Направления необходимых преобразований

Нынешнее состояние системы финансирования и управления здра­воохранением делает неизбежным проведение здесь дальнейших пре­образований.

Ключевой проблемой является значительный разрыв между го­сударственными гарантиями бесплатного предоставления медицин­ской помощи населению и их финансовым обеспечением. Существу­ют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает рост государственного фи­нансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными ме­роприятиями по реструктуризации системы медицинского обслужи­вания и повышению ее эффективности.

Вторая и третья стратегии, предполагая постепенное увеличе­ние государственных расходов на здравоохранение, отдают приори­тет структурным и институциональным изменениям. Вторая страте­гия ориентирует на существенное повышение эффективности исполь­зования имеющихся ресурсов за счет масштабной реструктуризации системы медицинской помощи с переносом максимально возмож­ной ее части на амбулаторный этап и одновременной ликвидацией финансирования высвобождающихся мощностей из общественных источников.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гаранти­рованным объемам и условиям предоставления), полностью оплачи­ваемой за счет общественных источников.

Фактически начиная с 2000 г. реализуется первая стратегия. Раз­меры государственного финансирования здравоохранения увеличи­ваются в реальном выражении в соответствии с ростом ВВП. Однако весьма проблематично рассчитывать на значительное перераспреде­ление общественных ресурсов в пользу здравоохранения в обозри­мой перспективе. Постепенное же увеличение государственного фи­нансирования здравоохранения без серьезного повышения эффек­тивности системы медицинского обслуживания будет иметь следстви­ями как сохранение дифференциации в экономической доступности медицинской помощи для групп населения, различающихся по уров­ню дохода и месту жительства, так и повсеместное укоренение прак­тики неформальных платежей во взаимоотношениях между меди­цинскими работниками и пациентами.

"Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспекти­ву", одобренные Правительством России в июне 2000 г., ориентиру­ют на реализацию второй стратегии: реструктуризацию существую­щей сети медицинских организаций, вывод из системы обществен­ного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений, уси­ление государственного регулирования платной медицинской помо­щи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ.

В нашей стране в структуре медицинских услуг преобладает ста­ционарная помощь: затраты на нее составили в 1998 г. 65% общего объема текущих расходов государства на здравоохранение¹⁰, в то время как в странах с развитой рыночной экономикой эта доля равняется 35—50%. По оценкам Министерства здравоохранения России, до 35% больных, помещаемых в стационары, можно было бы пролечить амбулаторно. Таким образом, эффективность использования ресур­сов в сфере здравоохранения можно повысить путем их частичного перемещения в амбулаторно-поликлинический сектор и развития стационарозамещающих технологий лечения. На это ориентирована Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплат­ной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая российским пра­вительством начиная с 1998 г. Она предусматривает уменьшение су­ществующих объемов лечения в стационарных условиях на 15—18% и проведение лечения ряда заболеваний в д невных стационарах боль­ниц и в поликлиниках. Это снижает стоимость программы государ­ственных гарантий по сравнению с требуемыми затратами на предо­ставление медицинской помоида в существующих объемах. Однако для осуществления реструктуризации медицинской помощи потре­буется не один год. Для того чтобы государственные средства не рас­пылялись по многочисленным ЛПУ, а обеспечивали полноценное возмещение расходов на предоставление требуемых объемов меди­цинской помощи, необходима серьезная реструктуризация самой сети ЛПУ. Следует перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей ЛПУ. Наиболее радикаль­ные меры, связанные с реструктуризацией (слияние медицинских организаций, закрытие части больниц и т.п.), неизбежно будут со­пряжены с большими политическими издержками.

