Трепетание предсердий

Оно возникает, как правило, при органических поражениях сердца, синдроме WPW, эмболии легочной артерии, интоксикации сердечными гликозидами, хинидином и чаще всего в острой стадии инфаркта миокарда.

Клиническая картина: внезапное начало, ощущение сердцебиения (иногда протекает бессимптомно), тахикардия, головокружение или обмороки, признаки сердечной недостаточности с редким развитием кардиогенного шока при пароксизмах.

• Трепетание предсердий и отсутствие нарушений гемодинамики. Назначают в/в бета-адреноблокаторы, чаще всего пропранолол, или антагонисты кальция - верапамил и дилти-азем (при синдроме WPW антагонисты кальция не применяют из-за риска развития желудочковой тахикардии), либо дизопира-мид, хинидин или дигоксин, иногда амиодарон.

• Неэффективность лекарственной терапии. Используют электрическую кардиоверсию или быструю стимуляцию предсердий.

• Предсердная тахиаритмия с быстрым антероградным проведением через дополнительный обходной АВ путь. Не следует купироватьдигоксином и антагонистами кальция. Наиболее эф-

фективно в/в введение амиодарона или новокаинамида. При отсутствии эффекта применяют электрическую кардиоверсию.

Для предупреждения рецидивов пароксизмов этого вида аритмий наиболее эффективен амиодарон.

Тахикардии при синдроме wpw

Требуется повышенное внимание: у больных с этим синдромом возможен риск внезапной смерти.

• Купирование или предупреждение пароксизмов тахикардий при синдроме WPW. Вводят в/в новокаинамид, пропранолол. В особо тяжелых и резистентных случаях прибегают к электрической дефибрилляции. Рецидивы предупреждают назначением внутрь новокаинамида, хинидина, дизопирамида или амиодарона.

• Синдром WPW и мерцательная аритмия при высокой частоте желудочковых сокращений. Из-за риска развития фибрилля-ции желудочков необходима срочная электрическая кардиовер-сия. В случае незначительного повышения частоты желудочковых сокращений для купирования пароксизма в/в вводят новокаинамид, который замедляет проводимость по дополнительному пути.

Назначать дигоксин и верапамил опасно, так как велик риск фи-брилляции желудочков. Следует избегать также дилтиазема и бе-та-адреноблокаторов. При наличии сердечной недостаточности наиболее эффективна электрическая кардиоверсия. Для профилактики пароксизмов, особенно перед хирургическим вмешательством, может оказаться полезным амиодарон.

Жедудочковые аритмии

Возможны изолированные единичные или частые желудочковые экстрасистолы, парные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия), политопные (из разных мест миокарда), интерполированные или вставочные экстрасистолы. Наиболее опасны ранние желудочковые экстрасистолы и особенно желудочковая тахикардия. Периоды последней могут быть короткими и продолжительными, нестойкими и стойкими, иметь особый характер -пароксизмы двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. К смерти часто приводит желудочковая фибрилляция.

Каждый 4-й больной при естественном течении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без специального профилактического лечения умирает в течение 2 лет.

Стойкие желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков -основная причина внезапной смерти, которая наблюдается в 80% случаев у больных с ИБС и реже (13-20% случаев) у людей без ее явных признаков.

Особенно часто желудочковые аритмии возникают у пациентов с острым инфарктом миокарда. Жизнеопасные аритмии бывают преимущественно у больных с грубыми морфологическими изменениями в сердце; так называемые идиопатические аритмии, возникающие без поражения сердца, очень редки.

Желудочковые экстрасистолы обычно обусловлены грубыми морфологическими изменениями в сердце или воспалительным процессом. Реже их появление связано с приемом сердечных гли-козидов, производных фенотиазина, трициклических антидепрес-сантов и антиаритмических средств (проаритмический эффект).

• Редкая экстрасистолия, особенно исчезающая при физической нагрузке. Антиаритмические препараты обычно не используют. Применяют седативные средства, транквилизаторы.

• Частая, политопная и особенно ранная желудочковая экстрасистолия при остром инфаркте миокарда. Применяют в/в, иногда в/м лидокаин, реже - в/в или в/м бета-адреноблока-торы (пропранолол), при резистентных формах - амиодарон.

