99. Альгоменорея. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Билет 20.

20. Фертильный возраст. Регуляция рождаемости. Профилактика абортов.

60. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания. Течение и ведение беременности. Влияние на мать и плод. Тактика родоразрешения. Осложнения. 1% беременных с заболеванием сердца () связано с уменьшением ревматических болезней, стало несколько меньше женщин с приобретенными пороками сердца. Одновременно (современная) кардиохирургия не способна лечить врожденные пороки, чтобы женщины достигали детородного возраста. Фатальная смертность при гипоксических типах (синих) покровов – 38%. Увеличивается процент абортов, преждевременных родов, поздних абортов (после 12 недель). Диагностика: Систолический шум – может быть функциональным, у 25% женщин с митральным стенозом шум появляется во время беременности, шумы связанные со стенозом усиливаются во время беременности, а при недостаточности клапанов – шум уменьшается. Диспноэ – одышка. Отеки конечностей (возможны при нормальной беременности, если проходят после полноценного сна-отдыха). Диастолический и пресистолический постоянный шум. Силуэт сердца – расширен и непропорционален. Грубый систолический шум с систолическим дрожанием. Тяжелая аритмия. Классификация по степени тяжести. I класс – порок компенсирован. II класс – одышка при физической активности. III класс – не переносят физической активности. IV класс – никакой физической активности. Почти все смерти от сердечной недостаточности при беременности – это пациенты с III –IV классом заболевания. I и II класс  часто переходят в III класс и требуют дигитализации и покой. При IV классе рекомендуется прерывание беременности. Асимптомные пациентки до беременности – хорошо ее переносят. При наличии симптомов недостаточности рекомендуется операция по протезированию клапана, а затем беременность. При I и II классе можно рожать, но возможна сердечная недостаточность в 20-34 недели за счет волемической нагрузки. При ведении беременности рекомендуется: ежедневный 10 часовой сон, сон-тренаж (после каждого приема пищи  полежать), нельзя работать, можно выполнять не физическую работу на одном этаже (не ходить по лестнице), избегать пищи богатой Na, не набирать вес за беременность более 12,5 кг, своевременное лечение инфекционных осложнений, анемии, своевременно выявлять признаки сердечной недостаточности: кашель с хрипами, невозможность физической нагрузки (домашние дела), увеличение одышки при нагрузке. Рекомендуется частая госпитализация для обследования и коррекции, лечение – дигоксин 0,25 мг в день per. оr с 28 недель беременности. Роды – лучше при доношенной беременности, при полном обезболивании – постоянная эпидуральная анестезия, но нельзя допускать гипотензию, что приводит к право-левому сбросу крови и развитию гипоксии. Положение в родах – полусидя. Мониторинг – Puls. Дыхание. Puls  100 в, одышка  24 в  сердечная недостаточность. Роды заканчивают через естественные родовые пути – выключают II период родов (акушерские щипцы), абдоминальное родоразрешение только по акушерским показаниям, т.к. в этой группе пациенток смертность материнская ниже, если роды проведены per vias natureles. При развитии в родах сердечной недостаточности до потуг проводят ее консервативное лечение, хотя плод может быть в состоянии дистресса из-за сердечной недостаточности матери, но если ее не лечить, то умрет мать. Лечение: морфий, О₂, быстрая дигитализация, положение Фовлера (сидя). После достижения полного открытия роды заканчивают – оператативными влагалищными родами (щипцы или вакуум экстракция). После родов – возможно развитие сердечной недостаточности за счет аутотрансфузии (из матки +500 мл крови в сосудистое русло)  профилактика: сидячее положение, груз на низ живота. Среди этих родильниц чаще отмечается кровотечение в послеродовом периоде. В III классе – 1/3 больных обязательно декомпенсируется во время беременности, поэтому если не возможна госпитализация на всю беременность, показано прерывание беременности. Роды – оперативные – через естественные родовые пути, кесарево сечение противопоказано. IV класс – очень высокий риск для матери, если невозможно прервать беременность, лечить недостаточность всю беременность и роды. Синдром Морфана – нельзя беременеть  риск разрыва аневризмы аорты. Кардиомиопатия: родовая кардиомиопатия (развивается до и после родов) встречается у женщин после 30 лет с двойней или гестозом беременных. Синдром связан с 50% смертей женщин в первые 5 лет после установления диагноза. Возможен рецидив при повторных беременностях, при установлении диагноза  далее беременности противопоказаны. Гипертоническая болезнь. Гипертензия диагностируется у 7% всех беременных, она дает примерно 22% случаев перинатальной смерти и в 30% материнскую смертность. При постановке диагноза у беременных используют 4 критерия: ↑ систолического АД до 140/ мм рт. ст. ↑ диастолического АД до /90 мм рт. ст. Стойкое ↑ систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. от исходного. ↑ диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. от исходного. О стойком повышении АД свидетельствует – АД хотя бы при 2-х кратном измерении с интервалом в 6 часов. Для решения вопроса о диагнозе гипертонической болезни при беременности – необходимо выявить гипертензионный анамнез до беременности. Если имеется АД во II триместре беременности  это гестоз. Ряд заболеваний вызывает стойкую гипертензию при беременности: тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура; острый гломерулонефрит; хроническая эссенциальная артериальная гипертензия. Могут развиться во время беременности заболевания, приводящие к развитию гипертензии: опухоль мозга, феохромоцитома, системная красная волчанка, вазоренальная гипертензия и др. Гипертензия может способствовать развитию тяжелого гестоза – сочетанного во II триместре беременности, а в I триместре отмечается снижение АД за счет прогестеронового влияния до АД 90/60 мм рт. ст. Осложнения: преждевременные роды; необъяснимая смерть плода. Пациентки с очень высоким АД ведутся как больные с патологией почек – клиренс креатинина является ключевым тестом для родоразрешения. Если клиренс креатинина падает – необходимо родоразрешение. Лечение: метилдопа, гидролазин (эуфиллин, препараты раувольфии, клофелин, дибазол). При уменьшении гипертензии или умеренной гипертензии без роста АД  родоразрешение в 38-40 недель без перенашивания. Показания для прерывания беременности.Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит. Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий. Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты. Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности: 1Г до 12 недель. 2Г 26-32 недели.3Г 35-37 недель. Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности: синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный. Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии. Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации. Неэффективность комплексного лечения. Если до 12 недель - выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином). Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при: коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг. Аневризма сосудов сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок + гестоз). Родоразрешение при тяжелых формах - стараются избегать абдоминального родоразрешения

Билет 21.