Приложение № 4 единая форма удостоверения участника войны форма удостоверения

I. Обложка (темно-зеленого цвета)

Герб СССР

УДОСТОВЕРЕНИЕ

участника войны

II. Левая внутренняя сторона

_________________________________________

_________________________________________

(учреждение, выдавшее удостоверение)

УДОСТОВЕРЕНИЕ

серия ____________ N _____________

Фамилия __________________________

Место Имя ______________________________

для фото Отчество _________________________

Личная подпись ___________

М.П.

III. Правая внутренняя сторона

Предъявитель удостоверения имеет право на льготы и

преимущества, установленные законодательством Союза ССР и союзных

республик для участников Великой Отечественной войны.

УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО

НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ СОЮЗА ССР

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

_________________________________

М.П. (подпись руководителя учреждения)

Приложение N 5

_______________________________________

_______________________________________

(наименование пенсионного органа

Российской Федерации)

От ____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированного по

адресу: ___________________________

_______________________________________

_______________________________________

(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление

о назначении пенсии

Прошу назначить мне пенсию ____________________________________________

(указывается вид пенсии)

в связи с увольнением из ___________.

Денежное содержание выплачено по__________

(число, месяц, год)

В настоящее время _____________________________________________________

(указывается, какую пенсию, от какого органа

___________________________________________________________________________

получает заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)

___________________________________________________________________________

Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с законодательством, ________________________________________________________

(ветерана Великой Отечественной войны, ветерана

___________________________________________________________________________

боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС и др.

Имею награды __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Совместно со мною проживают члены семьи: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

Имею нетрудоспособных членов семьи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(супруг(а), дети, другие иждивенцы)

К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в пенсионную службу по месту

получения пенсии о поступлении на военную службу, службу в органы

внутренних дел, Государственную противопожарную службу, органы по контролю

за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждения и

органы уголовно-исполнительной системы, таможенные органы, органы и

учреждения прокуратуры, а также о назначении пенсии по линии другого

ведомства, перемене места жительства, других обстоятельствах, влекущих

изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

"__" _____________ 20__ г. ____________________

(подпись заявителя)

Приложение N 6

_______________________________________

_______________________________________

(наименование пенсионного органа

Российской Федерации)

От ____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

зарегистрированного по

адресу: ____________________________

_______________________________________

(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца в связи со смертью ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кормильца)

на следующих нетрудоспособных членов семьи ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать родственные отношения, фамилию, имя, отчество и возраст членов

семьи, сведения об учебе в образовательных учреждениях, о нахождении

их на полном государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

занятого уходом, - сведения о работе)

В настоящее время _________________________________________________________________________

(указывается, какую пенсию, от какого органа

___________________________________________________________________________

получает заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)

___________________________________________________________________________

Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с законодательством, __________________________________________________________________________

(ветерана Великой Отечественной войны, ветерана

___________________________________________________________________________

боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на

___________________________________________________________________________

Чернобыльской АЭС и др.)

Имею награды ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в пенсионную службу по месту

получения пенсии о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене

места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Приложение N 7

РАСЧЕТ

выслуги лет на пенсию

Должность

Воинское звание

Ф.И.О.

Дата рождения

В выслугу лет для назначения пенсии засчитывается (в календарном и

льготном исчислении) следующая работа (служба):

N п/п	Место работы, должность	N и дата приказа	Период военной службы (работы, учебы)		Доп. день	В календар- ном исчисле- нии	Коэффи- циент	В льгот- ном исчисле- нии	Норматив- ный акт
			с	по
1
2
3
4
5
6
7
8

Выслуга по п. "а":

Выслуга по п. "б":

Трудовой стаж:

Расчет выслуги лет составлен на основании:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(трудовая книжка, военный билет, личное дело и пр.)

Расчет составил

___________________________________________________________________________

(должность, подпись работника)

Расчет проверил

___________________________________________________________________________

(должность, подпись работника)

С расчетом выслуги лет на пенсию ознакомлен

___________________________________________________________________________

(подпись пенсионера)

Приложение N 8

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__"_____________ 20__г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N_____

о назначении пенсии за выслугу лет

Ф.И.О.

Должность

Воинское звание

Дата рождения

Приказом N _____ от "__" ___________ 20 г. уволен по статье______

Выслуга лет: в календарном исчислении__________,

в льготном исчислении

Общий трудовой стаж

Размер денежного содержания, учитываемого при исчислении пенсии:

должностной оклад руб.

доплата за воинское звание руб.

доплата за выслугу лет руб.