• Аритмия, вызванная передозировкой дигиталиса (нет гипокалиемии). Отменяют препараты калия. В случае гипока-лиемии препараты калия (в/в или внутрь) нередко устраняют желудочковые экстрасистолии, вызванные дигиталисом. В/в введение лидокаина снимает экстрасистолы (однако этот препарат неэффективен при дигиталисных тахикардиях из АВ соединения). Применяют в/в фенитоин.

желудочковая тахикардия

Чаще всего в ее основе лежат различные формы ИБС (острый инфаркт миокарда, перенесенный инфаркт миокарда, осложненный аневризмой левого желудочка, стенокардия, гипертоническое сердце; а также миокардиты и кардиомиопатии, ревматические клапанные пороки сердца, синдром WPW, синдром удлиненного интервала QT; тяжелые метаболические нарушения).

Подобная аритмия может возникнуть при гипертироидизме, с развитием или без тиреотоксического сердца, при гипоксемии, нарушении кислотно-щелочного баланса, гиперкалиемии.

• Идиопатическая стойкая мономорфная желудочковая тахикардия, вызываемая физической нагрузкой или адренер-гической стимуляцией. Вводят в/в аденозин и верапамил, иногда - бета-адреноблокаторы и верапамил.

Пароксизм длительной желудочковой тахикардии и высокая частота сердечных сокращений могут привести к тяжелой сердечной недостаточности, возможны синкопальные состояния.

Холтеровское мониторирование ЭКГ показало, что короткие пароксизмы желудочковой тахикардии у больных с ИБС могут протекать бес-симптомно.

• Стойкий пароксизм желудочковой тахикардии, продолжающийся более 30 секунд. Опасен внезапной остановкой сердца. (Нестойкий проходит самостоятельно в течение 30 секунд и менее.)

• Купирование пароксизмов. Часто применяют новокаинамид и дизопирамид. однако в случае острого инфаркта миокарда более эффективен и безопасен лидокаин, так как он не вызывает ги-потензии и усугубления сократительной функции сердца. Возможно применение пропафенона и мексилетина.

• Длительная желудочковая тахикардия. Эффективен этаци-зин, а при рефракторной тахикардии - амиодарон и соталол. Пропранолол, введенный в/в, оказывает эффект в 70-80% случаев. Наиболее действенны препараты 1 С подкласса, а также амиодарон и соталол.

• Стойкая желудочковая тахикардия и отсутствие эффекта медикаментозного лечения. Показана электроимпульсная терапия.

• Предупреждение пароксизмов желудочковой тахикардии у перенесших инфаркт миокарда (соответственно уменьшение риска внезапной смерти). Эффект может быть достигнут с помощью бета-адреноблокаторов.

• Предупреждение пароксизмов желудочковой тахикардии у перенесших инфаркт миокарда с фракцией выброса более 30%. Достигается приемом антиаритмических препаратов. При нарушении функции левого желудочка (фракция выброса менее 30%) они значительно менее эффективны и почти не уменьшают риск внезапной смерти.

• Перенесенный инфаркт миокарда и сердечная недостаточность с фракцией выброса 30% и менее. Профилактический эффект может быть достигнут применением амиодарона По данным многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, у 6500 больных амиодарон на 13% снизил общую летальность и на 29% количество случаев смерти (АТМА, 1997). Явный эффект наблюдался у больных с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса. Перспектива для таких больных с желудочковой тахикардией - имплантируемые дефибрилляторы с контролируемым автоматическим включением в момент фибрилляции желудочков либо остановки сердца, а также широкое внедрение реваскуляри-зации миокарда и резекции имеющейся аневризмы сердца.

• Пароксизмальная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия с частотой более 200 уд/мин. Опасна для жизни, может протекать с коллапсом и потерей сознания. Возникает чаще всего у больных с удлиненным интервалом QT, особенно вследствие неконтролируемой терапии антиаритмическими средствами, а также как составная часть синдрома удлиненного интервала QT.

