Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»
Институт медицинского образования
Кафедра общей хирургии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
________________________Ищенко Владимир Леонидович_______________
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз:
Основное заболевание _МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа._
Сопутствующие заболевания _______Гипертоническая болезнь____
Куратор: студент __3__ курса __5326__ группы ____Лечебного___ факультета
__________________________Иванова Ариадна Сергеевна__________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с _30.10.2017_ по __07.11.2017__
Великий Новгород
2017
Паспортно-информативная часть
Фамилия, имя, отчество: ___________Ищенко Владимир Леонидович_________________
Возраст___64___ Дата рождения «_13_»____07____1953г. Пол ____муж____
Домашний адрес __Новг. Обл., Новг. Р-н, Панковка рп., ул. Строительная ул.,д.14, кВ.39
Профессия_______________пенс._____________________________________________
Дата поступления в стационар «_24_» ___10_____ 2017 г. Время:16:56
Диагноз направившего учреждения: ____Доставлен в стационар экстренно: МКБ________
Диагноз при поступлении: __МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
Предварительный диагноз:__МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
Клинический диагноз:__МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.
Жалобы при поступлении:
Главные ______Острая боль в поясничной области справа____________________________
ANAMNESIS MORBI.
Время заболевания и первые проявления болезни____Считает себя больным с 18.10.17, впервые возникла боль в поясничной области справа. Самостоятельно принимал анальгетики, за мед. помощью не обращался. 24.10.2017 боль снова возникла в поясничной области справа.____________________________________________________
Сведения о состоянии больного в день курации ___В настоящее время отмечает боль в поясничной области справа.____________________________________________________
ANAMNESIS VITAE
Место рождения ____Великий Новгород____
Социально-бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание хорошее, материально обеспечен.____________________________________________________________________
Курение _нет__________________________________________________________________
Употребление спиртных напитков __редко________________________________________
Употребление наркотических веществ __нет_______________________________________
Профессия ___Пенс. до этого работал предпринимателем ___________________________
Стаж работы __42 года_________________________________________________________
Перенесенные заболевания ____простудные заболевания____________________________
Операции _______Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)_____________________
Травмы ___в детстве сотрясение мозга____________________________________________
Аллергологический анамнез __нет________________________________________________
Семейное положение ___женат__________________________________________________
Состояние здоровья членов семьи ___ у родственников не было похожих заболеваний____
STATUS PRESAENS
Состояние: _____Удовлетворительное_____________________________________________
Положение: _____Активное_____________________________________________________
Сознание: ___Ясное____________________________________________________________
Выражение лица и глаз: __Спокойное____________________________________________
Телосложение: ____Правильное, нормостеническое________________________________
Рост _178__ см.
Вес __78___ кг.
Кожные покровы: __чистые___________________________________________________
Окраска:__нормальная__________________________________________________________ Сыпь:__нет___________________________________________________________________ Эластичность:___хорошая_______________________________________________________ Влажность кожных покровов:__нормальная________________________________________Ногти: _без изменений__________________________________________________________
Температура на ощупь: ______36.6____
Видимые слизистые оболочки: __чистые__________________________________________
Подкожная клетчатка: отеки:отсутствуют, наличие язв:отсутствуют
Лимфатическая система:
Лимфатические узлы, доступные для пальпации - _без изменений____________________
Мышечная и кожно-суставная система:__Жалоб нет.____________________________
Болезненность при ощупывании мышц: _____отсутствует___________________________Тонус мышц: в норме__________________________________________________________ Мышечная сила: в норме_______________________________________________________ При исследовании костей черепа, таза, конечностей ,позвоночника:деформаций и______ болезненности не определяется._________________________________________________
Исследоавние органов шеи(щитовидная железа):__щитовидная железа нормальная, без изменений.__________________________________________________________________
Дыхательная система:
Грудная клетка: по форме нормостеническая, симметричная, подвижная______________ Характеристика дыхания:_ _дыхание везикулярное,симметричное, ритмичное, без хрипов, ЧДД:16______________________________________________________________________ Тип дыхания: брюшной________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца: ясные____________________________________________________________ Пульс:74 уд. в мин Артериальное давление: ___130/80____ Состояние магистральных артерий и вен: ______в норме_____
Пищеварительная система:
Состояние органов полости рта и зева, языка:
Язык:__чистный, влажный__Зубы: __в норме___ Дёсны:__в норме, кровоточивости нет_
Осмотр живота:__ мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.__________________________________________________________________ Форма:_нормальная, симметричная_______________________________________________
Характеристика печени:__не увеличена___________________________________________
Мочеполовая система: Поясничная область при осмотре:__не изменена___________________________________
Состояние половых органов:__без патологических изменений_______________________