яичяике под действием ФоликулоСтимкулирующийГормон растет и развивается фолликул, который в процессе своей жизни самостоятельно вырабатывает 3 фракции эстрогенов (эстрадиол, эстриол, эстрон). Достигая пиковых вершин, эстрогены по механизму обратной связи подавляют синтез ФСГ, что приводит к стимуляции выработки Лютеинизирующий Гормон, который приводит к овуляции фолликула. На месте разорвавшегося фолликула под действием ЛГ формируется желтое тело, которое самостоятельно начинает синтезировать прогестерон. Основными типами секреции гормонов яичника являются тонический базальный и циклический типы. Уровень содержания гормонов и их синтез регулируется по типу обратной отрицательной связи. Стадии развития фолликула в яичнике: премордиальный фолликул; первичный фолликул; вторичный фолликул; преовуляторный фолликул

5. Матка. (органы мишени)

Матка. В матке происходит маточный менструальный цикл -цикл изменений в эндометрии. 1 фаза - десквамации. Идет отторжение функционального слоя эндометрия за счет резкого спазма спиральных артерий слизистой, которые имеют мышечный жом на уровне между базальным и функциональным слоями эндометрия. Спазм обусловлен низкой концентрацией прогестерона и ростом концентрации эстрогенов. Идет ферментативное расщепление за счет протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, которые мигрируют в слизистую в конце фазы секреции. Фаза длится 3-5 дней и клинически выражается выделением темной крови со слизью, без кусочков ткани из половых путей женщины. 2 фаза - регенерации. Регенерация начинается со 2-3 дня цикла.

4.Половые гормоны и их влияние на организм женщины: Гормоны (от греч. hormao - привожу в движение, побуждаю) - биологически активные вещества, которые вырабатываются железами внутренней секреции и выделяются непосредственно в кровь, лимфу или ликвор. (Кононский). Они обладают строго специфическим и избирательным действием, способные повышать или понижать уровень жизнедеятельности организма. Основным местом синтеза женских половых гормонов – эстрогенов (от греч. оistros – страстное влечение) являются яичники и желтое тело. Во время беременности в женском организме функционирует еще один эндокринный орган, продуцирующий эстрогены и прогестерон, - плацента. Под влиянием эстрогенов, продуцируемых яичником, в период полового созревания происходит рост и развитие половых органов. Эстрогены вызывают регенерацию, рост и пролиферацию эндометрия в первую половину менструального цикла. Они оказывают влияние на циркуляторные процессы в женском организме. Эстрогены влияют и на яичник, благоприятствуя росту фолликулов, развитию яйцеклетки и функционированию желтого тела. В зависимости от количества эстрогенов в организме, наступают изменения в коре надпочечников. При увеличении количества эстрогенов толщина коры надпочечников увеличивается. После кастрации наблюдается обратное развитие коры надпочечников, которое предотвращается введением эстрогенов. Эстрогены оказывают прямое и непрямое (через переднюю долю гипофиза) стимулирующее влияние на функции щитовидной и поджелудочной желез. Так увеличивается в размерах щитовидная железа при половом созревании, ко времени менструации, при беременности и после кастрации. Гиперфункция щитовидной железы чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Малые дозы эстрогенов стимулируют функцию щитовидной железы, однако, при длительном введении больших доз железа находится в состоянии покоя. В свою очередь, функция щитовидной железы оказывает сильное влияние на деятельность яичника. Малые дозы тироксина ускоряют созревание фолликулов, при этом повышается чувствительность яичника к гонадотропинам. Большие дозы тироксина угнетают созревание фолликулов. Эстрогены, как и андрогены, обладают выраженным анаболическим действием, увеличивают синтез белков и задержку азота в организме. Эстрогены оказывают влияние на рост скелета, особенно в период полового созревания, возможно, посредством воздействия на уровень и обмен кальция в крови. Они регулируют обмен липоидов в организме, предохраняя его от развития атеросклероза. Распад эстрогенов, скорее всего, происходит в печени, хотя природа основной массы продуктов их обмена, выделяющихся с мочой, пока не выяснена. Они экскретируются с мочой в виде эфиров с серной или глюкуроновой кислотой, причем эстриол преимущественно выделяется в виде глюкуронида, а эстрон – эфира с серной кислотой. Прогестерон сначала превращается в печени в прегнандиол, который экскретируется с мочой в виде эфира с глюкуроновой кислотой. Эстрогенные гормоны вляют на водный обмен, что проявляется лабилиностью его на протяжении всего времени расцвета ф-ции половых желез, циклическими колебаниями веса женщины, связанного с изменениями содержания воды в организме на протяжении менструального цикла. Незначительное повышение веса наблюдается перед овуляцией и более значительное – накануне менструации. При этом повышается содержание воды в интерстициальной ткани, у некоторых женщин появляются скрытые отеки, ощущения напряжения и полноты. Задержка воды в организме связана с повышением проницаемости сосудов и усиленным антидиуретическим явлением задней доли гипофиза. Эстрогены в комбинации с гестагенами довольно значительно повышают проницаемость сосудов.

8.Особенности гинекологического обследования девочек и подростков- Обследование детей с гинекологич. заболев. во многом отличается от обследования взр. женщин как психологическим подходом, так и методикой. Большая часть детей, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственниками еще до начала обследования врач должен установить психологич. контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные вопросы ей, а затем уже девочке. Начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Подробно остановиться на периоде становления менструальной функции девочки, выяснить характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями. Объективное обследование- физич. развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового развития, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез. Непосредственно перед обследованием девочка должна освободить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинекологическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу — горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при помощи оптического прибора — комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия производится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инородное тело, пороки развития. Двуручное ректально-абдоминальное исследование- бимануальное исследование детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной. При ректальном исслед. выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном исслед. определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. В зависимости от характера заболевания применяются следующие дополнительные методы исследования. Зондирование влагалища и полости матки применяется для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, делают под кратковременным масочным или внутривенным наркозом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов- позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания. У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхост-руктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз. Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования- примен. редко. Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания. Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия.

