252 Суициды у бредовых больных и больных шизофренией

симптомов (обеднение и притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нарушения и расстройства внимания). Позитивные симптомы обычно подда­ются лечению антипсихотическими препаратами. Негативные симптомы в меньшей степени поддаются лечению.

К основным клиническим формам шизофрении относятся: 1. Параноид­ная — систематизированный синдром Кандинского-Клерамбо, бред или частые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой. 2. Гебефренная или дезорганизованная — гебоидный синдром, выраженная разорван­ность мышления или крайне дезорганизованное поведение. 3. Кататоническая — ступор или мутизм, застывание в позах, каталепсия, негативизм, беспричинное импульсивное возбуждение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия. 4. Простая — отчуждение от социальной среды и свя­занных с работой ситуаций, незаметная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.

Течение. В детстве больные отличаются малой спонтанностью, пони­женной реактивностью, они пассивны, послушны и незаметны. Болезнь чаще начинается в 15-25 лет, начало может быть острым или постепенным. Мани­фестации болезни предшествует продром (грен, предвестник болезни) в виде тревожной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов: 1) отчетливая социальная изоляция (аутизм); 2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании; 3) странное поведение; 4) нарушение правил личной гигиены; 5) неадекватный аффект; 6) специфические нарушения речи; 7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т.п.); 8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия; 9) отчетли­вое снижение инициативы, интересов, энергии.

Выделяют следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная, от нем. shub — сдвиг), рекуррентная (цирку­лярная, периодическая) и малопрогредиентная (вялотекущая). Более типич­но течение в виде повторяющихся приступов с частичным выздоровлением между ними. Острое начало после стресса или наличие аффективных симпто­мов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогредиентное течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулического синдрома с редукцией энергетического потен­циала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два

Суициды у бредовых вольных и больных шизофренией 253

года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины, получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился за счет более эффективного лечения. Параноидные формы стали более частыми, а кататонические и ге-бефренические — более редкими. Иногда болезнь полностью проходит даже при отсутствии лечения.

Шизоаффективное расстройство, рекуррентная (возвратная) шизофре­ния включает «шизофренические» и «аффективные» симптомы, которые по представленности, тяжести и продолжительности находятся в относительном равновесии. Временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере в течение двух недель, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства:

A. Соответствие критериям аффективных расстройств умеренной или тяжелой степени выраженности.

Б. В течение большей части времени двухнедельного периода отчетливо отмечается хотя бы один из симптомов перечня I или симптомов 2, 3 перечня II критериев диагностики шизофрении.

B. Критерии групп А и Б должны выявляться в течение одного и того же эпизода и хотя бы на какой-то период одновременно.

Диагноз шизоаффективного расстройства является одним из наиболее сложных в психиатрической нозологии. Как указывают критерии, временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизо­ды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере две недели, бред или галлюцинации, не явля­ющиеся следствием аффективных нарушений. Если все вышеописанное является следствием злоупотребления психоактивным веществом, этот диагноз не может быть поставлен.

Образное отличие шизофренической депрессии от меланхолии можно найти у А. Кемпинского: «При эндогенной депрессии колорит мрачен, как будто действительность уходит из внутреннего и внешнего мира, окружа­ющего больного, и неожиданно обнаруживается ее противоположная, черная сторона. То, что обычно наполнено яркими, разнообразными красками жизни, становится черным и благодаря этому приобретает специфическую глубину. Человек видит бессмысленность и мелочность своей прежней жизни и не мо­жет понять, как он мог жить до сих пор так легкомысленно.

В отличие от этого при шизофренической депрессии в ощущениях доми­нирует специфическая, трудная для определения, мрачная пустота. Больной