Всего: руб.

На основании статьи 13 "__" Закона РФ от 12.02.1993 N 4468-1

Ф.И.О. ____________________________________ назначить пенсию за выслугу лет

в размере % от денежного содержания в сумме _____________ руб. в месяц.

Районный коэффициент: %, что составляет руб.

Основной размер пенсии с учетом районного коэффициента, но без надбавок, повышений и компенсаций руб.

Пенсия составляет __________руб. и подлежит выплате с_______________

Ежемесячная доплата _____ руб.

Итого размер ежемесячных выплат - руб.

Заключение составил _________________________

Руководитель пенсионной службы ________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 9

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" ____________ 20_ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N____

о назначении пенсии по инвалидности

Ф.И.О.

Должность

Воинское звание

Дата рождения

Приказом N _____ от "__" ___________ 20 г. уволен по статье

Выслуга лет: в календарном исчислении

в льготном исчислении

Общий трудовой стаж

Размер денежного содержания, учитываемого при исчислении пенсии:

должностной оклад руб.

доплата за воинское звание руб.

доплата за выслугу лет руб.

Всего: руб.

На основании статьи 21 "___" Закона РФ от 12.02.1993 N 4468-1

инвалиду ___ группы назначить пенсию по инвалидности в размере ________% от

денежного содержания в сумме _______________________________________ руб. в

месяц.

Районный коэффициент: %, что составляет руб.

Основной размер пенсии с учетом районного коэффициента, но без надбавок,

повышений и компенсаций руб.

Пенсия составляет руб. и подлежит выплате с

Ежемесячная доплата руб.

Итого размер ежемесячных выплат - руб.

Заключение составил _________________________

Руководитель пенсионной службы ________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 10

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N_______

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: Дата смерти:

Приказ ______________________________________________________

об исключении из списочного состава N _________ от _________________

Смерть связана (не связана) с ранением, контузией, увечьем или

заболеванием, полученным в период прохождения военной службы.

Размер денежного содержания кормильца, учитываемого при исчислении

пенсии:

должностной оклад руб.

доплата за воинское звание руб.

доплата за выслугу лет руб.

Всего: руб.

Члены семьи, которым назначается пенсия

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отметки о прекращении выплаты
			дата	причина

На основании ст. 36 "___" Закона РФ от 12.02.1993 N 4468-1 назначить

пенсию по случаю потери кормильца в размере ____% от денежного содержания в

сумме _____________________ руб.

Районный коэффициент: %, что составляет руб.

Основной размер пенсии с учетом районного коэффициента, но без

надбавок, повышений составляет ___________________ руб.

Пенсия назначена с и составит руб.

Ежемесячная доплата руб.

Итого размер ежемесячных выплат - руб.

Заключение составил _________________________

Руководитель пенсионной службы ________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 11

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выплате пособия на погребение

в соответствии с п. 21 Постановления Совета

Министров - Правительства РФ от 22.09.1993 N 941

Выплатить членам семьи умершего пенсионера (другим лицам,

осуществляющим похороны) _________________________________________________,

получавшего пенсию в размере ___ руб. в месяц, умершего "__" ______ 20__ г.

Свидетельство о смерти, выданное ________ отделом ЗАГС

серия ______ N _______ "__" _______________ 20__ г.

Право на пособие имеют следующие члены семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Подтверждающие документы

в сумме: ____________________________ руб. _______________________ коп.

Заключение составил _______________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20__ г.

Приложение N 12

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

в соответствии с п. 22 ч. 1 Постановления Совета Министров - Правительства РФ от 22.09.1993 N 941

Выплатить супруге(у) умершего пенсионера

__________________________________________________________________________,

получавшего пенсию в размере ____ руб. в месяц, умершего "__" _____ 20__ г.

Свидетельство о смерти, выданное ________ отделом ЗАГС

серия _____ N ________ "__" _____________ 20__ г.

Право на единовременное пособие имеют следующие члены семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Подтверждающие документы

в сумме: ______________________________ руб. _________________________ коп.

Заключение составил _______________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 13

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

в соответствии с п. 22 ч. 2 Постановления Совета Министров - Правительства РФ от 22.09.1993 N 941

Выплатить нетрудоспособным членам семьи умершего пенсионера

__________________________________________________________________________,

получавшего пенсию в размере ____ руб. в месяц, умершего "__" _____ 20__ г.

Свидетельство о смерти, выданное ________ отделом ЗАГС

серия _____ N ________ "__" _____________ 20__ г.