13.Неспецифический вульвовагинит-

Вульвит —воспаление наружных половых органов (вульвы). У женщин репродуктивного периода вульвит чаще развивается вторично вследствие инфицирования кожи наружных половых органов патогенными микроорганизмами, находящимися в выделениях из влагалища при кольпите, эндоцервиците, эндометрите, аднек-сите, и сочетается с поражением влагалища (вульвовагинит). Этиология: Причиной вульвовагинита у девочек м.б. специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция. Однако вульвовагиниты могут развиваться и после введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции. Клинические проявления бактериального (неспецифического) вульвовагинита у взрослых и детей имеют много общих симптомов. Это относится как к длительности течения и склонности к рецидивам, так и к характеру жалоб и объективным признакам воспаления. В острой стадии воспаления отмечается покраснение наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища. Отчётливо заметны отёчность тканей, особенно в области вульвы, наличие гноевидных выделений, нередко с примесью сукровицы. При тяжёлом течении воспалительного процесса возникают дефекты кожи вульвы и многослойного плоского эпителия влагалища. Иногда на участках наиболее поражённых тканей в результате отёка и инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (так называемый гранулярный кольпит). Эта форма кольпита возникает в основном у женщин преклонного возраста. У девочек развитие может привести к образованию спаек (синехий) в тех местах наружных половых органов, где вследствие воспалительного процесса возникли дефекты ткани. Синехии чаще всего образуются в области половых губ, обычно они бывают рыхлыми и разъединяются тупым путём без особого усилия. При некротическом поражении слизистой оболочки влагалища, что иногда наблюдается при дифтерии, происходит образование выраженных спаек и сращений с последующим стенозированием влагалища. Диагностика: подтверждается при осмотре наружных половых органов и исследования влагалища с помощью зеркал. Предпочтительно пользоваться ложкообразным зеркалом с подъёмником, что позволяет внимательно и последовательно осмотреть своды и стенки влагалища. Для осмотра стенок влагалища у детей используют вагиноскоп, снабжённый специальным осветительным прибором. Бактериологическому исследованию выделений, полученных из влагалища. При высевании возбудителей неспецифической инфекции (стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка и пр.), необходимо определить их чувствительность к антибиотикам. Лечение: У детей проводится на фоне тщательного обследования всех органов и систем с целью выявления сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, тонзиллит, пиелонефрит и пр.). Направленная на ликвидацию этих заболеваний и устранение других возможных источников инфицирования половых органов, проводится одновременно с терапией вульвовагинита. Из местных процедур рекомендуются обмывание наружных половых органов настоем ромашки (1 столовая ложка ромашки на 2 стакана кипятка), слабым раствором марганцевокислого калия (1:10000) или 2% раствором борной кислоты. Хорошие результаты можно получить применении сидячих ванн с настоем ромашки (длительность процедуры 15 минут). Наряду с этим применяют спринцевания влагалища с помощью тонкого катетера раствором ромашки, риванола (1:1000) и другими слабыми дезинфицирующими средствами. С помощью физиотерапии стремятся повысить сопротивляемость организма (общее ультрафиолетовое облучение), провести санацию очагов хронической инфекции. Широко используют витаминотерапию, десенсибилизирующие препараты. Особое значение имеет коррекция гипофункции яичников. Для этого применяют половые гормоны (эстрогены и прогестерон циклически) или же одни эстрогены в первую фазу менструального цикла. Введение эстрогенов является необходимым условием для восстановления нормального синтеза гликогена в эпителии влагалища и нормализации бактериального состава вагинальной флоры. Антибиотики при лечении вульвовагинитов малоэффективны из-за резистентности к ним патогенных микробов - возбудителей заболеваний.

14.Поликистозные яичники. Клиника. Диагностика. Лечение- это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции. Синонимы (болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники). Клиника: характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный — 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе — по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции. Диагностика: При физикальном исследовании морфотип женский, при избыточной массе тела у большинства висцеральный тип распределения жировой ткани; степень выраженности гирсутизма от скудного до выраженного. Определяют индекс массы тела: избыточной масса тела считается при индексе массы тела более 26 кг/м2, а ожирение — при индексе массы тела свыше 30 кг/м2. В зависимости от характера распределения жировой ткани ожирение может быть по женскому типу, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), или по мужскому типу (центральное, кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью. Отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,85 соответствует висцеральному типу, а менее 0,85 — женскому типу ожирения. Клиническим проявлением инсулинорезистентности считается наличие «нигроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная области и др.). При пальпации молочных желёз у большинства пациенток определяют признаки фибрознокистозной мастопатии. При гинекологическом исследовании с нормальной массой тела определяют увеличенные яичники.Для подтверждения диагноза применяют в основном ультразвуковое сканирование органов малого таза (более информативно использование вагинальных датчиков) и лапароскопию. При ультразвуковом сканировании выявляют увеличение яичников, утолщение их капсулы и кистозно-атрезирующиеся фолликулы диаметром 8—10 мм. Типичная лапароскопическая картина увеличенные до 4—8 см в длину и до 3—5 см в ширину яичники (измерение проводят специальным манипулятором) с гладкой белесоватой блестящей капсулой и ветвящимися мелкими сосудами на поверхности, о толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию просвечивающих сквозь нее кист. Во время лапароскопии можно осуществить биопсию ткани яичника. Гинекография (рентгенологическое исследование внутренних половых органов после введения газа в брюшную полость и рентгеноконтрастного вещества в полость матки) для определения величины яичников и интенсивности их тени с внедрением лапароскопии используется все реже. Исследование гормонального статуса играет второстепенную роль. В крови выявляют повышенный уровень лютропина при нормальном или несколько сниженном уровне фоллитропина, повышенное количество тестостерона и андростендиона, снижение концентрации эстрадиола; содержание прогестерона в крови во второй фазе менструального цикла не выше, чем в первой его фазе. Диагностическое значение имеет определение тестостерона в плазме крови и 17-кетостероидов в суточной моче до и после приема дексаметазона. Уменьшение уровня тестостерона в плазме крови или 17-кетостероидов в суточной моче после приема дексаметазона менее чем на 50% указывает на яичниковое происхождение андрогенов. Диагностическая ценность определения тестостерона значительно выше, чем исследования 17-кетостероидов. Лечение: Лечение направлено на: ●нормализацию массы тела и метаболических нарушений; ●восстановление овуляторных менструальных циклов; ●восстановление генеративной функции; ●устранение гиперпластических процессов эндометрия; ●устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи. Проявлением антиэстрогенного действия кломифенцитрата могут быть приливы, приступы сердцебиения, о чем больные должны быть предупреждены. Препарат принимают в течение 3—6 менструальных циклов. Перед назначением кломифенцитрата необходимо убедиться в проходимости маточных труб, с этой целью проводят гидротубацию, пертубацию, хромогидротубацию при лапароскопии или метрасальпингографию. При недостаточности лютеиновой фазы рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан). При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты — прямые стимулятороы овуляции. Используется человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников.