Действенным способом решения проблемы несбалансирован­ности государственных гарантий медицинского обслуживания насе­ления с финансовым обеспечением является легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи, предоставляе­мой в системе общественного здравоохранения. Реальной сбаланси­рованности гарантий с финансовыми возможностями можно добить­ся, введя для определенных категорий населения соплатежи в мо­мент потребления медицинских услуг. Это означает, например, что за каждое обращение к врачу за амбулаторной помощью и за каждый день пребывания в стационаре пациент платит определенную сумму, которая идет в общий доход медицинской организации. Для нерабо­тающих пенсионеров и инвалидов нужная им медицинская помощь должна остаться бесплатной. Для ряда категорий (хронических боль­ных, а также длительно болеющих) следует установить предельные

Разработка предложений об объединении обязательного и соци­ального страхования в единую систему обязательного медико-соци­ального страхования велась с осени 2000 г. В апреле 2002 г. российское правительство отказалось от такого объединения, не найдя возмож­ностей закрепить определенные налоговые поступления в качестве источников финансирования платежей за неработающее население.

Вместе с тем сохраняется необходимость реформирования сис­темы ОМС. В качестве обсуждаемых направлений преобразований фигурируют:

• реорганизация существующих Федерального и территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования в единый Фе­деральный фонд ОМС. Это повысит уровень управляемости систе­мой ОМС;

• установление подушевых нормативов взносов на ОМС нерабо­тающих граждан из бюджетов субъектов Российской Федерации. Однозначная увязка размеров межбюджетных трансфертов с разме­рами внесенных взносов;

• осуществление взносов на ОМС неработающих пенсионеров за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации;

• сохранение страховых медицинских организаций в качестве страховщиков в системе ОМС. Федеральный фонд ОМС в лице своих отделений сможет выступать страховщиком в тех территориях, где страховые организации не действуют. Нужно отметить, что существу­ет вполне обоснованное сомнение в целесообразности дальнейшего участия страховых компаний в системе ОМС. Они воспринимаются как ненужные посредники между фондами ОМС и медицинскими учреждениями. Однако главным преимуществом сохранения страхо­вых компаний в качестве субъектов системы ОМС является возмож­ность создания сильного давления на страховщиков со стороны кон­курентов и со стороны клиентов, заставляющего их действовать эф­фективно. Если обеспечить гражданам свободу выбора страховщика, то страховые организации, стремясь сохранить и расширить свое стра­ховое поле, будут экономически заинтересованы в качественном об­служивании и защите прав пациентов. Напротив, если функции стра­ховщиков в системе ОМС будут выполнять только отделения фонда ОМС, то какого-либо конкурентного давления на фонды не может быть в принципе, а возможности давления потребителей останутся почти такими же, как в прежней модели бюджетного финансирова­ния. Признавая целесообразность сохранения страховых организаций в качестве субъектов системы ОМС, необходимо усилить государ­ственные требования к их деятельности и контроль за их исполнени­ем, с тем чтобы исключить возможности получать доходы за счет простой перекачки денег от фондов ОМС медицинским учреждени­ям. Такие требования должны быть установлены в законодательстве в качестве однозначных критериев получения лицензии на участие в ОМС и условий ее лишения.

Дальнейший ход реформ будет зависеть от степени внимания руководства государства к проблемам здравоохранения, силы его давления на три основные группы специальных интересов: медицин­ских чиновников, фонды ОМС, страховые медицинские организа­ции, а также от борьбы и взаимодействия этих групп друг с другом.

Контрольные вопросы

1. Что понимается под типами и уровнями медицинской помощи?

2. Ориентированные на извлечение прибыли производители медицинс­ких услуг должны стремиться к предоставлению пациентам избыточно­го перечня видой Течения и их объемов. Так ли это?

3. Являются ли особенности отношений обмена в медицинском обслу­живании достаточным основанием для государственного вмешательства в финансирование и организацию здравоохранения?

4. Что такое справедливое обеспечение населения медицинской помощью?

5. Доступность продуктов питания не менее важна для здоровья, чем до­ступность медицинской помощи. Практически во всех странах существу­ют общественные системы здравоохранения, предоставляющие медицин­скую помощь бесплатно. Почему же тогда нет подобных по масштабам общественных систем бесплатного предоставления продуктов питания?