Право на единовременное пособие имеют следующие члены семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Подтверждающие документы

в сумме: ______________________________ руб. _________________________ коп.

Заключение составил _______________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 14

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

в соответствии с п. 23 Постановления Совета

Министров - Правительства РФ от 22.09.1993 N 941

Выплатить жене (мужу) умершего пенсионера

__________________________________________________________________________,

получавшего пенсию в размере ____ руб. в месяц, умершего "__" _____ 20__ г.

Свидетельство о смерти, выданное ________ отделом ЗАГС

серия _____ N ________ "__" _____________ 20__ г.

Право на единовременное пособие имеют следующие члены семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Подтверждающие документы

в сумме: ______________________________ руб. _________________________ коп.

Заключение составил _______________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 15

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о перерасчете размера пенсии

в соответствии с ______________________________________________________

Отделение Сбербанка России

Показатели расчета пенсии за выслугу лет

Пенсионное дело:

Пенсионер:

Воинское звание:

Должность:

Дата начала действия нового размера пенсии:

Сумма пенсии с учетом надбавок и повышений: руб.

Размер ежемесячной доплаты: руб.

ИТОГО размер ежемесячных выплат: руб.

Минимальная пенсия по старости –

Размер базовой части трудовой пенсии по старости -

Изменение пенсии-

Расчет составил _________________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 16

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о перерасчете размера пенсии

в соответствии с ______________________________________________________

Отделение Сбербанка России

Показатели расчета пенсии по инвалидности

Пенсионное дело:

Пенсионер:

Воинское звание:

Должность:

Сумма пенсии с учетом надбавок и повышений: руб.

Размер ежемесячной доплаты: руб.

ИТОГО размер ежемесячных выплат: руб.

Минимальная пенсия по старости -

Размер базовой части трудовой пенсии по старости -

Изменение пенсии -

Заключение составил _________________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 17

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

"__" _____________ 20 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о перерасчете размера пенсии

в соответствии с ______________________________________________________

Отделение Сбербанка России

Показатели расчета пенсии по случаю потери кормильца

Пенсионное дело:

Пенсионер:

Кормилец:

Воинское звание кормильца:

Должность кормильца:

Сумма пенсии с учетом надбавок и повышений: руб.

Размер ежемесячной доплаты: руб.

ИТОГО размер ежемесячных выплат: руб.

Минимальная пенсия по старости =

Размер базовой части трудовой пенсии по старости =

Изменение пенсии =

Заключение составил _________________________

Руководитель пенсионной службы ___________________________

"__" _____________ 20 г.

Приложение N 18

Алфавитная карточка

Дело N _____

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя, отчество __________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Последнее место службы и должность _____________________________________

___________________________________________________________________________

5. Воинское звание ___________________________________________________________

6. Приказом _______________________________________________________________

(должность лица, подписавшего приказ)

от "__" _____________ 20__ г. N ___________________________________________

уволен по _________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

7. Выслуга:

календарная _______________________________________________ лет

льготная __________________________________________________ лет

8. Общий трудовой стаж ____________________________________________________

9. Пенсия назначена _______________________________________________________

(вид)

с "__" _____________ 20__ г. по ст. _______________________________________

Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".

Оборотная сторона формы

Для отметок

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пенсионное дело находится _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

Подпись составившего карточку ________________________

Приложение N 19

Отметки

о проверке правильности выплаты пенсий, пособий и других

денежных выплат учреждением Сберегательного банка

Российской Федерации

N п/п	N разрешений, поручений и лицевых счетов	За какой период	Подле- жало выплате	Выпла- чено	Недо- пла- чено	Пере- плачено	N и даты сообщений учреждению Сбербанка России о неправильно выплаченных суммах	Подпись работни- ка, произво- дившего проверку

Приложение N 20

Книга учета

удостоверений ветерана Великой Отечественной войны

	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Номер пенсион- ного дела (если есть)	Серия и номер удостовере- ния	Дата выдачи удостовере- ния	Подпись получа- теля удосто- верения	Примеча- ния

Книга учета

удостоверений инвалида Отечественной войны и удостоверений

инвалида о праве на льготы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Номер пенсион- ного дела	Группа инвалид- ности	Серия и номер удостове- рения	Срок дейст- вия удосто- верения	Дата выдачи	Подпись получа- теля	Приме- чание

Книга учета

удостоверений членов семей погибших (умерших) инвалидов

войны и участников Великой Отечественной войны

N п/п	Номер пенсион- ного дела	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Серия и номер удостове- рения	Дата выдачи удостовере- ния	Подпись получате- ля удос- товерения	Приме- чание