21. Трихомонадный кольпит. Диагностика. Лечение- представляет собой воспалительное заболевание влагалища, вызываемое трихомонадами – простейшими организмами, относящимися к классу жгутиковых. Возбудители заносятся во влагалище половым путём при наличии трихомонад в уретре у мужчины. Поэтому трихомоноз с полным основанием можно причислить к венерическим заболеваниям. Внеполовое заражение наблюдается крайне редко. Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, нарушения функции яичников, гиповитаминоз, предшествующие изменения в слизистой оболочке влагалища. Трихомоноз – заболевание многоочаговое. Клиника заболевания обычно характеризуется явлениями кольпита (острого или хронического). Жалуются на бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, чувство тяжести в низу живота. При осмотре в зеркалах слизистая оболочка влагалища гиперемирована, имеются обильные беловатые или гноевидные пенистые выделения. Следует учитывать, что пузырьки газа, содержащиеся во влагалищных белях, образуются не вследствие жизнедеятельности трихомонад, а в результате сопутствующего размножения газообразующего микрококка. В хронической стадии заболевания покраснения слизистой оболочки влагалища почти незаметно, хотя выделения полностью не исчезают. Длительное воздействие белей на влагалищную часть шейки матки, а также частое присоединение к трихомонадному кольпиту специфического цервицита приводят к возникновению циркулярной эрозии шейки матки. Присоединение к кольпиту трихомонадного уретрита проявляется появлением жалоб на рези при мочеиспускании. Нередко встречается трихомонадоносительство. Диагноз трихомоноза ставят путём микроскопического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры. Каплю выделений наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и немедленно исследуют. Применяют исследование в «висящей капле», а также после окраски по методу Романовского. Лечение: основываться на следующих принципах: 1) обследование мужа и одновременное лечение его в случае обнаружения трихомонады (проводят урологи); 2) терапия сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений; 3) воздействие на все очаги обитания трихомонад (влагалище, шейка матки, уретра); 4) запрещение половой жизни во время лечения (опасность повторного заражения) или использование мужских презервативов, препятствующих попаданию инфицированной спермы в половые пути женщины. Препарат трихопол применяется как у женщин, так и мужчин; он эффективен как при острых, так и при хронических стадиях заболевания. Трихопол назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. Трихомонады обычно исчезают из выделений через несколько дней от начала лечения. Для уменьшения раздражающего воздействия белей на наружные половые органы широко используют сидячие ванночки со слабыми дезинфицирующими растворами. Также можно примен. орнидазола, тинидазола, метронидазола.

23.Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз – заболевание, которое развивается в результате замещения нормальной микрофлоры влагалища (Lactobacillus sp.), способной продуцировать обладающий антибактерилаьным действием активный кислород, анаэробными бактериями (например, Prevotella sp. and Mobiluncus sp.), а также Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis. К заболев. предрасполаг. примен. а/б препар, котрацептивов и внутриматочной контрацепции,частая смена полов. партнёров, сниж. иммунитета. В рез-те наруш. микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого измен. с 4.5 до 7.0, анаэробы обр. летучие амины с неприят. запахом гнилой рыбы. из-за этого может возникать воспалит. заболев. полов. органов. Чаще у пациенток репродуктивного возроста. Основным клиническим признаком бактериального вагиноза служит появление обильных, неоднородных, кремообразных выделений нередко имеющих зловонный запах выделtний из влагалища. Однако, более чем у половины страдающих этим заболеванием женщин, оно протекает бессимптомно. возможно появл. зуда, жжения в обл. влагалища. Диагностика: специфич. выделения, появл. в них «ключевых клеток» при микроскопии, окрашен. по Грамму, рН, актериологич. метод исслед. с определ. качественного и количественного состава микрофлоры. Лечение: назнач. метронидазола, орнидазола перорально в теч. 5-7 дн. Возможно использ. тержинана, макмирора в виде свечей в теч. 8-10 дн. После а/б терпиии показано примен. эубиотиков (лактобактерина, ацилакта), для восстановл. норм. микрофлоры. Также витамины. Для иммунотерапии создана вакцина «Солко Триховак», состоящ. из спец. штаммов лактобацилл.

24. Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците). Выделяют серозно-фиброзный и гнойный пельвиоперитонит. Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов. Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток. Лечение — только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков.