6. В чем сходство между системами:

а) частного финансирования здравоохранения и обязательного меди­цинского страхования;

Г>) обязательного медицинского страхования и бюджетного финанси­рования здравоохранения?,

7. Какие методы оплаты медицинской помощи порождают интерес у мрцчей к завышению объема оказываемых услуг? Почему?

8. Какие методы оплаты амбулаторно-поликлинической и стационар­ной помощи целесообразно использовать, чтобы добиться перераспре­деления объемов оказываемой помощи в пользу профилактических мероприятий и амбулаторного лечения?

9. Государство не в состоянии обеспечить необходимое финансирование бесплатного здравоохранения. Население вынуждено платить из своего кармана за многие формально бесплатные медицинские услуги. Что луч­ше: не менять существующих гарантий и ждать, когда экономические возможности государства позволят восстановить необходимый уровень финансирования существующих гарантий, или пересмотреть гарантии и легализовать соплатежи населения?

10. Какие факторы препятствуют конкуренции медицинских организаций?

11. Каковы перспективы реформы финансирования российского здра­воохранения?

Литература

Основная

Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стра­тегий / Под ред. Р.Б. Салтмана, Дж. Фигейраса: Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина, 2000.

Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП: ТЕИС, 2000 (www.iet.ru.).

Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И.М. Шейма- на. М.: ТЕИС, 2001.

An Introduction to Health Economics for Eastern Europe and the Former Soviet Union / Ed. by S. Witter, T. Ensor. Clichester, N. Y., etc.: John Wiley &Sons, 1997.

Barr N. The Economics of the Welfare State. 2nd ed. Stanford: Stanford University Press, 1993.

Le Grand J., Propper C., Robinson R. The Economics of Social Problems. 3rd ed. L.: Macmillan, 1992.

Дополнительная

Бабич A.M., Егоров E.H., Жильцов Е.Н. Экономика социального стра улроццА М - ТРИГ IQQR-

Литература

Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда АА. Медицинское страхование. М.: Наука, 1994.

Рынок труда и социальная политика в Центральной и Восточной Евро­пе. Переходный период и дальнейшее развитие / Под ред. Н. Барра: Пер.

с англ. М.: ИКЦ "ДИС", 1997. С. 384-427.

i

Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, Издатцентр, 1998.

Flagship Programme on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Modules 1-7. Washington, D.C.: EDI / World Bank, 1997.

The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization, 2000.

World Development Report. Investing in Health / World Bank. N. Y.: Oxford University Press, 1993.

1 Далее понятия "производитель" и "поставщик" используются как синонимы.

2 Для обозначения этого свойства в английском языке используется термин "moralИйиигсГ. В русском языке в качестве понятий-синонимов, различающихся по соотношению шчности и образности, могут служить: моральный риск, субъективный риск, угроза недобро- нннчтпости, моральное искушение. Чаще используется первое.

3Услуги

4 Ее нередко называют моделью Семашко по фамилии первого народного комиссара чдравоохранеиия в Советской России H.A. Семашко, руководившего ее созданием.

5Здесь и далее приведены данные за 1999 г. Источники: Здравоохранение в России: Стат. сборник. М.: Госкомстат России, 2001; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранении России, 2000.

6Понятие учреждения в данной типологии не является характеристикой организацион­но-правовой формы (см. главу 9), а используется для обозначения всей совокупности самосто­ятельных организаций и подразделений, входящих в состав других организаций, которые предоставляют амбулаторную медицинскую помощь.

7 Существуют, как правило, в составе предприятий народного хозяйства и организаций силовых ведомств.

8^й Здравоохранение в России: Стат. сборник. М.: Госкомстат России, 2001. С. 202,207,284, 290, 292.

9 Поданным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (2000 г.).

10 Счета здравоохранения России 1994—1999 гг. М.: Фонд "Российское здравоохране­ние", 2000. С. 16.