Факторы риска: гипокалиемия, брадикардия, миокардит, ишемия, прием некоторых лекарственных средств, в частности антиаритмических - хинидина, новокаинамида, дизопирамида, этмозина (морицизина), пропафенона, амиодарона, соталола, сердечно-сосудистых - бепридила, индапамида, кетансерина, прениламина, пробукола и других групп лекарств - астемизола, дроперидола, галоперидола, эритромицина, итроконазола, кето-коназола, мапротилина, пентамидина и терфенадина.

Экстренные меры: отмена антиаритмических препаратов (либо других провоцирующих лекарств), введение препаратов калия и магния в/в при контроле за электролитами крови, срочная электрическая стимуляция предсердий, желудочков или области АВ соединения с частотой 90-100 имп/мин, введение в/в изо-протеренола при брадикардии и бета-адреноблокаторов, если брадикардии нет. Для профилактики рецидивов назначают внутрь бета-адреноблокаторы.

фибрилляция или трепетание желудочное

Возникает при острой коронарной недостаточности, ишемии миокарда, а также при тяжелых кардиомиопатиях.

Предрасполагающие факторы - нарушение электролитного баланса, гипоксия, стрессы, а также гиперчувствительность к антиаритмическим препаратам или их передозировка.

Лечение начинают с резкого удара по передней грудной стенке (область грудины и сердца) - больной лежит на спине на твердой поверхности. Но восстановить ритм сердца при фибрилляции желудочков способна только электрическая кардиоверсия. Эффективным может стать в/в введение лидокаина в виде повторных болюсов с последующей поддерживающей инфузией или новокаинамида с последующей капельной инфузией. При неэффективности лидокаина или новокаинамида можно использовать пропранолол. Иногда показан в/в или в/м бретилия тозилат. Возможен эффект от комбинации лидокаина с новокаинамидом либо с бета-адреноблокаторами или с бретилия тозилатом. Амиодарон также вводят в/в капельно с последующей инфузией в течение 24 часов. Более быстрая инфузия этого препарата опасна из-за развития серьезных побочных эффектов.

В некоторых случаях приходится прибегать к электрической стимуляции предсердий или желудочков (особенно при наличии синдрома удлинения интервала QT) или появления проарит-мического эффекта антиаритмических препаратов. • Частые рецидивы фибрилляции желудочков. Показана имплантация автоматического электрического дефибриллято-

pa или лечение амиодароном. Сочетание амиодарона с другими антиаритмическими препаратами чревато риском побочных эффектов и требует тщательного динамического наблюдения за больным. При комбинированной терапии доза кордарона должна быть снижена на 1/3 или на 1/g.

Электромеханическая диссоциация

Крайне опасное состояние: на ЭКГ регистрируется электрическая активность при отсутствии эффективного кровообращения из-за ишемии миокарда, когда в нем увеличивается содержание двуокиси углерода. Без срочного устранения причины, вызвавшей такое состояние, прогноз для жизни угрожающий. Чаще всего это гиповолемия, давление на сердце, оказываемое пневмотораксом, перикардиальная тампонада.

Экстренные меры:

- искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца - в/в инфузии жидкости и струйное введение адреналина для поддержания артериального давления, а также перфузии коронарных и церебральных сосудов (Относительно эффективности введения адреналина внутри-сердечно специальными иглами достоверных данных нет.) - при наличии гиповолемии - немедленное быстрое в/в введение физиологического раствора хлорида натрия - в/в введение хлорида кальция при его нормальном уровне в сыворотке крови

• Электромеханическая диссоциация возникла из-за передозировки верапамила. Немедленно ввести глюкуронат кальция! При первых признаках восстановления кровообращения для борьбы с гипотонией - в/в плазмозамещающие жидкости, ва-зопрессорные амины, хлорид кальция, изопротеренол.

• Ацидоз. Возможно в/в введение бикарбоната натрия.

• Напряженный пневмоторакс. Срочная его ликвидация.

• Подозрение на тампонаду сердца. Пункция полости перикарда, введение дренажного катетера или перикардиотомия.

Как ни велик арсенал антиаритмических средств, выбор наиболее рациональной терапии для каждого больного остается непростой задачей. Главный принцип - сочетание максимально возможной в данном случае терапевтической эффективности с минимальным риском осложнений и побочных действий.