25.Туберкулез половых органов— вторичное заболевание, возникающее при переносе инфекции гематогенным путем из первичного очага (легкие, кишечник и др.).Клиническая картина. Заболевание часто принимают за воспаление придатков матки, вызванное гноеродными бактериями. Характерны неопределенные боли, многократные обострения процесса, нарушения менструальной функции, бесплодие. Диагноз позволяют поставить тщательно собранный анамнез (контакты с туберкулезными больными, перенесенный в детстве туберкулез), внутрикожные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту, Коха), гистологическое исследование соскоба эндометрия. Важным указанием на возможность туберкулезной инфекции является обострение хронического воспаления придатков под влиянием тепловых физиотерапевтических процедур. Лечение. Показаны специфическая антибактериальная терапия под наблюдением врача противотуберкулезного диспансера, санаторно-курортное лечение. В основе лежит химиотерапия с использов. не менее 3 преп. Химиотер. подбирают индивидуально. В комплекс лечения включ. антиоксиданты ( тиосульфат натрия, токоферола ацетат), иммуномодуляторы (ронколейкин, левамизол), спец. преп. туберкулин, витаминыВ. По показаниям проводят хирургическое лечение. Туберкулез — общее инфекционное заболевание; вызывается туберкулезной палочкой, которую открыл Р. Кох в 1882 г.Различают первичный и вторичный туберкулез. Первичный туберкулез локализуется чаще всего в легких, значительно реже в кишечнике и других органах — лимфатических узлах, в костях, миндалинах.Туберкулез женских половых органов в большинстве случаев не является первичным заболеванием, а представляет вторичное, местное проявление общего туберкулеза.Поражение половых органов женщины чаще всего происходит гематогенным и реже лимфогенным путем. Гематогенное распространение и поражение половых органов редко наблюдается при прогрессирующем первичном туберкулезе, а чаще — на фоне уже ликвидировавшегося первичного очага. Лимфогенный путь распространения туберкулеза на половые органы чаще имеет место при туберкулезе кишечника.Возможность заражения туберкулезом половым путем отрицается. Пофил: В первые дни жизни вакцина БЦЖ, ревакцинация в 7, 12, 17 лет.

27.Эктопическая беременность- оплодотворенная яйцеклетка развив. вне полости матки. КФ: По локализ. плодного яйца подразделяют на трубную, яичниковую, брюшнюю, шеечную беремен. Часто плоидное яйцо имплантируется в различ. отд. маточ. трубы- ампулярном, истмическом, интерстициальном. Этиопатогенез: Причины: замедлен. продвижение яйцеклетки или плоидного яйца по маточной трубе и повыш. активности трофобластов. Измен. нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалит. проц. в придатках матки, перенесён. в прошлом операции на орг. брюшной полости.Часто после эстракорпорального оплодотворения может свидельствовать о значит. гормонал. наруш. в патогенезе. Введение преп., содержащих прогестерон, замедляет перестатику маточ. труб. Генитальный инфантилизм (длин. извитые маточные трубы с замедлен. перестатикой). Риск эктопич. беремен. повыш. при опухолях и опухолевид. образованиях в малом тазу (миома матки, кисты яичников), вызыв. механич. сдавление маточ. труб. Клинич. формы и диагностика: Клиника. Выделяют 2 клинические формы эктопической беременности: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной беременности может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы. Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника прогрессирующей внематочной беременности протекает в зависимости от места имплантации. Если в перешейке, то прогрессирование беременности продолжается несколько дней, а затем происходит разрыв трубы с маткой. При имплантации в интерстициальном отделе -прогрессирование до 6-8 недель; в ампулярном отделе - до 10-12 недель. Жалобы. При опросе больной выявляются сомнительные признаки беременности: тошнота, слюнотечение, извращение вкуса, обоняния, задержка менструации. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков пальпируется округлое, мягковатое, болезненное образование. (При пальпации желтого тела оно всегда безболезненное). Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 80-90% случаев (плодное яйцо находится за пределами матки). В сомнительных случаях лапаросмопия. Лечение. Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю дапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов. Трубный аборт развив. длит. и определ. сомнительными (тошнота, рвота, измен. обонятел. и вкусов. ощущ., сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молоч. желез, задержка менструаций) признаками берем., и симпт. прерыв. берем. При задержке менструаций, на 2нед. отмеч. периодич. приступы схваткообраз. болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные темные кровяные выдел. из полов. путей. Выделения обусловлены отторжением децидуально измен. слиз. обол. матки вследствие прерыв. берем. Болев. ощущ. связыв. с сокращ. маточной трубы, в рез-те чего плоидное яйцо частично или полностью отслаивается от её стенок, происход. излитие крови их маточ. трубы в брюш. полость. При поступл. в брюш. полость более 500мл крови появл. сильные боли с иррадиацией в прав. подреберье, межлопаточ. обл. и ключицу (френикус-симпт.). Нередко головокружение, обморочное сост., рвота. Объективно: бледность кож.покровов и слиз. обол. с иктерич. оттенком, тахикардию, слаб. наполн. пульса, сниж. АД. Живот м.б. вздут, напряжен., и болезнен. в нижн. отд. при пальпации в нижних отд., где определ. симп. раздражен. брюш. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет, могут быть скудные выделения темно-коричневого цвета. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; рядом с маткой пальпируется опухолевидное образование, мягкой консистенции, резко болезненное, имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова - при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность. Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 30-35% случаев, пункция заднего свода. Обнаружение жидкости в брюшной полости по УЗИ. Кровь на уров. хорионического гонадотропина. Лапароскопия делает диагноз 100%. если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения аппендицита Особенности. Нередко эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта протекает под флагами: обострение хронического сальпингоофорита, начавшийся выкидыш. Поэтому важно проводить дифференциальный диагноз. На фоне противовоспалительного лечения мы получаем ухудшение: препараты для улучшения микроциркуляции усиливают кровотечение; холод на низ живота резко усиливает схваткообразные боли, что тоже усиливает кровотечение. В сомнительных случаях проводим провокацию на внематочную беременность, которая заключается в назначении питуитрина по 1 мл каждый час, хлористый кальций 10%-10 мл в/в струйно каждые 2 часа, холод на низ живота. Длительность наблюдения за результатами пробы 4 часа. Если у больной имеется внематочная беременность, то это будет приводить к резкому усилению схваткообразных болей. Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю дапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов. по типу разрыва трубы. Клиника. На первый план выходит клиника болевого и геморрагического шока. Из анамнеза можем получить данные, указывающие на прогрессирующую беременность. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков может пальпироваться округлое, мягковатое, резко болезненное образование Дополнит. методы. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция заднего свода влагалища. Если получаем внутрибрюшную кровь, то назначаем дополнительные исследования: OAK с тромбоцитами, ОАМ, группа крови и резус фактор, кровь на совместимость. Лечение. Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю дапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов.

