Тубулоинтерстициальный нефрит

ТИН – неспецифический абактериальный воспалительный процесс в интерстициальной ткани почек с вовлечением канальцев и сосудов стромы инфекционного, токсического или аллергического генеза, протекающий как острое или хроническое заболевание.

Эпидемиология. Частота точно не установлена ввиду трудности верификации, которая во многих случаях требует нефробиопсии. Среди детей с нефропатиями тубулоинтерстициальные поражения достигают 5-14%.

Этиология и патогенез. Среди основных причин ТИН рассматривают инфекционные, токсические и аллергические факторы. Инфекционные факторы: токсины стрептококков, дифтерийной палочки, бледной трепонемы, микоплазм, хламидий, вирусы Эпштейн-Барр, гепатита В, кори, ВИЧ, герпеса, Коксаки, ЦМВ. Чрезвычайно важное место среди причин ТИН занимают бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, гликопептиды, диуретики (тиазиды, фуросемид), НПВП, антиконвульсанты и седативные препараты. Тин наблюдают у больных с ожоговой болезнью, травмами, остром гемолизе, при шоке, гипервитаминозе Д, а также после вакцинации. Тубулоинтерстициальные повреждения вызывают соли тяжелых металлов (свинец, ртуть). Хронический вариант ТИН наблюдают у больных с дисметаболическими нефропатиями, почечными дисплазиями, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

В развитии ТИН ведущее значение играют иммунопатологические механизм: цитотоксический, иммунокомплексный, реагиновый, клеточный – ГЗТ.

Повреждение базальной мембраны канальцев ведет к освобождению аутоантигенов, которые индуцируют выработку аутоантител. Лекарства и токсины, фиксируясь на в канальцах действуют как гаптены, модифицируют антигенную структуру клеток и индуцируют выработку антител к комплексным антигенам. ЦИК, содержащие внепочечные антигены способны фиксироваться в интерстиции. Фиксированные ЦИКи, равно как иммунные комплексы в образованные с участием аутоантител к компонентам БМ или антител к комплексным антигенам запускают иммунное воспаление с участием системы комплемента, нейтрофилов и макрофагов. У части больных со склонностью к атопии повреждение канальцев происходит за счет фиксации иммуноглобулинов Е и вовлечения эозинофилов в патологический процесс. При формировании пула сесибилизированных аутоантигенами Т-киллеров развивается гиперчувствительность замедленного типа с лимфоцитарной инфильтрацией. При дисметаболических нефропатиях кристаллы солей и обструкция канальцев также индуцирует воспалительные реакции в интерстиции.

Воспалительный процесс реализуется в повышении сосудистой проницаемости, нарушении микроциркуляции, отеке интерстиция, сдавлении канальцев, повышении внутриканальцевого давления, снижении энергетического метаболизма канальцевого эпителия, что в конечном итоге ведет к нарушению канальцевых функций с развитием электролитных расстройств, ацидоза При значительном повышении внутриканальцевого давления страдает фильтрация и развивается азотемия.

При морфологическом исследовании выявляют отек стромы, очаговую или диффузную инфильтрацию лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками, дистрофические изменения в канальцах. При хроническом варианте наблюдают пролиферацию соединительной ткани, перитубулярный фиброз.

Классификация.

(Коровина Н.А1984)

Варианты ТИН	Стадия	Х-р течения	Функция почек
-токсикоаллергический -метаболический -поствирусный -при дизэмбриогенезе почечной ткани -при микроэлементозах -радиационный -циркуляторный -аутоиммунный -идиопатический	Активная 1 степень 2 степень 3 степень Неактивная (клинико-лабораторная ремиссия)	Острое Хроническое -манифестное -волнообразное -латентное	1.Сохранена 2.Снижение тубулярных функций 3.Парциальное снижение тубулярных и гломерулярных функций 4.ОПН 5.ХПН

Степени активности: 1-изолированный мочевой синдром;2-мочевой синдром+обменные нарушения+интоксикация; 3-при наличии экстраренальных изменений.

Клиника острого ТИН. Латентный период 2-4 дня; дебют – интоксикация, кратковременный подъем температуры, головные боли, боли в пояснице; при выраженных нарушениях почечных функций (ацидоз, гипокалиемия) – тошнота, рвота, слабость, сонливость, анорексия, жажда, полиурия; тенденция к артериальной гипотензии; могут отмечаться кожные высыпания, артралгии, как проявления аллергического компонента заболевания и лимфоаденопатия с увеличением шейных, подчелюстных л/у; в тяжелых случаях – ОПН. При аллергическом генезе заболевание дебютирует лихорадкой, ознобом, сыпью, артралгиями, а латентный период варьирует от 1-2 дней до нескольких недель.

В анализах мочи макро- или микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия; при микроскопии осадка – лимфоциты, эозинофилы; лейкоцитурия не сопровождается бактериурией. Канальцевые нарушения проявляются незначительной протеинурией (до 0,099‰), аминоацидурией, повышенной экскрецией сахаров, гипоизостенурией. В крови ацидоз, снижение уровня калия, натрия, магния; повышение СОЭ, анемия. В моче повышение активности ферментов (бетегалактозидаза, гаммаглютамилтрансфераза и др), и уровня экскреции бета2-микроглобулина; характерна оксалурия.

Хронический ТИН часто имеет малосимптомное течение и выявляется случайно. Мочевой синдром проявляется гематурией, умеренной протеинурией, лимфоцитарной или эозинофильной лейкоцитурией, полиурией, гипоизостенурией, потерей солей и снижению титруемой кислотности и экскреции аммиака. Часто при хроническом ТИН у детей выявляется дисплазии почечной ткани, дисметаболические нефропатии.

Вариантом интерстициального нефрита является ТИН-увеит, развивающийся у девочек-подростков, реже взрослых женщин и характеризующийся сочетанием увеита или ирита с клиникой острого ТИН. За несколько недель до этого наблюдается слабость, похудание, миалгии, боли в животе, артралгии, кожные сыпи.

Другой вариант – эндемическая балканская нефропатия.

Дифдиагноз. ТИН дифференцируют от гематурической формы гломерулонефритов, пиелонефрита, туберкулеза и опухолей почек, МКБ, дисметаболических нефропатия.

Лечение. Терапевтические подходы зависят от причины ТИН. При инфекционном генезе – антибактериальная терапия; при вирусных – интерфероны; при лекарственном и токсическом – исключение действующего вещества, глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут) в течение 3-7 дней; аутоиммунный вариант и ТИН-увеит – терапия глюкокортикоидами; при нефротическом синдроме – преднизолон 2 мг/кг/сут 4 недели с последующим переходом на альтернирующий режим; при олигурии, признаках ОПН – эуфиллин, салуретики. Для улучшения почечного кровотока используют ИАПФ (эналаприя при отсутствии артериальной гипертензии в дозе 0.1 мг/кг/сут, при АГ – дозу увеличивают до 0.2-0.5 мг/кг/сут). Рекомендуются также антиоксиданты, мембраностабилизаторы (2% р/р ксидифона 3 мг/кг/сут, димефосфон 30-50 мг/кг/сут – 3-4 нед).

Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1 года; проводятся ОАМ 1 раз в месяц и после интеркуррентного заболевания; организуются осмотры стоматолога, ЛОР-врача, нефролога 2 раза.