28.Опушения и выпадея матки и влагалища- Из-за анатомич. близости и общности поддерживающих структур данная потология часто вызывает анатомо-функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера). Варианты опущ. и выпад. половых орг.: 1. опущ. передней стенки влагалища. Иногда опускается вместе с перед. стенкой влагалища, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря- цистоцеле 2. опущ. задн. стенки влагалища, кот. иногда сопровождаются опущ. и выпад. перед. ст. прямой кишки- ректоцеле 3. неполное выпадение матки: шейка матки либо доходит до половой щели, либо выходит за её пределы, при этом тело матки остается в пределах влагалища 4. полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели. Причины возникновения: опущ. и выпад. полов. орг.-полиэтиологич. заболев. в основе кот. лежат несостоятельность мышц тазового дна и связочного аппарата матки, повыш. внутрибрюшное давление. Несостоятельности мышц тазового дна способствуют: 1. травматич. роды 2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющ. грыжами др. локализаций 3. наруш. синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостат.) 4. хронич. заболев. с наруш. обмен. проц. Клиника: развив. медленно. Основ. симпт. явл. ощущ. «инородного тела» во влагалище. Жалуются на тяжесть и боль внизу живота, пояснице, кресце,усилив. во время и после ходьбы, при кашле. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цманозу слиз. обол. и отеку подлеж. тканей. Выпад. матки сопровожд. затруднение мочеиспускания. Методы оперативного лечения: При более выраженных опущ. и выпад. внутрен. полов. орг.(когда достигает предверия влагалища). Краснопольский разделил на 7 групп по анатомич. образованию, используемому и укрепляемому для коррекции положения внутрен. полов. орг.: 1группа- Укрепление тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика- выполн. в качестве основного пособия или как дополнит. при всех видах хирург. вмешат. по поводу выпад. и опущ. 2группа- укорочение и укрепл. подвешивающего аппарата матки (укороч. и фиксация круглых связок матки к задней или перед. поверхности матки, к апоневрозу перед. брюш. стенки.). 3группа- операция, направлена на укрепление фиксирующ. аппарата матки (кардинальных, кресцово- маточных связок) в рез-те их сшивания м/у собой, транспозиции. 4группа- опер. с жесткой фиксацией выпавш. орг. к стенам таза( чаще к кресцу). 5группа- опер. с использов. аллопластич. материалов для укрепления связочного аппарата матки и её фиксации. 6группа- опер. облитерации влагалища,кот. исключ. возможность полов. жизни. Только в старческом возр. 7группа- радикальные способы- влагалищная экстирпация матки. После неё выпадение органа полностью устаняется. Чаще использ сочетанные и комбинираван. методы леч. : лапароскопич. или лапаротомич. доступы в сочетании с вагинальным. Для укрепления перерастянутого связочногоаппарата матки предпочтительно примен. синтетич. инертные нерассасыв.материалы( мерсилен, дексон). Также 2-х этапная комбинирован. опер. (закреплении кресцово-маточных связок апоневротич. лоскутами, выкронными из апоневроза наруж. косой мышцы живота в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой.

29. Разрыв маточной трубы. Неотложная помощь. Клиника. На первый план выходит клиника болевого и геморрагического шока. Из анамнеза можем получить данные, указывающие на прогрессирующую беременность. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков может пальпироваться округлое, мягковатое, резко болезненное образование Дополнит. методы. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция заднего свода влагалища. Если получаем внутрибрюшную кровь, то назначаем дополнительные исследования: OAK с тромбоцитами, ОАМ, группа крови и резус фактор, кровь на совместимость. Лечение. Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю дапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов.Неотлож. помощь: при диагностическом сомнении показана госпитализация в многопрофильный стационар. Признаки внутрибрюшного кровотечения требуют немедленного восполнения ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, лучше декстранами, препаратами крахмала. Инфузию продолжают вплоть до поступления больной в стационар. Со значительной кровопотерей показаны экстренная лапаротомия, удаление маточной трубы, мероприятия, направленные на борьбу с шоком, кровопотерей.

30.Травмы половых органов у девочек. Неотлож. помощь при инород. телах- Наблюдаются преимуществен­но в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы. Тяжесть травмы бывает различной: от небольших ссадин до ра­нения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (раз­рывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий). Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и распространяться на мышцы промежности с нарушением целост­ности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут соче­таться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза. Различают травму в «остром» периоде и последствия травмы. Травма в «остром» периоде. Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хотя бывают травмы без нарушения целостности слизистой оболочки и кожи с возникнове­нием гематом различной величины. Гематома может оставаться ста­бильной или увеличиваться при повреждении артерии. В тяжелых случаях появляются признаки анемии. Большие гематомы могут распространяться с наружных половых органов на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Появление крови в моче, кале наво­дит на мысль о нарушении целостности мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Травма мочеполовых органов — одно из наиболее тяжелых по­вреждений. Постоянное выделение мочи и отсутствие самостоя­тельного мочеиспускания при разрывах уретры вызывают тяжелые страдания, угнетают психику пациенток. Диагностика травмы половых органов проводится на основании комплексного обследования, включающего данные анамнеза, ос­мотра наружных половых органов, пальпации и перкуссии живота, вагиноскопии. Если трудно определить локализацию и обширность повреждения, то обследование проводят под наркозом. Катетери­зация мочевого пузыря позволяет исключить или подтвердить травму мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При ректально-абдоминальном исследовании определяют целостность прямой киш­ки, состояние костей таза, наличие гематом. Вагиноскопия дает представление о состоянии стенок влагалища и сводов. Рентгено­логическое исследование производят при подозрении на переломы костей таза, проникающее ранение брюшной полости. При трав­мах в результате изнасилования особенно тщательно описывают данные гинекологического исследования, определяют тяжесть и локализацию повреждений; с вульвы и из влагалища берут мазки на гонококк, сперматозоиды; одежду и белье девочки передают след­ственным органам. Лечение. На начальном этапе проводят первичную обработку раны по общепринятой методике. Объем помощи зависит от тяжести повреждения. При поверхностных ссадинах половые органы обра­батывают антисептиками. При небольшой гематоме назначают хо­лод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Боль­шую гематому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд. Возможно дрени­рование полости. Разрывы влагалища и промежности I—II степени ушивают. У пациенток с разрывом уретры и мочевого пузыря ушивают мочевой пузырь и накладывают цистостому. Наложение первичного шва уретры, особенно при размозжении тканей, сразу после травмы нецелесообразно. Следствием этих операций могут стать облитера­ция уретры и/или формирование мочеполовых свищей. После ятрогенной травмы необходимо ушивание влагалища, уретры и моче­вого пузыря. В послеоперационном периоде проводят туалет наружных поло­вых органов и санацию влагалища растворами антисептиков. Пос­ле ушивания мочевого пузыря и сохраненной целостности уретры в мочевой пузырь вводят катетер на 14—15 дней и назначают уросептики.

31.Миома матки. Методы диагностики и лечения- доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. По морфогенетич. признакам выдел.: простые миомы, развив. по типу доброкач. мышечных гиперплазий и пролиферирующ. миомы с морфогенетич. критериями истенной доброкач. опухоли. Различают интерстициальные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки. Симптомы, течение. Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукозного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомы сдавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая. Диагностика:1.Рентген (расширение или искривление тени матки, субмукозные миоматозные узлы в виде дефектов наполнения с четкими контурами). 2. Эхография. 3.УЗИ (Субсероз. узлы в виде округлых или овальных образов., выходящ. за наружный контур матки; Миоматозные узлы имеют слоистую структуру-псевдокапсула, кот. образ. в рез-те уплотнения и гипертрофии миометрия). 3.Гидросонография (позвол. дифф. узел с полипом эндометрия). 5.Гистероскопия (позвол. с большой точностью дифф. даже небольшие субмукозные узлы). 6.Диагностич. лапароскопия показана при невозможности дифф. диагностике субмукозной миомы матки и опухолей брюш. полости и забрюшин. пространства неинвазивными методами. Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеро-сальпингофафию. Дифференциальную диагностику проводят ссаркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки. Лечение зависит от возраста больной, скорости роста опухоли, выраженности симптоматики, локализации узлов и наличия осложнений. Женщины с небольшими опухолями (размером до «12 нед беременности») без кровотечений нуждаются в систематическом осмотре гинекологом. Консервативная терапия показана при небольших опухолях и умеренной меноррагии. Применяют сокращающие матку препараты (котарнинахлорид, метилэргометрин, хлорид кальция, питуитрин). Проводят гормонотерапию: в молодом возрасте прогестерон или комбинированные эстрогеногестагены. Во вторую фазу менструального цикла после 45 лет назначают андрогены: метилтестостерон по 5 мг под язык 3—4 раза вдень в течение 12—14 дней, на 24—26-й день цикла котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Курсы лечения повторяют 5—6 раз. Показания кхирургическомулечению: быстрый рост опухоли; обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; симптомы сдавления смежных органов; субмукозная миома; миома шейки матки; некроз узла опухоли; перекрут ножки узла. Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной .(ампутация или экстирпация матки).

Показания к хирургич. лечению: • большие размеры миомы (13—14 недель беременности); • быстрый рост миомы (более 4 нед за

год); • субмукозное расположение узла; • субсерозный узел 0 типа; • нарушение питания, некроз миоматозного узла; • шеечная миома; • миома матки и менометроррагии, анемизирующие больную; . рост миомы в постменопаузе; • нарушение функции соседних органов; • бесплодие и привычное невынашивание беременности. Хирургическое лечение миомы матки может быть радикальным или функциональным (органосохраняющим). Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, размеров и локализации миоматозных узлов, а также от опыта и квалификации хирурга. Миомэктомия заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки и может осуществляться лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступом. Выбор хирургического доступа зависит от: • величины матки; локализации миоматозных узлов; • числа и величины миоматозных узлов; • предоперационной гормональной подготовки.

32. Опухоли яичника. Классификация. Особенности клинич. течения у девочек. В зависимости от клеточного соства яичниковые образования делят на: эпителиальные опух., опух. стромы полового тяжа, герминогенные опух., редко встреч. опух. и опухолевид. проц. I . Эпителиальные опухоли (цистаденомы) A. Серозные опухоли а)простая серозная цистаденома; б)папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома; в)папиллярная цистаденома. Б. Муцинозные опухоли 1) псевдомуцинозная цистаденома; B. Эндометриоидные опухоли /. Доброкачественные: а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой злокачественности): а) аденома и цистаденома. 3. Злокачественные: а) карцинома: 1) аденокарцинома; 2) аденоакантома; 3) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. б) эндометриоидная стромальная саркома. Г. Опухоли Бреннера /. Доброкачественные. 2. Пограничные. 3. Злокачественные. Д. Рак яичников II.Опухоли стромы полового тяжа A. Гранулезостромально- клеточ. опух.: 1.гранулезоклеточная опух. 2.текома 3.фиброма Б. Андробластомы. III. Герминогенные опух. А. Дисгерминома. Б. Тератомы: а)Незрелые.б)зрелые. Клинические проявления опухолей. Чаще предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. У части м.б. нарушение менструального цикла в виде нерегулярных и (или) болезненных менструаций, аменореи, кровотечений. Типичным проявлением эндометриоза яичников считают боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленную набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желёз в замкнутых полостях. Может протекают без каких- либо клинических проявлений и бывают случайной диагностич. находкой. У 3% увеличение размеров живота бывает единственным поводом для обращения к врачу. Следует отметить отсутствие чёткой связи между размерами образования и выраженностью клинических проявлений. В зависимости от характера образования и места его расположения опухоль незначительных размеров может вызывать боли и дискомфорт в полости малого таза, а образование размером более 7– 8 см в диаметре не давать никаких клинических проявлений. При опухолях у детей при бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки пальпируют либо увеличенный яичник, либо образование в области придатков матки, которое может достигать крупных размеров. В силу особенностей анатомического строения малого таза и внутренних половых органов у детей опухоли яичников чаще, чем у взрослых, выходят за пределы малого таза. Консистенция их варьирует от тугоэластичной до плотной, структура поверхности — от гладкой до бугристой. Гормональноактивные опухоли придатков матки могут проявляться ППС(преждевремен. полов. созревание). Оно может быть изо или гетеросексуальным в зависимости от вида гормонов, продуцируемых клетками опухоли. Изосексуальное ППС связано с повышенной продукцией эстрогенов, гетеросексуальное ― с продукцией андрогенов. Эстрогенсекретирующие опухоли считают причиной ППС в 2,6% случаев.В случае перекрута или разрыва, кровоизлияния в кисту или опухоль яичника, при возникновении воспаления опухоли возможно развитие синдрома острого живота (острая боль в животе, с иррадиацией чаще всего в промежность, тошнота, рвота, иногда задержка стула, мочеиспускания). Ввиду анатомотопографических (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников) и анатомофизиологических (переполнение мочевого пузыря, юношеские запоры, бурная кишечная перистальтика, склонность к быстрым поворотам тела) особенностей детского организма, большей подвижности «перекручивание» ножки объёмного образования у девочек наступает раньше и чаще, чем у взрослых. Наибольшую склонность к перекруту обнаружили у тератоидных опухолей и кист яичников, преимущественно при крупных размерах образования. Перекрут ножки опухоли яичника происходит при резких движениях, перемене положения тела, физическом напряжении. Перекрут может быть полным или частичным. При полном перекруте происходит резкое нарушение кровообращения в опухоли, возникают кровоизлияния и некрозы. Это приводит к появлению симптомов «острого живота». Возникают внезапные резкие боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, появляется тошнота, возможна рвота, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия. Происходит увеличение опухоли в размерах, возможны её разрывы, инфицирование с развитием перитонита. Частичный перекрут ножки опухоли протекает с менее выраженными симптомами, интенсивность которых зависит от степени изменений, происходящих в опухоли в результате нарушения кровоснабжения. Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями. Разрыв или надрывы капсулы кисты, кровотечения из опухоли в результате травмы или при гинекологическом исследовании могут стать причиной развития спаечного процесса в брюшной плости, имплантации в брюшину, имплантации элементов опухоли по брюшине (например, развитие псевдомиксомы брюшины при разрыве муцинозной кистомы). Симптомами разрыва капсулы опухоли яичника считают появление внезапных болей в животе, шока, обусловленных внутрибрюшным кровотечением и попаданием содержимого яичникового образования в брюшную полость.Возможно нагноение кисты или стенки и (или) содержимого опухоли. Присоединение вторичной инфекции происходит лимфогенным или гематогенным путём. При этом могут возникать перифокальные спайки, свищевые ходы за счёт прорыва гнойника в прямую кишку или мочевой пузырь. Клинические проявления данного осложнения характеризуются симптомами гнойной инфекции (озноб, повышение температуры тела, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины). Кровоизлияния в стенку или полость опухоли сопровождает появление или усиление болей. Кровоизлияния можно выявить во время операции или при гистологическом исследовании. Нередко возникают дисфункциональные маточные кровотечения при опухолевидных феминизирующих опухолях. Рост опухоли яичников может приводить к смещению и сдавлению мочеточников, мочевого пузыря и кишечника. Может происходить озлокачествление доброкачественной опухоли. Наиболее часто озлокачествляются серозные папиллярные кистомы, реже ― муцинозные.

33. Рак шейки матки. Классификация. Клиника, диагностика и лечение- Классификация 1. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный. 2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома. 3. По распространенности TNM. 4. Рабочая классификация: 0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия; 1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки; 2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий; 3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия; 4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг. Клиника. Зависит от стадии процесса: 0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперимированные участки. 1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку. 3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию. Лечение: Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение. 0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией. 1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией. 2 стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию. 3 стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельности. 4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект.

34.Рак эндометрия. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение: Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный. Гормонозависимый: В патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстроге-ния. Гиперэстрогения м.б. как абсолютной, так и относительной и возникать в рез-те ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии). Раку предшествует последовательное возникнов. гиперпластич. и предраковых проц. эндометрия (высокодифференцированная адено-карцинома, чувствительная к гормональной терапии). К факторам риска относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцируюшие опухоли яичника. Автономный патогенетический вариант: возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении без обменно-эндокринных нарушений. В развитии играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне наруш. адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Изменения иммунитета состоят в значительном сниж. абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм, большом кол-ве лимфоцитов с блокированными рецепторами. Развивается в более старшем возрасте. Опух. имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование. Клиника: У менструирующих женщин проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. В постменопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. Боли, если они не обусловлены пиометрой, появляются поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях может формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник). Диагностика: В постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. При нарушении менструального цикла и ультразвук. признаках патологии, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. После установления диагноза проводят тщательное обследование с целью определения клинич. стадии процесса и тактики ведения (производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию). Лечение: Неоперабельны с диссеминацией опух. — массивным переходом опухоли на шейку матки, больш. инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдален. метастазами. При оперативном лечении выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрю-шинную лимфаденэктомию. Расширенную экстирпацию матки провод. редко. Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатич. узлы гормоннечувствительны. Лимфаденэктомию производят при наличии одного или нескольких из след. факторов риска: • инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины; • переход опухоли на перешеек или шейку матки; • распространение опухоли за пределы матки; • диаметр опухоли более 2 см. При подтвержденном высокодифференцированном раке IA стадии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществ ляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. Со II стадией возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой (и гормональной терапией гестагенами). С III—IV стадией планируют индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в ходе кот. стремиться к радикальности или максимальной редукции опухоли, что значительно улучшает прогноз. После операции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.

35.Рак яичников. Классификация. Методы диагностики и лечения. Профилактика. -это злокачественное новообразование в яичниках. Среди раков гинекологич. локализации стабильно заним. 2-е место после рака шейки матки. Смертность остаётся на 1-ом месте. Этиология: существ. 3 основ. гипотезы. Возник. в условиях гиперактивности гипоталамо-гипофизарной сист., рез-том чего станов. хрон. гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно привод. к опух. трансформации клетки, но созд. условия, при кот. повыш. вероятность возникнов. рака в эстрогенчувствит. тканях. Другая гипотеза основана на представлениях о «непрекращающейся овуляции» (ранее менархе, поздняя менопауза, малое число беремен.) Постоян. овуляции приходит к повреждению эпителия коркового слоя яичника и это увелич. вероятность возникновения аберратных повреждений ДНК с одновремен. инактивацией опухольсупрессирующих генов. Согласно генетич. гипотезе к категории лиц высок. риска относятся члены семьи с аутосомно-доминант. раком молоч. железы и яичников. Классификация:1. По происхождению: первичный; вторичный; метастатический. 2. По гистологической структуре: первичный рак: (истинный рак; саркома яичника); вторичный рак (рак в кистоме) 70-80%; метастатический рак; 3. TNM 4. Рабочая классификация: 1 стадия - поражен один яичник; 2 стадия - поражены 2 яичника; 3 стадия - поражены 2 яичника, опухоль переходит на матку и на регионарные лимфатические узлы, расположенные в большом сальнике; 4 стадия - все то же, что имеется в 3 стадии, и дополнительно опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы (легкие, ЖКТ преимущественно печень, молочная железа, щитовидная железа, парааортальные лимфатические узлы). Клиника. Клиника заболевания зависит от стадии процесса. Ha 1 стадии имеются стертые признаки раковой интоксикации - ничем необъяснимая слабость, ускоренное СОЭ. Часто эти признаки пропускаются. При бимануальном исследовании: определяется опухолевидное образование, ничем не отличимое от кисты или кистомы, но оно ограничено в подвижности. Во 2-3 стадиях процесса развивается триада Меигса. 1) Сначала в брюшной полости появляется незначительный выпот, 2) в крови небольшая анемия, но потери массы тела нет. 3) Гидроторакс. При бимануальнсм исследовании: определяется неподвижное, безболезненное, плотное образование, которое в последующем представляет единый конгломерат где не различимы ни матка, ни придатки, в заднем своде определяются плотные, безболезненные, шиловидные образования. В 4 стадии на первое место выходит клиника асцита, анемии, кахексии. При бимануальном исследовании: определяется единый конгломерат опухоли, в заднем своде шиповатые, плотные разрастания. В 4 стадии у больной может развиться клиника кишечной непроходимости. Дополнительные методы диагностики. Асцитическая жидкость на атипичные клетки, аспират из полости матки на атипичные клетки, интраоперационная биопсия разрастании брюшины малого таза, биопсию шиловидных разрастании из заднего свода. Избегать взятия биопсии из самого яичника, так как это может привести к кровотечению, которое будет невозможно остановить из-за деревянистой плотности опухоли яичника. Кроме того, УЗИ, ЯМРТ смежных органов, цистоскопия, ректоскопия, обследование ЖКТ, иригоскопия по показаниям, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, осмотр молочной железы, лимфография. Лечение. Могут быть применены три метода лечения: химиотерапия, хирургическое лечение, комбинированное лечение. Лучевая терапия при раке яичника в большинстве случаев неэффективна. В 1 стадии - радикальное оперативное лечение (надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника) и после операции химиотерапия. Во 2 стадии - радикальное оперативное лечение и химиотерапия. В 3 стадии - лечение начинаем с химиотерапии, в последующем решается вопрос об операбельности опухоли. В 4 стадии - симптоматическое лечение (анемия, асцит, кахексия). Химиотерапия может проводиться при условии, что эритроцитов не меньше 3,2*10¹² 3,5*10¹², тромбоцитов не меньше 180⁹, лейкоцитов не меньше 3-4^9.